Плевральная пункция при МНО 13

[thorn]

Сообщение от Iluhin

Почему не НМГ, не варфарин?

В принципе фондапаринукс в лечении ТГВ/ТЭЛА фигурирует наравне с НФГ и НМГ (ACCP 2008). Насколько арикстра сравнима с НМГ при длительной терапии у онкологических больных - вопрос. Но НМГ явно предпочтительнее варфарина у этой больной...

Кстати, коллеги, по викасолу... Все как-то безоговорочно считают что он не работает... Какие-то ссылки, статьи на эту тему попадались?

[Dr.]

Почему, работает. Только вроде не сразу, через сутки где-то

[Dr.Vad]

Сообщение от thorn

Кстати, коллеги, по викасолу... Все как-то безоговорочно считают что он не работает... Какие-то ссылки, статьи на эту тему попадались?

Don't use the wrong vitamin K. Calif Med. 1970 Apr;112(4):65-7.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Мне кажется, арикстра в этом случае неоправдано дорога, там некоторым пациентам нужно 7,5 мг/сут...

[thorn]

Сообщение от Gilarov

Мне кажется, арикстра в этом случае неоправдано дорога, там некоторым пациентам нужно 7,5 мг/сут...

В медлюксе щаз смотрел - вполне сопоставимо с клексаном... Клексан 8000 10 штук 4500 р, арикстра 2.5 мг 10 шт 3500 р.... если по 7.5 мг то 5250 р получается

Походу витамин К при передозировке аценокумарола не сильно лучше простой отмены антикоагулянта, так что и викасол "сработает"...

Fondevila CG, Grosso SH, Santarelli MT, Pinto MD. Reversal of excessive oral anticoagulation with a low oral dose of vitamin K1 compared with acenocoumarine discontinuation. A prospective, randomized, open study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2001 Jan;12(1):9-16.

We performed a prospective, randomized, open study in 109 outpatients under chronic anticoagulation with acenocoumarine, presenting with International Normalized Ratios (INRs) > or = 6.0 and no or minor bleeding. All the patients withheld one dose of acenocoumarine; in addition, a treated group also received 1 mg oral vitamin K1. We aimed at a post-intervention INR < 6.0, with a target zone of 2.0-4.0. The INRs were lowered from a mean of 8.1 +/- 1.7 to 4.9 +/- 2.5 in the controls (P = 0.0000) and from 8.4 +/- 2.4 to 3.3 +/- 3 in the treated patients (P = 0.0000). There were no differences in the percentage of patients with post-intervention INRs < 6.0 or within the therapeutic zone. One-third of the treated patients and only 2% of the controls reached INRs < 2.0 (P = 0.0003). Oral vitamin K1 offered no advantage to the simple discontinuation of one dose of acenocoumarine. A substantial number of treated patients were consequently exposed to under-anticoagulation.

Зарубило, то что собственно так и непонятно, коррелирует ли быстрое снижение МНО со снижением риска кровотечений...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Вот такой анализ имеется в свободном доступе (ссылку прямую не даю, ибо опять с работы)

Arch Intern Med. 2006 Feb 27;166(4):391-7.

Treatment of excessive anticoagulation with phytonadione (vitamin K): a meta-analysis.Dezee KJ, Shimeall WT, Douglas KM, Shumway NM, O'malley PG.
William Beaumont Army Medical Center, El Paso, Tex. 79920-5001, USA.

