Ревматоидный Артрит (?)

[NadezhdaDoc]

Араву срочно отменить. НПВС тоже. Скорее всего придется возобновить прием метипреда. Колестирамин - не купите скорее всего, а так можно было бы.
Вопрос о дальнейшем лечении(Метотрексат) после нормализации трансаминаз. Вовсе не обязательно, что на метотрексат будет такая же реакция.

[FatkGul]

Сообщение от NadezhdaDoc

Араву срочно отменить. НПВС тоже. Скорее всего придется возобновить прием метипреда. Колестирамин - не купите скорее всего, а так можно было бы.
Вопрос о дальнейшем лечении(Метотрексат) после нормализации трансаминаз. Вовсе не обязательно, что на метотрексат будет такая же реакция.

Добрый день! Спасибо за внимание к моей теме!

Да, Араву отменила 5 дней назад самостоятельно.

Как вы и написали, Холестирамин приобрести не удалось, как мне сказали в справочной - препарат не зарегистрирован в РФ или запрещен. В Москве иногда встречается в продаже, но стоит не малых денег. Вместо него, согласно инструкции принимала уголь активированный 3 раза в сутки, правда, не рекомендованную в инструкции дозировку - 50 грамм (я вообще не понимаю, как столько можно принять), а на много меньше - по 0,15г/килограмм веса тела/ 3 раза в день.

Несмотря на это, периодически диарея присутствует в сочетании с трудностями в дефекации (видимо, из-за акт.угля).

Сегодня была на приеме у ревматолога с анализами. Ожидаемо - Арава и НПВС отменены.

Обидно, конечно, ведь положительный эффект от аравы был..

Сейчас прошла почти неделя без лечения: появилась утренняя скованность, которая длится не более часа, немного болит стопа, устает спина на работе.

Так же ей не понравился мой анализ мочи, говорила про воспаление. В связи с этим назначила повторно ОАМ, результаты велела отправить на эл.почту. Так же у меня сейчас очередная задержка месячных - направила к гинекологу. Биохимию крови и ОАМ сдать повторно.

По ее словам, пока не решатся вопросы связанные с воспалением (по ОАМ) и по гинекологии лечение не принимать.

По поводу возможного дальнейшего лечения предложила на выбор:

Арава 10 мг под контролем биохимии либо сульфасалазин по сехме с увеличением дозировки от 500 мг до 2г. По поводу метотрексата, сказала что его назначение не оправдано ввиду гепатотоксичности. По поводу метипреда - так же, не назначила.

Немного смутило, что она повторно предложила (опционально) Араву, учитывая тяжелые побочные эффекты со стороны печени. И то, что прописала циклоферон в/м для профилактики герпеса (на верхней губе появился 4 дня назад).

Так же упомянула, что пока можно применять НПВС местно, нанося на болезненные области до 3-4 раз в день.

Все анализы прикрепляю ниже.

Вопросы:

1) На сколько обоснованы ее назначения ? Касаемо сульфасалазина. Я сама больше склоняюсь в сторону ССЗ, если честно. Чем метотрексат выгоднее отличается от сульфасалазина ?


2) Можете, пожалуйста, посмотреть ОАМ? Действительно ли присутствует воспаление ? Какие можете дать рекомендации?

Спасибо!

[FatkGul]

Читала один обзор, касающийся базисных противовоспалительных препаратах при псориатическом артрите:

Real-life experience of using conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) in psoriatic arthritis (PsA). Retrospective analysis of the efficacy of methotrexate, sulfasalazine, and leflunomide in PsA in comparison to spondyloarthritides other than PsA and literature review of the use of conventional DMARDs in PsA

Eur J Rheumatol. 2017 Mar; 4(1): 1–10.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DMARDs для ПсА

SSZ

Большинство данных поддерживают использование SSZ при псориатическом артрите с поражением периферических суставов. Эффект, однако, кажется скромным. Проведено шесть РКИ, включающих в общей сложности 782 пациента ( 5–10 ) , в которых сравнивали монотерапию SSZ (n=385) с плацебо (n=397) или симптоматическую терапию с использованием анальгетиков, малых доз преднизолона (≤5 мг/сут. ) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их результаты подтверждают использование SSZ для лечения псориатического артрита как в периферических, так и в аксиальных проявлениях, а также показали улучшение при кожном псориазе ( 26-28 ).

