Аксонопатия, полинейропатия, лейкопения, васкулит.

[Renika]

Добрый день. Мне нужна ваша помощь.

Мне 46 лет, женщина, профессиональных вредностей нет.
С 2015 появились симптомы сжатия, онемения по типу носков. С тех пор симптомы только нарастают.
Сейчас парестезии в ногах до уровня выше колен, в руках, языке. "Стягивающая" полоса на животе. Жгущие, холодящие, сдавливающие боли в ногах. Атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Сила мышц, измеренная прибором на сгибание-разгибание уменьшилась до 10-16. Постоянная усталость, мышечная слабость, ортостатическая гипотензия. Все время хочется лежать, стало тяжело выполнять работы по дому, одышка при подъеме на один пролет. Потеря веса с 59 до 54 за 2 месяца. Давление 90/62, пульс стал 52.

ЭНМГ 2018_11_мая
"Признаки выраженной преимущественно сенсорной полиневропатии. По сравнению с ЭНМГ от 2015 г ухудшение в виде снижения амплитуды М-ответа большеберцового нерва с 13-15 до 5-6 мкВ, снижение амплитуды сенсорного ответа срединного и локтевого нерва с 5-7 до 2-4 мкВ."
При этом получен комментарий, что скорость проведения несколько увеличилась, т.е. сам аксон разрушается быстрее демиелинизации.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По УЗИ утолщения нервов нет.

Биопсия нерва 2016_13_сент
Демиелинизация нервных волокон с фиброзным замещением. Фиброз стенок артерий мелкого и среднего калибра без воспалительной инфильтрации и с утолщением стенок сосудов. ИГХИ: редкие CD3+ CD8+ и умеренное количество CD68+ в нервных волокнах, CD20-; HLA-DR-, MHC1++++ в нервных волокнах, на эндотелии сосудов. Нельзя исключить хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию.
биопсия_2016_13_сент.pdf

Биопсия 2017_01_авг
Альтеративно-пролиферативный васкулит с поражением сосудов артериального и капиллярного типов с вторичными изменениями нервной и мышечной тканей. Артирии и артериолы с утолщенными стенками за счет неравномерно выраженного отека, пролиферативными изменениями клеток эндотелиальной выстилки, с периваскулярной лимфоцитарной (CD3+ CD8+) инфильтрацией. Вероятен вторичный характер изменений с клеточно-опосредованным иммунным механизмом повреждения.
биопсия_2017_01_авг.pdf

Биопсия 2017_24_ноя
В дерме и среди скелетных мышц выявлены признаки продуктивного васкулита с умеренно выраженной мононуклеарной инфильтрацией, окруженного фиброзом.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Биопсия 2017_15_февр
Альтеративно-экссудативное поражение сосудов дермы, полиморфный лимфо-макрофагальный состав периваскулярной клеточной инфильтрации D45, CD68, CD4, CD8. Альтеративные изменения артерии скелетной мышцы: набухание стенки сосуда, вакуолизация клеток медии. Периваскулярная мононуклеарная CD45+ клеточная инфильтрация. (+картинки)
биoпсия_2017_15_февр_фото_1стр.pdf
биoпсия_2017_15_февр_фото_2стр.pdf

В связи с системным характером воспаления были рекомендованы анализы на целиакию - отрицательно.

Есть лейкопения и другие отклонения в лейкоцитарной формуле 2018_19_апр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Иммунограмма и клинический анализ крови с формулой 2018_14_май
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Также в анализе крови 19.05.2018
АСТ 16 (1-32)
АЛТ 9 (...-33)
Ферритин 30,4 (15-150)
ЛДГ 163 (135-214)
Глюкоза 4,61 (3,5-6,1)
Креатинин 66 (44-103)

Антитела, КФК - норма, миоглобин понижен
антитела_КФК_миоглобин_2018_28_май.pdf

Неврологический статус и осмотр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение иммуноглобулинами (Пентаглобин) - без эффекта.
В течение 2017 г - курсами Плазмаферез + Солумедрол и метипред - давало некоторый эффект уменьшения симптомов.
Интересует ваше мнение о лечении ритуксимабом.