BACKGROUND: Patients taking oral anticoagulants with an international normalized ratio (INR) greater than 4.0 are at increased risk for bleeding. We performed a meta-analysis to determine the effectiveness of phytonadione (vitamin K) in treating excessive anticoagulation. METHODS: The MEDLINE, EMBASE, and Cochrane Library databases were searched (without language restrictions) for articles published between January 1985 and September 2004. Randomized controlled trials or prospective, nonrandomized trials that used vitamin K to treat patients without major hemorrhage with an INR greater than 4.0 due to oral anticoagulant use were included. The primary outcome was achievement of the target INR (1.8-4.0) at 24 hours after vitamin K administration. Summary estimates were calculated using a random effects model. RESULTS: Twenty-one studies (10 randomized and 11 prospective trials) were included. Among oral vitamin K treatment arms (4, n = 75), the proportion with a target INR at 24 hours was 82% (95% confidence interval [CI], 70%-93%), which was similar to intravenous vitamin K treatment arms (6, n = 69; target INR, 77%; 95% CI, 60%-95%). Treatment arms of subcutaneous vitamin K (3, n = 58; 31%; 95% CI, 7%-55%) and placebo/observation (2, n = 27; 20%; 95% CI, 0%-47%) were less likely to achieve target INR at 24 hours. Only 1 of 21 trials appropriately assessed for adverse events, so a summary estimate for bleeding risk could not be generated. CONCLUSIONS: Limited evidence suggests that oral and intravenous vitamin K are equivalent and more effective for excessive anticoagulation than simply withholding warfarin sodium. Subcutaneous vitamin K, however, is inferior to oral and intravenous vitamin K for this indication and is similar to placebo. Whether treatment with vitamin K decreases hemorrhagic events cannot be determined from the published literature.

[Iluhin]

Константин, раз речь не идет об "острой" ТЭЛА, мне кажется, эноксапарина более чем достаточно 80мг в сутки. Т.е. день лечения - 450 рублей, а на фраксипарине, кажется, можно еще уменьшить стоимость.
А фондапаринукс - 3 шприца в день при весе пациента до 100 кг - 1050 рублей в день.
Если расчитывать по профилактическим дозам - цена снизится соответственно, то есть фондапаринукс обходится в 2-3 раза дороже.
И чем дольше лечение - тем внушительнее выглядит разница в абсолютных цифрах.

[rodrn]

Насколько арикстра сравнима с НМГ при длительной терапии у онкологических больных - вопрос. Но НМГ явно предпочтительнее варфарина у этой больной...

Полностью согласен. По ACCP 2008 положено минимум 3-6 месяцев на NMH (как раз только что в другой ветке обсуждалось), и только потом можно на варфарин (а можно и оставить на NMH). На арикстру мы переводим при HIT, или, если пациент выдает тромбоз на NMH (что очень редко).

Константин, раз речь не идет об "острой" ТЭЛА, мне кажется, эноксапарина более чем достаточно 80мг в сутки.

А чем Вы мотивируете снижение дозировки? Большинство исследований показали эффективность именно полной терапевтической дозы NMH.

[thorn]

Сообщение от Iluhin

Константин, раз речь не идет об "острой" ТЭЛА, мне кажется, эноксапарина более чем достаточно 80мг в сутки. Т.е. день лечения - 450 рублей, а на фраксипарине, кажется, можно еще уменьшить стоимость.
А фондапаринукс - 3 шприца в день при весе пациента до 100 кг - 1050 рублей в день.
Если расчитывать по профилактическим дозам - цена снизится соответственно, то есть фондапаринукс обходится в 2-3 раза дороже.
И чем дольше лечение - тем внушительнее выглядит разница в абсолютных цифрах.

В CANTHANOX trial доза эноксапарина была 1.5 мг/кг 1 р/сут. То есть, доза 80 мг 1 раз в сутки - это для пациента массой 53 кг, если до 100 кг - то, те же 100 - 150 мг. Не уверен правда, что онкологическая больная столько весит... Цены все-таки отличаются не на порядок...
Не подумайте только, что мне арикстра милее... и выбор ее в данном случае мне кажется не лучшим вариантом, но скорее не из-за стоимости, а из-за отсутствия исследований.
Все, что нашел по арикстре у онкологических больных:

van Doormaal FF, Raskob GE, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Lensing AW, Piovella F, Prins MH, Büller HR. Treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost. 2009 Apr;101(4):762-9.