Клегг и др. ( 8 ) провели многоцентровое исследование с участием 221 пациента, получавших либо SSZ (2 г/день), либо плацебо в течение 36 недель. Первичным критерием оценки было достижение показателей исхода в ревматологическом ответе (улучшение на 30% или более по двум из следующих четырех пунктов: количество болезненных суставов, количество опухших суставов, общая оценка пациента и общая оценка врача). Доля пациентов, отвечающих критериям ответа, была значительно выше в группе ССЗ по сравнению с группой плацебо (57,8% против 44,2%; р<0,05). В этом исследовании SSZ оказался неэффективным при осевом заболевании.

Комб и др. ( 9 ) сравнили SSZ (2 г/день) с плацебо у 120 пациентов, наблюдавшихся в течение 24 недель. В этом исследовании облегчение боли было более значительным в группе SSZ, в то время как не было различий в общей оценке пациентов по шкале ВАШ, утренней скованности, подсчете болезненных суставов, подсчете опухших суставов, СОЭ или СРБ.

В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов (n = 351) с СпА, из которых 136 с ПсА, получавший либо SSZ (3 г/день), либо плацебо в течение 24 недель, группа SSZ показала значительное улучшение общего состояния пациента по ВАШ и в оценке боли ( 10 ).

Метотрексат был предметом больших дискуссий, в частности, по результатам недавнего многоцентрового РКИ в Великобритании. Это исследование длилось 6 месяцев для оценки использования метотрексата при ПА ( 4 ). Пациенты с активным ПсА, поражающим как минимум один периферический сустав, были рандомизированы для получения либо метотрексата в целевой дозе 15 мг/нед, либо соответствующего плацебо. Первоначально метотрексат назначался в дозе 7,5 мг/неделю, затем через 4 недели доза увеличивалась до 10 мг/неделю, а через 8 недель – до целевой дозы 15 мг/неделю. Согласно протоколу исследования, у пациентов с персистирующим активным заболеванием доза может быть увеличена по усмотрению наблюдающего ревматолога до 20 мг/нед через 4 мес и 25 мг/нед через 5 мес. Следовательно, поскольку исследование длилось 6 месяцев, те пациенты, которым требовалось 20 мг в неделю, оставались в исследовании в течение 8 недель, тогда как пациенты, которым требовалось 25 мг в неделю, оставались в исследовании еще на 4 недели до прохождения последнего 6-месячного курса лечения и наблюдения. Регрессионный анализ показал статистически значимое преимущество в группе метотрексата. но только в соответствии с общей оценкой пациентов и экспертов. Оценки болезненных/опухших суставов, СОЭ, СРБ и боли статистически не отличались между группой, принимавшей метотрексат, и группой, принимавшей плацебо. Энтезит, дактилит и наложенное аксиальное заболевание не были включены в характеристики заболевания, и тот факт, что исследование включало оценку моноартикулярного заболевания, которое трудно контролировать, вызывает опасения.

Метотрексат был рекомендован в качестве БПВП первого выбора на основании его широкого диапазона терапевтических доз (7,5–30 мг/неделю), различных форм введения (перорально, внутримышечно [в/м] или подкожно) и наличия данных как по ПсА и псориазу, а также другим ревматическим заболеваниям ( 26 ). Например, данные по ревматоидному артриту (РА) свидетельствуют о том, что доза 25 мг в неделю более эффективна и более уместна, чем более низкие дозы.

Было выявлено четыре рандомизированных контролируемых двойных слепых исследования и семь открытых исследований, которые касаются использования метотрексата при ПА.

