доказательства и доказывание по "врачебным" делам

[Dr. Vadim]

Уважаемые участники и читатели форума "Медицинское право"!
После непродолжительных размышлений я решил создать эту тему и закрепить её в разделе "Важных" тем.
На этом форуме так или иначе возникают вопросы, прямо или косвенно связанные с тем, как вести себя в судебном процессе по "врачебному" случаю. Дать универсальный совет вряд ли получится, каждое дело уникально и при всей похожести дел каждое из них имеет свои фактические обстоятельства. В этой теме я предлагаю общему вниманию одно гражданское дело по случаю причинения вреда здоровью медицинскими учреждениями. Дело 10-летней давности, суммы уже не те, но главное не это. Главное в этом деле - это то, как стороны в процессе (в первую очередь ответчики) проводили доказывание своей позиции и то, как суды к этому относились. Суды совершенно забыли о принципе презумпции вины причинителя вреда в гражданском праве (иначе называемом принципом генерального деликта) и, соответственно, неправильно распределил бремя доказывания между сторонами. Дело примечательно тем, что до того как оно добралось до Верховного суда РФ, было принято 5 (пять) судебных постановлений.

Верховный суд отменил все пять и отправил дело на повторное рассмотрение. Рекомендую внимательно почитать позицию Верховного суда. Другого такого дела в обзоре судебной практики я не нашёл...

Для справки: источник публикации - Бюллетень Свердловского областного суда по гражданским делам за 2 квартал 2006 года, раздел "Доказательства и доказывание".

Доказательства и доказывание

Отказывая в иске о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, суд оставил без внимания неполноту судебно-медицинской экспертизы, не возложил на каждого из ответчиков обязанность доказывания отсутствия своей вины в наступлении неблагоприятных для истца последствий, наступивших в результате неоднократного оперативного вмешательства хирургами в его организм.



М. обратилась в суд с иском к муниципальному учреждению здравоохранения "Городская больница N 1 г. Асбеста" о компенсации морального вреда в размере 100000 руб., ссылаясь в обоснование иска на то, что 15.05.2001 в городской больнице N 1 г. Асбеста ей была проведена плановая гинекологическая операция в связи с фибромиомой. В ходе операции хирург повредила ей левый мочеточник. По этой причине 18.05.2001 истец была срочно госпитализирована в урологическое отделение этой же больницы, где ей была проведена урологическая операция. Поскольку состояние здоровья истца не улучшалось, она была направлена в урологическое отделение Свердловской областной клинической больницы N 1, где ей в июле 2001 была проведена очередная операция, и после выписки из этой больницы ей было рекомендовано явиться на госпитализацию для решения вопроса о возможности очередной операции. В областной клинической больнице N 1 истцу 27.09.2001 была удалена левая почка.

В результате неосторожных действий ответчика, нарушения анатомической целостности левого мочеточника истец потеряла трудоспособность, лишилась одной почки, стала инвалидом II группы (в августе 2001), испытывала и испытывает физические и нравственные страдания.

Определением суда от 06.02.2003 к участию в деле в качестве второго ответчика была привлечена Свердловская областная клиническая больница N 1, по делу назначена амбулаторная судебно-медицинская экспертиза, производство по делу до получения заключения экспертизы приостановлено.

В дополнительном исковом заявлении истец просила взыскать с ответчика - ЦГБ N 1 г. Асбеста - единовременно 15213,41 руб. - денежную компенсацию в счет ежемесячного возмещения вреда здоровью соответственно проценту утраты профессиональной трудоспособности, за период с 14.05.2001 по 01.12.2003, а с 01.12.2003 по 26.09.2004 ежемесячно в размере 299,23 руб.

Представители ответчиков иск не признали, ссылаясь на то, что инвалидность у истца наступила не по вине оперировавшего ее врача и других медицинских работников, проводивших ее лечение, а в результате стечения обстоятельств, особенностей организма истца, необычного расположения мочеточника.

Третье лицо - хирург.

Решением Асбестовского городского суда от 08.12.2003 с МУЗ "Городская больница N 1 г. Асбеста" в пользу М. взыскано в возмещение вреда здоровью 15213 руб. 41 коп. единовременно за период с 14.05.2001 по 01.12.2003 и компенсация морального вреда в сумме 10000 руб., а также возмещение вреда здоровью ежемесячно по 299 руб. 23 коп., начиная с 01.12.2003 по 26.09.2004, до очередного переосвидетельствования, изменения степени утраты трудоспособности с последующим увеличением размера возмещения вреда в связи с повышением стоимости жизни.