Department of Vascular Medicine, F4-136 Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. E-mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

In the initial treatment of venous thromboembolism (VTE) fondaparinux, a pentasaccharide, is a good alternative to heparin. Whether this is also true for cancer patients is unknown. We performed two post-hoc analyses of two randomized studies to compare efficacy, safety and overall survival of fondaparinux to standard initial (low-molecular-weight) heparin (LMWH) treatment in cancer patients with venous thromboembolism. Two hundred thirty-seven cancer patients with deep venous thrombosis (DVT) were initially treated with fondaparinux or enoxaparin. Two hundred forty cancer patients with pulmonary embolism (PE) received fondaparinux or unfractionated heparin. The initial treatment was followed by vitamin K antagonists. In DVT patients, the three-month recurrence rate was 5.4% in the enoxaparin recipients compared to 12.7% in those treated with fondaparinux [absolute difference 7.3%, 95% CI 0.1, 14.5]. A recurrence was observed in 8.9% of the PE patients treated with fondaparinux compared to 17.2% in the unfractionated heparin recipients [absolute difference -8.3, 95% CI -16.7, 0.1]. In both studies no difference in bleeding and overall survival was observed. Regarding overall survival and bleeding fondaparinux is comparable to enoxaparin and unfractionated heparin in cancer patients. No significant differences in recurrent VTE were observed when comparing fondaparinux with unfractionated or LMWH. Because of study limitations these results should be considered hypothesis-generating.

Я бы выбрал фрагмин - дешевле и наиболее исследован у таких больных.

Сообщение от Dr.Vad

Вот такой анализ имеется в свободном доступе…Limited evidence suggests that oral and intravenous vitamin K are equivalent and more effective for excessive anticoagulation than simply withholding warfarin sodium. Subcutaneous vitamin K, however, is inferior to oral and intravenous vitamin K for this indication and is similar to placebo. Whether treatment with vitamin K decreases hemorrhagic events cannot be determined from the published literature.

Наткнулся на такое вот исследование:

Crowther MA, Ageno W, Garcia D, Wang L, Witt DM, Clark NP, Blostein MD, Kahn SR, Vesely SK, Schulman S, Kovacs MJ, Rodger MA, Wells P, Anderson D, Ginsberg J, Selby R, Siragusa S, Silingardi M, Dowd MB, Kearon C. Oral vitamin K versus placebo to correct excessive anticoagulation in patients receiving warfarin: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Mar 3;150(5):293-300.

McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

BACKGROUND: Low-dose oral vitamin K decreases the international normalized ratio (INR) in overanticoagulated patients who receive warfarin therapy. Its effects on bleeding events are uncertain. OBJECTIVE: To see whether low-dose oral vitamin K reduces bleeding events over 90 days in patients with warfarin-associated coagulopathy. DESIGN: Multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Randomization was computer-generated, and participants were allocated to trial groups by using sequentially numbered study drug containers. Patients, caregivers, and those who assessed outcomes were blinded to treatment assignment. SETTING: 14 anticoagulant therapy clinics in Canada, the United States, and Italy. PATIENTS: Nonbleeding patients with INR values of 4.5 to 10.0. INTERVENTION: Oral vitamin K, 1.25 mg (355 patients randomly assigned; 347 analyzed), or matching placebo (369 patients randomly assigned; 365 analyzed). MEASUREMENTS: Bleeding events (primary outcome), thromboembolism, and death (secondary outcomes). RESULTS: 56 patients (15.8%) in the vitamin K group and 60 patients (16.3%) in the placebo group had at least 1 bleeding complication (absolute difference, -0.5 percentage point [95% CI, -6.1 to 5.1 percentage points]); major bleeding events occurred in 9 patients (2.5%) in the vitamin K group and 4 patients (1.1%) in the placebo group (absolute difference, 1.5 percentage points [CI, -0.8 to 3.7 percentage points]). Thromboembolism occurred in 4 patients (1.1%) in the vitamin K group and 3 patients (0.8%) in the placebo group (absolute difference, 0.3 percentage point [CI, -1.4 to 2.0 percentage points]). Other adverse effects were not assessed. The day after treatment, the INR had decreased by a mean of 1.4 in the placebo group and 2.8 in the vitamin K group (P < 0.001). Limitation: Patients who were actively bleeding were not included, and warfarin dosing after enrollment was not mandated or followed. CONCLUSION: Low-dose oral vitamin K did not reduce bleeding in warfarin recipients with INRs of 4.5 to 10.0.