Данные, подтверждающие использование метотрексата при ПА, впервые были представлены в 1964 г. у 21 пациента ( 27 ). Это было перекрестное исследование, в котором пациентам вводили метотрексат в дозе 25 мг внутривенно, а затем трижды возрастающие дозы 1–3 мг/кг внутривенно с интервалом в 10 дней. Значительные улучшения были отмечены в количестве опухших суставов, диапазоне движений, поражениях кожи и СОЭ. Однако один пациент умер от аплазии костного мозга, а сообщения о нескольких других побочных эффектах предполагали неприемлемый профиль безопасности ( 28 ).

В исследовании Wilkens et al. ( 29 ), 16 пациентов получали метотрексат в еженедельной дозе 7,5–15 мг перорально в три приема с интервалами в 12 часов, а 21 пациент получал плацебо. После 12 недель лечения группа метотрексата показала значительное улучшение псориатических поражений кожи по оценке врача; тем не менее, количество болезненных и опухших суставов существенно не различалось в двух группах.

В пилотном 6-месячном РКИ у пациентов с ПсА (n=35) сравнивали метотрексат (10 мг внутримышечно) в течение 6 месяцев с НПВП в течение 3 месяцев с последующим назначением метотрексата в течение оставшихся 3 месяцев. Пациенты, которые были сопоставлены по суставному типу, показали статистически значимое улучшение болезненных/опухших суставов, СОЭ, СРБ и общей оценки пациента и врача ( 30 ).

Имели место открытые или ретроспективные исследования, показавшие эффективность при периферическом артрите при ПсА и псориазе. Абу-Шакра и др. ( 31 ) показали, что метотрексат не может предотвратить рентгенологическое прогрессирование у 38 пациентов и 38 контрольных пациентов с длительным течением болезни. Два открытых неконтролируемых исследования показали, что низкая доза метотрексата (5–15 мг в неделю) была связана с улучшением утренней скованности, количества суставов, СОЭ и силы захвата ( 32 , 33 ). Кейн и др. ( 34) продемонстрировали, что метотрексат вызывал клинический ответ при ПсА за счет уменьшения, но не устранения воспалительного инфильтрата, экспрессии молекул адгезии и экспрессии генов матриксной металлопротеиназы-3 и провоспалительных цитокинов. Однако метотрексат не уменьшал гиперваскуляризацию, которая является важным отличительным признаком синовиальной оболочки при ПсА ( 34 ).

Крагбалле и др. ( 35 ) продемонстрировали в своем ретроспективном анализе, что ответ ПсА на метотрексат в основном был обусловлен короткой продолжительностью артрита и не был связан с тяжестью заболевания. Ранза и др. ( 36 ) на основании своих данных подтверждают, что метотрексат полезен для большинства пациентов с псориатическим полиартритом (60%), но, по их опыту, метотрексат обеспечивает максимальную эффективность, если допускается 6-месячная терапия.

Риччи и др. ( 37 ) в своем наблюдательном ретроспективном анализе продемонстрировали, что в условиях клинической практики метотрексат показал хорошие результаты в течение 3 лет у пациентов с периферическим ПсА. Почти 60% из них все еще принимали этот препарат в конце периода исследования, и его токсичность была более чем приемлемой. По их мнению, метотрексат можно считать небиологическим БПВП выбора для лечения этого состояния. Однако его следует использовать раньше и в более высоких дозах. Аналогичный отчет был сделан Chadran et al. ( 38 ). Они сообщили, что используемая доза метотрексата (10 мг в неделю по сравнению с 16 мг в неделю) не повлияла на его способность достигать 40-процентного уменьшения количества суставов; однако раннее начало лечения может замедлить прогрессирование заболевания на рентгенограмме. Чадран и др. (31 ) представил переоценку данных и рассмотрел более ранние отчеты, опубликованные тем же отделом и представленные Абу-Шакрой.

Трансаминазы следует тщательно контролировать у пациентов с ПсА, получающих метотрексат, из-за потенциальной повышенной гепатотоксичности ( 39 , 40 ). Риск увеличивается в связи с ожирением, диабетом, употреблением алкоголя, неалкогольным стеатогепатитом или одновременной терапией другими гепатотоксичными препаратами, такими как статины. В некоторых случаях может быть рекомендована биопсия печени ( 41 ). Также было обнаружено, что мужской пол и пожилой возраст связаны с повышенным риском повышения уровня трансаминаз ( 42 ), в то время как добавки с фолиевой кислотой уменьшают нарушения функции печени, не влияя на эффективность при РА ( 43 ).). Такой же режим приема фолиевой кислоты рекомендуется при ПсА. Токсичность метотрексата для печени описана в обзоре Soriano и McHugh ( 44 ).

