Плевральная пункция при МНО 13

[indie]

Пациентка онкологическая, после ТЭЛА.

Принимает Аценокумарол (Sintrom)
В настоящее время -Пневмония справа в н.доле+ Плеврит, выпот до 3 ребра по передним отрезкам.

АД-120/70 ЧСС -100уд

при поступлении МНО -13!!!!!! Протромбин воообще не определяется.
Получила витамин К.

Возникает необходимость плевральной пункции, но при таком МНО - это невозможно.

Задача - максимально быстро снизить МНО до 3, с целью обеспечения условий для пункции.
Вопрос: Как быстро и насколько продолжительно дает защиту вливание замороженной плазмы?? и какое -кол-во ее.

Спасибо.

[Annabella]

Я не знаю, как вставить таблицу, вот ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


И коротко: INR > 9.0; bleeding absent


*

Where there is a low risk of bleeding, cease warfarin therapy, give 2.5–5.0 mg vitamin K1 orally or 1.0 mg intravenously. Measure INR in 6–12 hours, resume warfarin therapy at a reduced dose once INR < 5.0.
*

Where there is high risk of bleeding,‡ cease warfarin therapy, give 1.0 mg vitamin K1 intravenously. Consider Prothrombinex-HT (25–50 IU/kg) and fresh frozen plasma (150–300 mL), measure INR in 6–12 hours, resume warfarin therapy at a reduced dose once INR < 5.0.

[Max_]

Сообщение от indie

Возникает необходимость плевральной пункции, но при таком МНО - это невозможно.

А центральную вену Вы тоже не пунктируете, конечно, при серьезных показаниях, при таком МНО?

[Iluhin]

Получила витамин К

При передозировке варфарина эффективен препарат витамина К1, а на Российском рынке его нет, насколько я знаю. Интересно, что вводили Вы.
Для нас актуальна только свежезамороженная плазма и концентрат протромбинового комплекса. Последний тоже не зарегистрирован, но есть в некоторых учреждениях в рамках клинических исследований (в Питере - только в 2х больницах).
Кстати, на счет количества. Из Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47:

for urgent reversal of warfarin anticoagulation, for which 5-8 ml/kg of FFP usually will suffice

[Annabella]

Да, на личном примере 5 мл СЗП на кг оказалось достаточно, чтобы снизить МНО с 9.3 (замена обычного варфарина на рофармин, 12.5 мг) до 1.7 за 12 часов. Это была случайность, я не знала, что рофармин настолько активнее. Кровотечения не было.
Витамин К1 у меня есть, но я им пока ни разу не пользовалась (привезла из Норвегии).
Концентрата ПТК не видела, не пользовалась.
Викасол как бы сказать... Больно. На МНО никакого действия не оказывает и не должен в принципе (экстракция 2-х зубов, кровотечение на варфарине, МНО 2.2).
В рамках злостного оффтопа, конечно, но совсем не понимаю, в чем действие дицинона и викасола при легочных кровотечениях. Создается впечатление, что оно остановится либо само, либо его эмболизируют.

[Gilarov]

Плазма рекомендована в дозе 10-15 мл/кг... Витамина К1 у нас нет. Викасол -провитамин, не помогает.

[Max_]

Мне кажется такое высокое МНО, конечно, не здорово и нуждается в снижении. Однако все зависит от степени неотложности проведения плевральной пункции в конкретной ситуации. Из исходного сообщения это не ясно.
Думаю, бывают состояния, когда можно пренебречь экстремальными коагулогическими показателями при проведении такой процедуры, при этом, конечно, параллельно приложив усилия для нормализации МНО.

Плевральная пункция является малотравматичной процедурой, когда проводится опытным специалистом и под визуальным контролем и риск развития геморрагических осложнений при ней невелик.

Если ситуация терпит хотя бы несколько часов то для принятия решения я бы предложил обратиться к таким, с моей точки зрения, очень хорошим рекомендациям.

