ОАП и индометацин

[Fro]

Сообщение от NadyaTim

Племяннику полтора месяца, и вчера на плановом узи сердца нашли ОАП.
ОАП имеет наследственную природу? У моего сына тоже был ОАП . Нашли в 3 недели. Нам назначали индометацин. К году у нас проток закрылся.


Не поздно ли провести лечение индометацином в 1,5 месяца? Педиатр настаивает на приеме этого препарата.

Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные.

[Kira1975]

Сообщение от Fro

Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные.

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.

[dav1972]

Одобрялка, к сожалению, не сработала. Одобряю Киру!
Если не ошибаюсь, то и размеры при этом большого значения не имеют, главное, чтоб была исключена дуктус-зависимость.

[dav1972]

Сообщение от NadyaTim

У моего сына тоже был ОАП . Нашли в 3 недели. Нам назначали индометацин. К году у нас проток закрылся.

Есть ли вообще связь с индометацином?

[acha]

вот все работы как раз по ним

за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.

за исключением с "очень низким", 2500 это по моему не очень низкий (вполне могу ошибаться), сейчас гляну архив

поправка: действительно с низким весом, иного не нашел

но Дж. Боутман пишет в книге кардиология в схемах и таблица М. Фрид, С. Грайнс (ред.) из Практика 1996 год

У грудных детей закрытию открытого артериального протока способствуют ингибиторы синтеза простагландинов (в частности, индометацин).

без дополнительных уточнений

[acha]

да и по недоношенным все под вопросом

Indomethacin prophylaxis for preterm infants: the impact of 2 multicentered randomized controlled trials on clinical practice.
Clyman RI, Saha S, Jobe A, Oh W.

Cardiovascular Research Institute and Department of Pediatrics, University of California San Francisco, San Francisco, CA 94143-0544, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

OBJECTIVES: Two multicenter randomized controlled trials (RCTs) in premature infants (Ment et al, 1994 and TIPP, 2001) found beneficial effects of indomethacin prophylaxis on the incidences of patent ductus arteriosus (PDA), PDA ligation, and severe intracranial hemorrhage (ICH). The Ment trial recommended the use of indomethacin prophylaxis. The TIPP trial failed to find a benefit in its primary outcome (improved survival/neurodevelopmental outcome); this negative result may have discouraged indomethacin prophylaxis use. STUDY DESIGN: We used the National Institute of Child Health and Development's Neonatal Network Registry to determine the association between the 2 trials and the use of indomethacin prophylaxis. We also statistically assessed the assumptions that led to the TIPP trial's negative results. RESULTS: Use of indomethacin prophylaxis among network clinicians increased after publication of the Ment trial and decreased after the TIPP trial. Analysis of the TIPP trial showed that the primary outcome's anticipated effect size (> or = 20%) was too large; a smaller effect size (< 3%) would have been more appropriate based on the incidence of ICH in their population and its association with neurodevelopmental outcome. CONCLUSIONS: Two multicenter RCTs were associated with changes in indomethacin prophylaxis. After the Ment trial, the use of indomethacin prophylaxis increased. After the TIPP trial, which reported negative results based on an excessively large anticipated effect size, its use decreased.

[Fro]

Сообщение от Kira1975

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.

Из контеста я поняла, что речь идет о недоношенном ребенке. Вряд ли назначение индометацина при ductus arteriosus планировалось в иной ситуации.

У нас есть хороший обзор по этой теме, который наверное будет интересен специалистам, тем более, что его нет в свободном доступе:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dav1972]

to Fro
А как насчет значимости/не значимости диаметра ОАП?

[Kira1975]

Вот из этой фразы:

Сообщение от NadyaTim

Племяннику полтора месяца, и вчера на плановом узи сердца нашли ОАП.

мне не показалось, что речь идет о недоношенном ребенке.

Кроме того, в ситуациях, когда назначение препарата показано, вот эта фраза кажется неуместной:

Сообщение от NadyaTim

Педиатр настаивает на приеме этого препарата.

Думаю, тогда бывает не до обсуждения каждого лекарства с родителями.
В любом случае будет правильным, если NadyaTim уточнит, на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, на каком находится вскармливании, сколько прибавил в весе, почему, с каким диагнозом находится сейчас в больнице, как оценивают врачи его состояние на настоящий момент. Разумеется, желателен отсканированный протокол ЭхоКГ.
С уважением, Кира.

[dav1972]

Я тоже поискал (т.к. не практик в вопросах назначения индометацина новорожденным ). Во встретившихся полнотекстовых статьях в критериях включения фигурируют: 1) gestational age <32 weeks and <1500 g (т.е. "выраженная недоношенность"), 2) postnatal age between 48 and 96 hours (т.е. время до терапии индометацином измеряется сутками), 3) echocardiographic evidence of hemodynamically significant PDA (эхокардиографическое доказательство гемодинамической значимости ОАПа) - в частности, его диаметр > 1,5 мм.
Встретились работы по пероральному ибупрофену (суспензии), но, разумеется, не в варианте "педиатр рекомендовал принимать".

PS. Учитывая такой резонанс, может имеет смысл дискуссионные посты перенести в раздел для врачей?

[Fro]

Сообщение от dav1972

to Fro
А как насчет значимости/не значимости диаметра ОАП?

Tschuppert S, Doell C.
The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jan;135(1):78-82.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Подойдет? Там есть фразы и про вес ребенка.

Насчет переноса дискуссии в профессиональный отдел, ИМХО, абсолютно правильное замечание.