Исследование, сравнивающее метотрексат и CsA, проведенное Spadaro et al. ( 45 ) обнаружили, что оба препарата были одинаково эффективны в клиническом улучшении таких параметров, как количество болезненных/нежных суставов, индекс Ричи, сила захвата, индекс площади и тяжести псориаза (PASI), а также глобальные оценки пациента и врача. Токсичность для печени наблюдалась в группе метотрексата, но не в группе CsA.

Кажется, по метотрексату больше данных, хоть они и в чем то противоречивы.

[NadezhdaDoc]

Анализ мочи можно сказать в норме, отклонения которые есть незначительны. По гинекологии лечится можно(ограничения по преператам могут также быть повышенные трансаминазы). С задержками будьте осторожны - контрацепция должна быть хорошая. Как лефлунамид так и метотрексат запрещены при беременности. А вот сульфасалазин разрешен.
Пока не нормализуются трансаминазы вас полечить кроме гормона не чем. лефлунамид 10мг\сут мог бы рассматриваться как поддерживающая терапия, при достижении ремиссии заболевания. Но при СОЭ 75 и СРБ 48 говорить об этом не приходится. Сульфасалазин также может быть гепатоксичен. Кроме того, эффективность его ниже. Но, пробовать, конечно, можно и его. А так вовсе не обязательно если такая ситуация произошла с лефлунамидом, то не пойдет и метотрексат. Единственное, нужно будет быть более осторожными - начинать с 10мг\нед, инъекционные формы и с увеличением на 2,5мг\нед под контролем анализов - первое время не реже 1 раз в 14 дней. Еще проанализируйте ситуацию - не могло ли что спровоцировать подъем трансаминаз - прием алкоголя, дополнительно каких других препаратов? В целом сульфасалазин в вашей ситуации я бы предпочла только при условии планирования беременности в ближайшие 6 месяцев.
Местные средства принимать можно. Единственное смотря на какой сустав - в коленные, мелкие суставы кистей и стоп препараты проникают, тазобедренные, плечевые - бесполезная трата денег. Кроме местных средств, при таких трансаминазах возможно только ГКС(локально в виде инъекции в сустав или внутрь).

[FatkGul]

NadezhdaDoc, здравствуйте! Спасибо за развернутый ответ!

Сообщение от NadezhdaDoc

Анализ мочи можно сказать в норме, отклонения которые есть незначительны.

Мне тоже показалось, что ничего критичного, не знаю, что ее так смутило, может быть наличие - "Лейкоцитарная эстераза +++".

Сообщение от NadezhdaDoc

С задержками будьте осторожны - контрацепция должна быть хорошая.

Сообщение от NadezhdaDoc

Кроме местных средств, при таких трансаминазах возможно только ГКС(локально в виде инъекции в сустав или внутрь).

Да, я отдаю себе отчет. Но беременность исключена. Мне кажется, сбой цикла произошел на фоне метипреда - после начала его приема, в первый месяц месячные пришли значительно позже.

Может быть эндокринологи РМС прокомментируют? Если сочтут нужным, конечно:

Как все-таки лучше принимать метипред и в какой дозировке, в какое время, чтоб не навредить значительно гормонам и надпочечникам?

Кроме того, эффективность его ниже. Но, пробовать, конечно, можно и его. А так вовсе не обязательно если такая ситуация произошла с лефлунамидом, то не пойдет и метотрексат. Единственное, нужно будет быть более осторожными - начинать с 10мг\нед, инъекционные формы и с увеличением на 2,5мг\нед под контролем анализов - первое время не реже 1 раз в 14 дней.