THE DUDLEY GROUP OF HOSPITALS NHS TRUST
MANAGEMENT OF WARFARIN THERAPY DURING INVASIVE PROCEDURES AND SURGERY

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dav1972]

Сообщение от Max_

Думаю, бывают состояния, когда можно пренебречь экстремальными коагулогическими показателями при проведении такой процедуры, при этом, конечно, параллельно приложив усилия для нормализации МНО.

Плевральная пункция является малотравматичной процедурой, когда проводится опытным специалистом и под визуальным контролем и риск развития геморрагических осложнений при ней невелик.

Под "визуальным" контролем вы Эхо имеете ввиду?
По сабжу согласен. И перикард на 16 тромбоцитах пунктировал. С другой стороны и межреберку повреждал, имея уже солидный опыт плевральных пункций. Кстати, хорошо кровит и на нормальном МНО

[indie]

Сообщение от Max_

А центральную вену Вы тоже не пунктируете, конечно, при серьезных показаниях, при таком МНО?

есть венозный порт)

[Max_]

Сообщение от dav1972

Под "визуальным" контролем вы Эхо имеете ввиду?

Да УЗИ. Хотя наверное возможны и другие методы.

Сообщение от indie

есть венозный порт)

Когда я говорил про венозный доступ, то имел ввиду, что пунция центральной вены, наверное, не менее опасная процедура, чем плевральная пункция. Однако, не думаю, что при ургентной ситуации какая-либо коагулогическая проблема остановит от ее проведения.

[Iluhin]

Сообщение от Max_

Мне кажется такое высокое МНО, конечно, не здорово и нуждается в снижении. Однако все зависит от степени неотложности проведения плевральной пункции в конкретной ситуации. Из исходного сообщения это не ясно.

Почему неясно? Плеврит. Не напряженный пневмоторакс, все таки.

Пациентка онкологическая, после ТЭЛА.
В настоящее время -Пневмония справа в н.доле+ Плеврит, выпот до 3 ребра по передним отрезкам.

Почему не подождать в пределах суток до нормализации свертывания?

THE DUDLEY GROUP OF HOSPITALS NHS TRUST
MANAGEMENT OF WARFARIN THERAPY DURING INVASIVE PROCEDURES AND SURGERY

Замечательные рекомендации. Заметьте:
High risk of bleeding: Percutaneous needle procedures in non-compressible sites

Наверное, можно сделать плевральную пункция без отмены варфарина, но уж не на МНО 13.

[Max_]

Сообщение от Iluhin

Почему неясно? Плеврит. Не напряженный пневмоторакс, все таки.


Почему не подождать в пределах суток до нормализации свертывания?

Я прелагал только оценить степень неотложности в проведении процедуры.
Наверняка Вы правы и срочности никакой нет. Возможно, время терпит.
С другой стороны плеврит плевриту рознь, особенно после ТЭЛА, когда и так может быть выраженная дыхательная недостаточность, без дополнительных факторов.

[indie]

Количество жидкости в плевральной полости сейчас приблизительно 400-500 мл.(УЗИ)

После 30мг таблетированного отечественного Викасола через 12 часов-МНО 2.55 ПТИ- 33.3% АЧТВ -69.

В качестве bleeding time test был вскрыт имевшийся фурункул, кровотечение остановилось за 2мин..
На фоне имипинема пациентка чувствует себя лучше, плевральные боли уменьшились.

Так что пока ждем) при дальнейшейм снижении МНО -перейдем на Эноксапарин, не знаю как насчет фондапаринукса.???

Викасол рулит!!! не ожидал, пролекарство - тоже лекарство,
удивило, что в инструкции суточная викасола, доза составляет 60мг!! соответствует ли доза Викасола в 60 мг - 10 мг Витамина К1- не знаю))

[indie]

и еще важная деталь, пациентка принимала аценокумарол, период полувыведения его короче чем у варфарина.

[Gilarov]

Лаборатория одна и та же?