[Iluhin]

Сообщение от rodrn

А чем Вы мотивируете снижение дозировки? Большинство исследований показали эффективность именно полной терапевтической дозы NMH.

Так месяц уже после ТЭЛА прошел. Зачем терапевтические дозировки?

[rodrn]

По гайдлайнам положено минимум 3 месяца терапевтическая доза. При паранеопластическом генезе мы бы не стали рисковать. Данных нет, что и половинной дозы хватит. Тем более, если пациент хорошо переносит.

[thorn]

Сообщение от Iluhin

Так месяц уже после ТЭЛА прошел. Зачем терапевтические дозировки?

ACCP 2008 2.1.3. For patients with DVT and cancer, we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy (Grade 1A). For these patients, we recommend subsequent anticoagulant therapy with VKA or LMWH indefinitely or until the cancer is resolved [Grade 1C].

В CLOT дозировка фрагмина была 200 ЕД/кг/сут в первый месяц и 150 ЕД/кг/сут в последующие 5 мес. В LITE тинзапарин 175 ЕД/кг/сут 12 месяцев...по клексану выше - 1.5 мг/кг/сут 3 месяца в CANTHANOX.

[Iluhin]

Наверное, я не совсем прав .

The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], правда иногда может быть доступен только после бесплатной регистрации)

говорят о возможности снижения дозы антикоагулянтного агента после терапии "острого" тромбоз/эмболии. Ссылаются на исследование CLOT, где дозу снижали с 200 до 150 Ед/кг/в сутки через месяц после начала заболевания. Это может быть больше 8000Ед

Management of venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Recommendations
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Указывают, что терапия в дозе 150 Ед/кг/сут или в размере 75 - 80% начальной лечебной дозы безопасно и более эффективно эффективно, нежели применение антагонисов виамина К.

И т.д. и т.п., например, Итальянские стандарты, видимо, взявшие за основу Европейские от ESMO.

Вместе с тем: -
рекомендации ACCP не содержат указаний на предпочтительный режим дозирования антикогулянтов при продленной противосвертывающей терапии у онкобольных, а в работах этого раздела сплошь и рядом терапевтические режимы;
- никто не отменяет стартовой терапии гепаринами с переводом на антагонисты витамина К, что позволительно сделать уже через 5 дней. Кстати, эта пациентка находилась на оральных антикоагулянтах и неясно, надо ли вообще ее преводить на гепарины на период госпитализации;

К слову, гепарины (в сравнении с антагонистами витмина К) снижают вероятность рецидива тромботических событий, но не улучшают выживаемость (кохрановский обзор, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):
J Exp Clin Cancer Res. 2008; 27(1): 21.
Published online 2008 July 18. doi: 10.1186/1756-9966-27-21.
PMCID: PMC2507703
Low-molecular-weight heparins are superior to vitamin K antagonists for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: a cochrane systematic review. См. раздел "Survival".

Константин прошу прощения, долго писал - не увидел что во многом Вас повторяю.

[indie]

Огромное спасибо всем за помощь!

На вторые сутки после Викасола -МНО 1.3 Протромбин 16,8 Ачтв -48.7
Проведена пункция плевральной полости периферическим венозным катетером 18G- эвакуировано 250мл гнойного содержимого (цвета сливок, кофе с молоком) Д-димер 1.1!

Состояние улучшилось,значительное улучшение самочувствия после пункции в виде прекращения болей в правой половине грудной клетки при дыхании, уменьшении общей слабости.

Диагноз - осумкованный гнойный плеврит

Переведена в отдел.торакальной хирургии.

Что касается антикоагулянтов - то в связи с предполагаемым активным дренированием плевральной полости в Другом учреждении мы не вводили ничего. Рекомендовали начать эноксапарин в дозе 0.4 мл после процедуры.

и еще - заключение лаборатории куда был отправлен образец крови на гемостазиограмму - "Кровь не сворачивается,материал неинформативен" ..... вот так.

[Annabella]

Коллега, а у Вас снимки или КТ остались? Можете выложить? Спасибо.