Да, пожалуй, Вы правы, будем пробовать в дальнейшем метотрексат. Но скорее всего, придется сменить ревматолога, если не удастся найти понимания.

В целом сульфасалазин в вашей ситуации я бы предпочла только при условии планирования беременности в ближайшие 6 месяцев.

Нет, беременность в ближайшее время не планирую.

Еще проанализируйте ситуацию - не могло ли что спровоцировать подъем трансаминаз - прием алкоголя, дополнительно каких других препаратов? В целом сульфасалазин в вашей ситуации я бы предпочла только при условии планирования беременности в ближайшие 6 месяцев.

Думала и об этом долго, но никаких дополнительных препаратов не принимаю и не принимала, алкоголь тоже не употребляю, единственно, каюсь, в новый год бокал шампанского выпила. Вот более детально:

С 31.11.21 начала принимать Арава 20 мг без нагрузочной схемы, ацеклофенак по 100 мг/2 раза в сутки.

Примерно в конце января сменила НПВС с ацеклофенака на эторикоксиб (90 мг/сутки). При этом, Алт от 18.01.22 уже были повышены в 3,5 от ВГН, то есть до того момента, когда я начала принимать эторикоксиб. А уже в дальнейшем они увеличились до х10 ВГН


И немного о самочувствии сейчас:

Артрит после отмены лефлуномида возвращается снова появилась припухлость и боль в стопах, болит и немного опухло колено, с утра скованность, болят суставы кистей, но в целом пока терпимо, если, конечно, так можно выразиться. Буду работать, пока могу, т.к сейчас в затруднительном финансовом положении..


Спасибо большое, что отвечаете, Ваши ответы очень важны для меня.


Оффтоп:

лефлунамид 10мг\сут мог бы рассматриваться как поддерживающая терапия, при достижении ремиссии заболевания. Но при СОЭ 75 и СРБ 48 говорить об этом не приходится.

Может так быть, что СОЭ и СРБ так повышены относительно предыдущих скорее из-за реакции воспаления печени ?

[FatkGul]

Здравствуйте!

Напомню: 14 дней назад был отменен основной противоревматический препарат (лефлуномид) из-за гепатотоксичности.

Сейчас принимаю:

- Метипред 4 мг/1 раз в сутки строго с утра в 6:00
- Урсосан 250мг/3 раза в сутки
- НПВС местно (ибупрофен) по необходимости - редко.

Самочувствие в целом терпимое. Работаю. Периодически эпизоды припухлости и боли в суставах кистей, стопе, иногда болит нижняя часть спины, обычно, во время работы, присутствует утомляемость.

Обновила анализы - биохимию и ОАК.

Вопросы:

1) Алт практически нормализовался, уровни СРБ и СОЭ снизились. Когда примерно можно будет планировать лечение метотрексатом ?
2) Нужно ли отменять прием метипреда ? Если да - то с постепенным снижением дозировки или сразу?

Сообщение от Dr.Vad

железо внутрь плохо усваивается при всяких ревматоидных заболеваниях, если нужно лечить жд, то подходит в/в железо, но нужно быть уверенным что жд есть, а не анемия хр. воспаления с уже высоким железом и ферритином

Хотела бы еще задать вопрос Вадиму Валерьевичу:

Есть тенденция к снижению гемоглобина. Ранее вы упоминали о диагностике истинной ЖДА, и что анемия может быть связана с хроническим воспалением. Как Вы считаете, в данной ситуации есть смысл исключать ЖДА и при необходимости проводить ее коррекцию в/в железом ? Какие анализы необходимо сдать для того, чтобы подтвердить/исключить ЖДА.

Отмечу так же, что кровопотери при месячных были обильные (пока еще не закончились).

Заранее благодарю Вас за ответы!

[FatkGul]

Доброго дня!

Хотела поинтересоваться, 2 дня как приболела, температура в пределах 37,2-37,4. Болело горло вчера, сейчас не болит. Кашель с мокротой, отходит, болит голова сильно (не могу сказать, что где то в определенном месте, как будто вся), заложен нос, но соплей нету, слабость. Еще звон в ушах, неприятные ощущения.