Свердловская областная клиническая больница N 1 от ответственности освобождена.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 12.02.2004 указанное решение отменено с направлением дела на новое рассмотрение в связи с недоказанностью установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствием выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

При новом рассмотрении данного дела М. поддержала ранее заявленные требования, заявила ходатайство о проведении дополнительной судебно-медицинской экспертизы, которое судом было удовлетворено.

Представитель истца просил исковые требования удовлетворить, в обоснование иска ссылался на вину ответчика в форме неосторожности, выразившуюся в том, что М., в нарушение установленных правил подготовки к плановой операции, не были проведены ультразвуковое сканирование органов малого таза и катетеризация мочеточников, в связи с чем своевременно не выявлено и не учтено расположение ее мочеточника.

Представители городской больницы N 1 г. Асбеста и третье лицо - хирург - иск не признали, считая его необоснованным, ссылаясь на то, что отступления от стандартов предоперационного обследования и проведения операции допущено не было, случайное повреждение мочеточника связано с особенностями строения организма истца и риском оперативного вмешательства.

Представитель ОКБ N 1 в суд не явился, дело рассмотрено в его отсутствие.

Решением Асбестовского городского суда от 20.10.2004, оставленным без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 07.12.2004, М. в иске отказано.

По надзорной жалобе М. на состоявшиеся по данному делу судебные постановления определением судьи Областного суда от 03.03.2005 в истребовании дела было отказано.

[Dr. Vadim]

Продолжение

Не согласившись с судебными постановлениями по данному делу, М. обратилась с надзорной жалобой в Верховный Суд Российской Федерации, считая обжалуемые судебные постановления незаконными, поскольку суд не применил закон, подлежащий применению, и не учел, что в силу ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации и ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказать отсутствие своей вины возлагается на причинителя вреда, а при недоказанности ответчиком отсутствия своей вины в причинении вреда здоровью гражданина следует исходить из того, что вина причинителя вреда доказана. Ответчик не представил каких-либо доказательств отсутствия с его стороны вины в причинении вреда здоровью, в связи с чем иск подлежал удовлетворению.

Определением заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации от 29.11.2005 дело было истребовано в Верховный Суд Российской Федерации и после проверки доводов надзорной жалобы по материалам дела определением судьи Верховного Суда Российской Федерации от 13.02.2006 возбуждено надзорное производство, дело направлено для рассмотрения по существу в президиум Свердловского областного суда.

Президиум Свердловского областного суда отменил обжалуемые судебные постановления по следующим основаниям.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Следовательно, гражданско-правовую ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, несет перед ним медицинское учреждение. Эта ответственность наступает при наличии следующих условий: 1) противоправность действия (бездействия) медицинского учреждения (его работников); 2) наступление неблагоприятных последствий - причинение пациенту вреда; 3) причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; 4) наличие вины медицинского учреждения.

С учетом того, что ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации содержит специальное правило об обязанности причинителя вреда доказать отсутствие вины в причинении вреда, именно на ответчике, причинившем вред здоровью М. при проведении операции, - городской больнице N 1 г. Асбеста, лежало бремя доказывания того, что: 1) проведение предоперационного обследования и операции истцу соответствовало стандарту; особенности организма М. установлены в ходе предоперационной подготовки и о возможных неблагоприятных последствиях операции она была предупреждена; 2) повреждение мочеточника М. связано с особенностями ее организма и это повреждение невозможно было предотвратить; 3) повреждение мочеточника своевременно (в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде) диагностировано; 4) приняты все необходимые меры по устранению неблагоприятных последствий повреждения мочеточника; тактика оказания больной урологической и хирургической помощи была выбрана правильно; 5) наступившие неблагоприятные последствия лечения М. не являются следствием вины в действиях ответчика, а вызваны риском оперативного вмешательства и особенностями организма.

Второй ответчик, в свою очередь, должен был доказать, что: 1) медицинская помощь, оказанная областной клинической больницей N 1 М., поступившей 27.06.2001 с диагнозом "Стриктура нижней трети левого мочеточника. Нефростома слева. Хронический пиелонефрит в стадии латентного воспаления", осуществлена правильно; дооперационное лечение, проведенная 02.07.2001 операция - ревизия левого мочеточника, уретровезикоанастамоз слева, а также послеоперационное лечение (противовоспалительная и антибактериальная терапия) проведены в объеме, необходимом и достаточном для устранения неблагоприятных последствий повреждения мочеточника, предотвращения возможности развития почечной недостаточности и сохранения левой почки, учитывая, что послеоперационный период протекал на фоне обострения хронического пиелонефрита; 2) острое гнойное воспаление левой почки (карбункул) с мочевым затеком, почечная недостаточность и последующее удаление почки были неизбежным последствием повреждения мочеточника и последующего развития болезни М.; 3) удаление почки невозможно было предотвратить на данном этапе лечения М., оно не являлось следствием проведенной 02.07.2001 операции и послеоперационного лечения М.