[dav1972]

Спасибо за статью! Теперь понятно, в чем причина расхождения взглядов на вопрос. Исходно в понятие "узкий" проток мы вкладывали разный смысл: гемодинамическая значимость ОАП рассматривается и этой статье в варианте дилатации ЛП (left atrium/aortic root ratio > 1.5) и появлении двунаправленного сброса, что в другой работе, встретившейся мне (правда, уже староватой), дополнено фразой " or ductal size >1.5 mm". Меньшего (т.е. меньше чем 1,5 мм) размера ОАП нет и в этой выборке.
Ну а если ОАП размером почти с аорту, тут уж, действительно, какой смысл "индометацинить"?

[Fro]

Сообщение от dav1972

Спасибо за статью! Теперь понятно, в чем причина расхождения взглядов на вопрос.

Рада, что Вам понравилась статья.
Основная фраза работы, как мне показалось:

"PDA closure is still achieved in a very high percentage of premature neonates with medical treatment when the index of PDA diameter squared/birth weight is less than 9 mm2/kg... Patients with an index of greater than 9 mm2/kg would probably benefit from early direct surgical сlosure without delay at the end of any given medical protocol..."


Хотела бы еще обратить внимание коллег на такой момент.
На форуме существует забавная практика, что любое самое незатейливое и безобидное замечание нередко вызывает реакцию, в виде требования немедленно выложить «ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования». Степень требовательности зависит от разных факторов и варьирует от грубой до деланно или истинно вежливой. Автор безобидного замечания начинает судорожно рыскать в пабмеде, медконсалте и др. местах, в зависимости от собственных возможностей, что конечно полезно, но согласитесь гораздо приятней заниматься этим важным делом без принуждения.
Мне известны случаи, когда новые участники форума (достаточно грамотные врачи) увидев такое отношение, фактически элементы дедовщины, перестали в нем участвовать.
Данный топик является иллюстрацией к моим словам. Разве была ошибкой моя фраза: «Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные». При этом я охотно признаю, что мое замечание было крайне неполным, даже с учетом того, что ее аналог вошел одним из пунктов в финальный ответ родственнику больного.

Мы все учились примерно по одним книгам, источники информации у нас одни и те же.

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»

Была рада, поделится имеющимися у меня ссылками по данной проблеме.

[acha]

Сообщение от Fro

Хотела бы еще обратить внимание коллег на такой момент.
На форуме существует забавная практика, что любое самое незатейливое и безобидное замечание нередко вызывает реакцию, в виде требования немедленно выложить «ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования». Степень требовательности зависит от разных факторов и варьирует от грубой до деланно или истинно вежливой. Автор безобидного замечания начинает судорожно рыскать в пабмеде, медконсалте и др. местах, в зависимости от собственных возможностей, что конечно полезно, но согласитесь гораздо приятней заниматься этим важным делом без принуждения.
Мне известны случаи, когда новые участники форума (достаточно грамотные врачи) увидев такое отношение, фактически элементы дедовщины, перестали в нем участвовать.
Данный топик является иллюстрацией к моим словам. Разве была ошибкой моя фраза: «Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные». При этом я охотно признаю, что мое замечание было крайне неполным, даже с учетом того, что ее аналог вошел одним из пунктов в финальный ответ родственнику больного.

Уважаемая коллега, позволю несколько с Вами не согласиться, я не меньше времени провел в пабмеде и в своих архивах, потому как Ваш пост не вызвал у меня вопросов (я, как и Вы, даже не подумал, что речь может идти о ребенке родившемся в срок). Об этом я и написал в посте №5. Я достаточно редко сталкиваюсь с ОАП, потому как не занимаюсь детьми, и рад, что освежил знания по этому вопросу.

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»

Изначально ведь можно допустить, что Вы имеете доступ к работе иллюстрирующим Вашу правоту, разве такое не возможно?

Сообщение от Кира1975

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.

Даже если я бы очень захотел придраться, то не нашел бы ничего обидного в процитированном вопросе, если бы он был обращен ко мне.

В любом случае, приношу Вам извинения, если в ходе дискуссии Вас что-то обидело. Мы всегда рады новым врачам на форуме.

P.s. я бы ни как не причислил участников дискуссии к «дедам» РМС , так что дедовщины в данном конкретном случае не было ))

[Kira1975]

Сообщение от Fro

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»
Была рада, поделится имеющимися у меня ссылками по данной проблеме.

Относительно тона замечания, наверно, Вы правы. Что касается данного случая, у меня возникли сомнения в целесообразности применения индометацина уже из-за возраста ребенка 1,5 месяца. Думаю, что в этом возрасте должен ставиться вопрос о необходимости хирургического лечения, а при необходимости – об оптимальных его сроках. Эффект препарата в этом возрасте выглядит крайне сомнительным. Установлено, что влияние препарата на размер ОАП выше именно у недоношенных новорожденных, что связано с высокой концентрацией у них циркулирующих в крови простагландинов, которые препятствуют индуцируемому кислородом закрытию ОАП. В то же время низкое легочное сопротивление у недоношенных приводит к выраженной перегрузке левых отделов в результате лево-правого сброса при относительно небольших размерах ОАП. Поэтому, на мой взгляд, отношение размера ЛП/Ао несет больше полезной информации относительно тяжести порока, чем измерение непосредственного размера протока, которое иногда просто невозможно. Думаю, назначение такого небезобидного препарата как индометацин оправдано у новорожденных с проявлениями сердечной недостаточности, так как из-за тяжелого общего состояния, а также в силу особенностей отечественного здравоохранения, это единственный шанс для таких детей.
С уважением, Кира.