Скажите, пожалуйста, по описанию похоже на гайморит ? Или обычное орви ?

В горло брызгаю спрей люголь, от боли ибупрофен, сегодня начала промывать нос долфином (соль). Обильно пью, в основном, чай. Что то еще требуется ?

Спасибо!

[Korzun]

Сложно по словам. Распирание в районе пазух (вокруг носа и центр лба) есть? Необычно много соплей иногда при высмаркивании?

Лечение на начальном этапе схожее. Частое обильное промывание физраствовром и сосудосуживающие капли для обеспечения оттока.

[FatkGul]

Александр Иванович, Спасибо Вам за ответ!

Распирание в районе пазух (вокруг носа и центр лба) есть? Необычно много соплей иногда при высмаркивании?

Нет, ощущения распирания именно в районе пазух и в центре лба нету. Боль скорее выше и в области висков. После промывания носа высмаркивалась не обильно, сопли прозрачные.


Выходит, тогда продолжаю как есть ? В нос риностоп спрей использую.

[FatkGul]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Посетила еще одного ревматолога в надежде получить назначение метотрексата, но все 3 ревматолога, у которых я была назначили сульфасалазин по схеме увеличения дозировки до 2г. На нем и решила остановиться в итоге, тем более, что в свете последних событий вряд ли получится найти инъекционный метотрексат.

Интересно, что боли стали менее интенсивными сами по себе (еще до начала сульфасалазина), иногда беспокоит немного колено и все. Но присутствует повышенная утомляемость, очень устаю на работе и в принципе ничего не хочется делать..

Так же посетила гинеколога по поводу молочницы, сделали мазок, на повторный прием пойду на этой неделе. Она же рекомендовала сдать дополнительно ферритин, В12.

Пересдала анализы. Посмотрите, пожалуйста. Как я поняла, анемия не железодефицитная ? Подскажите, как можно скорректировать анемию, мне кажется, в ней причина моей утомляемости и нежелании что-либо делать. К тому же, я теряю много волос..


Спасибо большое заранее.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Сообщение от FatkGul

Как я поняла, анемия не железодефицитная ?

Нихт, как раз очень железодефицитная.
MCH.
А ферритин ложно повышен, как острофазовый, т.к. СОЭ 41.

[FatkGul]

Сообщение от Korzun

Нихт, как раз очень железодефицитная.
MCH.
А ферритин ложно повышен, как острофазовый, т.к. СОЭ 41.

Александр Иванович, здравствуйте, скажите, будет ли толк использовать бисглицинат железа + витамин С в течении длительного времени или только инъекционные формы ?

[FatkGul]

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Почти 3 месяца принимаю сульфасалазин в дозировке 2 г/сутки, эторикоксиб уже более 3 месяцев 90 мг/сутки, железа бисглицинат + 100 мг вит. С тоже около 3 мес. Результаты прилагаю ниже:

Суставы практически не беспокоят, но если работаю долго на ногах, немного ноют стопы, но все это мелочи, по сравнению с тем, что было полгода назад..

У нас в городе с записью к узким специалистам очень туго.. Должна в ближайшее время посетить гинеколога (лечила молочницу), а в июне - к ревматологу. Поэтому хотела бы попросить, чтоб Вы посмотрели мои анализы и ответили на некоторые вопросы, если можно:

1) Сколько нужно еще принимать эторикоксиб, чтоб существенно не навредить здоровью? Был период, когда пропускала несколько дней приема, немного начинало побаливать колено.

2) Сколько примерно принимать сульфасалазин в текущей дозировке ?

3) По-прежнему немного увеличены АЛТ, не знаю, с чем именно связано. Скажите, на сколько это критично ?

4) Недавно на локте вышло что-то похожее на псориаз, можете, пожалуйста, взглянуть, похоже на то ?

Спасибо Вам большое заранее!

[Korzun]

Железа бисглицинат я бы до 6 месяцев продолжил.

[FatkGul]

Сообщение от Korzun

Железа бисглицинат я бы до 6 месяцев продолжил.

Да, Александр Иванович, так и сделаю. Спасибо