Отказывая М. в иске, суды двух инстанций исходили из того, что не установлена совокупность общих условий ответственности за внедоговорный вред; судебно-медицинские экспертизы не указывают на наличие каких-либо нарушений при выполнении операции и на то, что непроведение М. повторного ультразвукового сканирования органов малого таза явилось возможной причиной повреждения ее мочеточника; М. не опровергнуты ничем доводы ответчика об отсутствии со стороны хирурга противоправных действий, а также о том, что технически операция проведена типичным образом и ранение мочеточника в данном случае невозможно было предупредить.

Между тем из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что ход оперативного вмешательства в истории болезни М. изложен чрезвычайно кратко, поэтому судить о наличии или отсутствии каких-либо технических нарушений при выполнении операции не представляется возможным.

С учетом правил распределения обязанностей по доказыванию, предусмотренных п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, и требований ч. 1 ст. 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд должен был предложить данному ответчику представить дополнительные доказательства в подтверждение его довода о соблюдении стандарта операции, однако судом этого сделано не было.

[Dr. Vadim]

Окончание

Согласно ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта оценивается судом по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, то есть полно и всесторонне, в совокупности с другими доказательствами.

Как следует из заключения дополнительной судебно-медицинской экспертизы, "в медицинской карте стационарного больного М., составленной 14.05.2001, нет сведений о проведении рентгенографии грудной клетки, маммографии, электрокардиографии, санации полости рта, о повторном ультразвуковом сканировании органов малого таза", тогда как эти исследования должны были быть проведены перед производством плановой операции ампутации матки. В изученных материалах отсутствует "Контрольная карта диспансерного наблюдения", где указываются диагноз, по которому женщина поставлена на учет, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения.

В этой связи требовал специальных познаний в области медицины вопрос о том, связано ли указанное отступление от предоперационного стандарта с наступившими у М. неблагоприятными последствиями. Однако этот вопрос перед экспертами поставлен не был.

Кроме того, имеющий значение вопрос о том, возможно ли было предотвратить повреждение мочеточника М., поставленный судом перед экспертами, проводившими дополнительную экспертизу, по существу не разрешен.

В заключении дополнительной судебно-медицинской экспертизы при ответе на этот вопрос указано, что "ампутация матки производится на уровне внутреннего зева, предварительно перевязывается и пересекается сосудистый пучок, который входит в матку на уровне или несколько ниже внутреннего зева. Мочеточники перед входом в мочевой пузырь проходят перпендикулярно сосудистому пучку матки на этом же уровне. При производстве операции зажимы на сосуды накладывают выше уровня внутреннего зева, мягкие ткани смещают ниже внутреннего зева, что бывает достаточно для исключения возможности повреждения мочеточников при пересечении сосудистого пучка матки. При коротких связках матки может не произойти должного смещения мягких тканей (ниже внутреннего зева), поэтому при пересечении сосудистого пучка мочеточник, особенно левый, может оказаться поврежденным.

Другими причинами повреждений мочеточника при производстве данной операции могут быть врожденные аномальные расположения мочеточников, а также нарушения анатомо-морфологических взаимоотношений органов и сосудов малого таза вследствие спаечного процесса.

В протоколе операции имеются записи: "придатки в спайках, яичники не изменены", "особенность операции - технические трудности из-за коротких связок матки и выраженного ожирения", в связи с чем на основании только этих записей судить о степени укорочения связок и каких именно связок матки, также как и о степени спаечного процесса в области малого таза не представляется возможным."

По мнению экспертной комиссии, "анатомические особенности связочного аппарата матки (их длина) сами по себе не влияют на анатомо-топографическое расположение мочеточника. К тому же при обследовании М. в момент поступления в больницу 14.05.2001, а также по ходу первой и последующих операций каких-либо нарушений анатомо-топографических взаимоотношений сосудов малого таза и мочеточников в представленных медицинских документах не зафиксировано". Не подтверждено данными документами и "выраженное ожирение": в подлиннике медицинской карты стационарного больного горбольницы N 1 г. Асбеста, которая была предметом экспертного исследования, указано, что при осмотре больной М. ее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Следовательно, доводы ответчиков о том, что случайное повреждение мочеточника связано с особенностями строения организма истца и риском оперативного вмешательства, опровергаются материалами дела.

При этом, несмотря на то, что по данному делу в качестве второго ответчика привлечена Свердловская областная клиническая больница N 1, действия данного ответчика предметом экспертной оценки не были, в решении суда не содержится каких-либо выводов относительно представленных этим ответчиком доказательств об отсутствии своей вины в наступивших для истца неблагоприятных последствиях. Вывод суда о том, что не установлено противоправного поведения в действиях работников ОКБ N 1 при оказании М. медицинской помощи, ссылкой на какие-либо доказательства не подтвержден, дело рассмотрено в отсутствие данного ответчика, не представившего даже письменного отзыва на исковое заявление.

Учитывая, что истец свои требования о возмещении морального вреда и компенсации морального вреда адресовала с самого начала только ГКБ N 1 г. Асбеста, считая ее надлежащим ответчиком, суду следовало предложить истцу определить ее позицию относительно второго ответчика, привлеченного к участию в деле по инициативе суда, поскольку истцу установлена инвалидность после 3 операций, две из которых проведены в г. Асбесте, третья - вторым ответчиком в г. Екатеринбурге, которым затем в экстренном порядке проведена и четвертая операция по удалению почки.

Как следует из протокола судебного заседания от 08.12.2003, при первом рассмотрении данного дела истец в судебном заседании заявляла об отказе от исковых требований к Свердловской областной клинической больнице, однако судом вопрос о принятии отказа от иска не обсуждался, определения по данному вопросу не выносилось.

После отмены постановленного судом решения в кассационном порядке вопрос об исключении Свердловской областной клинической больницы N 1 из состава ответчиков судом не обсуждался, истец своего отношения к данному вопросу не выразила.

Из определения же суда о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы следует, что перед экспертами поставлены вопросы, касающиеся предоперационной подготовки и проведения только лишь первой из четырех операций, и не исследовались вопросы об иных возможных причинах наступления у истца неблагоприятных последствий.

Оставив без внимания неполноту судебно-медицинской экспертизы, не возложив на каждого из ответчиков обязанность доказывания отсутствия своей вины в наступлении неблагоприятных для истца последствий, наступивших в результате неоднократного оперативного вмешательства, суд допустил тем самым существенное нарушение норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, что влечет отмену судебных постановлений с направлением дела на новое рассмотрение.

При новом рассмотрении данного дела суду необходимо устранить допущенные нарушения, предложить истцу уточнить ее требования к каждому из ответчиков, правильно распределить между сторонами обязанности доказывания имеющих юридическое значение обстоятельств, решить вопрос о необходимости проведения дополнительной экспертизы для устранения неполноты представленного заключения, представленным доказательствам следует дать надлежащую правовую оценку, постановить законное и обоснованное решение.



Постановление

президиума Свердловского областного суда

от 5 апреля 2006 г., дело N 44-Г-68/2006

[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги и участники форума!

Я посчитал необходимым продолжить эту тему, поскольку законодательство в сфере охраны здоровья постоянно обновляется, судебная практика накапливается, а вместе с ней накапливаются и становятся доступными анализу типичные ошибки доказывания в судебных процессах.
В этом сообщении будет рассказано о критериях оценки качества медицинской помощи и о том, как правильно их использовать в процессе доказывания.
В соответствии со ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - 323-ФЗ) критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:
1) порядков оказания медицинской помощи;
2) стандартов медицинской помощи
3) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 323-ФЗ.
Порядки оказания медицинской помощи (ст. 37 323-ФЗ) разрабатываются по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Как видите, порядки оказания медицинской помощи не направлены на раскрытие собственно профессионально-медицинской составляющей деятельности врача, а посвящены в основном организации медицинской деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений. В качестве исключения можно назвать порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (приказ МЗ РФ от 01.12.2012 № 572н), который, помимо текстуальных штампов, касающихся организации оказания медицинской помощи, содержит подробные схемы динамического наблюдения за беременными и родильницами.
В тех случаях, когда вред жизни, здоровью или имуществу потребителя медицинской услуги был причинен нарушением порядка оказания медицинской помощи - а такая судебная практика имеется - это может стать основанием для компенсации причиненного вреда.
Порядки оказания медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Только в этом случае они приобретают признаки нормативно-правового акта и становятся обязательными для исполнения.
Стандарты оказания медицинской помощи - это тяжелое наследие медико-экономических стандартов (МЭСов) в новом обличии. Важно понимать , что как и забытые МЭСы, так и действующие стандарты по факту никогда не были и не являются критериями оценки качества медицинской помощи. Это инструмент экономического планирования деятельности медицинской организации, причем инструмент далеко не оптимальный. Очень удобно, не правда ли, взять статистические данные за прошлый период по определенной популяции/группе пациентов и выдать их за "обоснованный" прогноз на предстоящий период, облечь это в формально безупречную юридическую "шкурку" и выдать за строгий нормативно-правовой акт.
В практическом смысле стандарты мертвы. Они не дают представления о вариативности клинического поведения врача в зависимости от ситуации с пациентом. Более того, они действительно отстают на 1-2 шага от современной научной медицинской парадигмы.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Может ли стандарт медицинской помощи стать реальным средством доказывания в суде? В некоторых случаях - да. В соответствии с п/п. "е" п.3, п/п. "е" п.4 Приказа Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из критериев, применяемых при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях стационара и дневного стационара является включение в план обследования и лечения перечня лекарственных препаратов , включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0.
Действительно, с этим трудно спорить. Если лекарственный препарат показан всем пациентам модели того или иного стандарта без исключения (коэффициент частоты применения 1,0), то неисполнение этого требования является объективно противоправным поведением. Странно только, что коэффициент частоты применения 1,0 в указанном приказе 422 ан использован только по отношению к лекарственным препаратам, а не к методам диагностики, например. По логике приказа 422 ан получается, что неисполнение обязательного диагностического исследования (с коэффициентом частоты применения 1,0) уже не будет считаться несоответствием критериям качества медицинской помощи?? Вряд ли... Стандарт сам по себе является нормативно-правовым актом и в дополнительных толкованиях не нуждается.
Таким образом, по отношению к медицинским услугам, лекарственным препаратам, имеющим коэффициент применения 1,0, стандарт медицинской помощи является надежным средством контроля, а неисполнения стандарта в этой части может быть использовано при доказывании объективно противоправного поведения причинителя вреда.
Как и порядки, стандарты медицинской должны утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические протоколы (рекомендации) могут быть признаны критерием оценки качества медицинской помощи при одновременном соблюдении следующих условий (ст. ст. 64, 76 323-ФЗ):

- В установленном законодательством РФ порядке они должны быть разработаны и утверждены медицинскими профессиональными некоммерческими организациями;
- Как порядки и стандарты они тоже должны быть утверждены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Клинические протоколы (рекомендации) являются гораздо более полезными источниками информации для практикующего врача, поскольку лишены тяжеловесности, неповоротливости и декларативности порядков и стандартов, предполагают вариативность клинических решений и созданы, как правило, коллективом авторитетных в своей области специалистов.
Но серьезной проблемой использования клинических протоколов (рекомендаций) является как раз отсутствие у большинства из них признака формальной определенности. То есть протокол может быть принят на очень высоком профессиональном медицинском уровне, но при этом оставаться в статусе не утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В итоге мы имеем нормативно-правовые акты (порядки и стандарты) с "низким юридическим КПД" и ненормативные акты (не обладающие признаками нормативности) с гораздо более высокой степенью информативности, но a priori не пригодные в качестве доказательства в судебном процессе. Многие недооценивают это обстоятельство и с горячностью пытаются ссылаться в судебных заседаниях при обосновании своей позиции чуть ли на локальные приказы медицинской организации, на какие-то муниципальные приказы, приказы министерств субъектов федерации или даже на принятые на федеральном уровне клинические протоколы, но не прошедшие утверждение в федеральном органе исполнительной власти.

Тяжело плыть в кислоте, но выходы есть.
Во-первых, при проведении по делу судебно-медицинской экспертизы эксперты - то есть лица, обладающие специальными медицинскими познаниями, касающихся предмета спора - вправе ссылаться на любые, в том числе и ненормативные источники получения специальных медицинских познаний. Таким образом, научно-медицинский источник как бы получает иммунитет, производный от процессуального статуса эксперта. Другое дело, что в целях соблюдения требования Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" заключение эксперта (экспертов) должно оставлять возможность проверки его достоверности и обоснованности, а значит эксперт обязан в списке литературы указать клинический протокол, на который он ссылается.
Во-вторых, должна быть усилена работа по нормативному закреплению клинических протоколов (рекомендаций). Мне неизвестны механизмы лоббирования в этой сфере и я действительно не могу предложить ничего дельного по этой части. Но со всей очевидностью могу заявить, что на сегодняшний день накопилось достаточное количество хорошо написанных клинических протоколов (рекомендаций), достойных того, чтобы пользоваться ими не только как руководством к действию, но и как средством юридической защиты в судебных спорах.

В любом случае, доказательствами по делу признаются те сведения, которые соответствуют требованиям процессуального закона, а не Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ. Но и требования 323-ФЗ нужно тоже знать хорошо. Не допускайте ошибок в доказывании! Используйте только допустимые доказательства!