В настоящее время принимаю только Тиоктацид БВ, симптомы нарастают.

По предположению в предыдущей моей теме https://forums.rusmedserv.com/showth...EF%E0%F2%E8%FF о паранеопластической ПНП два гематолога дали заключение - в настоящее время данных за дебют лимфопролиферативного заболевания нет.
Сданы основные онкомаркеры - норма.
ФГДС, ФКС, МРТ-скриннинг всего тела - норма.

По данной мне рекомендации очно консультироваться у врача - я была на приеме у всех доступных мне в Санкт-Петербурге неврологов, в т.ч. профессоров - они не могут найти причину моего заболевания и даже поставить диагноз.

В связи с васкулитом отправляют к ревматологам, по отсутствию антител они говорят - Вы не наш пациент.

Целесообразно ли мне сдать генетическую нервно-мышечную панель?
Искать лимфому проточной цитометрией?

Я понимаю, что причин аксонопатии и полинейропатии может быть множество, но какие из них в моем случае можно предположить в первую очередь и какими анализами и дообследованиями проверить?

Спасибо большое заранее всем ответившим специалистам.

[FSK78]

Почти все ваши фото нечитаемы, шрифт мелкий и размытые буквы.
Васкулитная нейропатия - такой диагноз не обсуждался?
На антинейрональные антитела (anti-Hu,-Yo, -CV2, -Amphiphysin) не сдавали?

[Renika]

Здравствуйте. Спасибо за ответ.

Аинтнейрональные антитела в 2015 - отрицательно:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, звучал диагноз "Полинейропатия, ассоциированная с несистемным васкулитом", это оно? Как подтверждается этот диагноз и какое существует лечение?

Ревматолог сказала, что не существует несистемных васкулитов и данных за васкулит у меня нет, посылает к генетикам:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надо ли сдавать нервно-мышечную генетическую панель или отдельные гены (какие)?

Спасибо.

[FSK78]

Еще раз: фото не читаемы, шрифт мелкий и размытый

[FSK78]

полинейропатия на фоне несистемного васкулита сушествует.

Я могу прислать Вам статью с обзором, если интересует, но она на немецком. Можете с помошью гугль-переводчика перевести и обсудить с вашими очными врачами.

[Renika]

Перезалила фото, спасибо за ответ:

Антинейрональные антитела
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

заключение_ревматолога_2018_26_июн
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Антитела КФК Миоглобин
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

биoпсия_2017_15_февр_фото_1стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

биoпсия_2017_15_февр_фото_2стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

биопсия_2016_13_сент
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

биопсия_2017_01_авг
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

биопсия_2017_24_ноя
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

иммунограмма_2018_14_мая_1
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

иммунограмма_2018_14_мая_2
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

клинический_анализ_крови_2018_14_мая
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лейкоцитарная формула_2018_19_апр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

осмотр_неврологический_статус_2017
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭНМГ_1_стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭНМГ_2_стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭНМГ_3_стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭНМГ_4_стр
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FSK78]

параинфекционное происхождение полинейропатии и изолированного васкулита как исключали? любмальную пункцию проводили? Иммуногистохимическое исследование биопсата было сделано?
не увидела в выложенных данных анализов на АNА, C3 и C4

[EMG]

Добрый день!
1) данные ЭНМГ не соответствуют нейрофизиологическим критериям ХВДП (EFNS 2010);
2) по ЭНМГ обращает внимание асимметричное поражение аксонов двигательных и чувствительных нервов;
3) изолированный васкулит ПНС существует [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Этот диагноз бы не исключала и терапию ритуксимабом (ex uvantibus) бы провела;
4) жаль, что не покрасили биоптаты Конго Красным ((
т.к. по совокупности данных (в т.ч. наличие признаков вовлечения ВНС) исключению подлежит и ТТР-САП (транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия); её в обязательном порядке у генетика необходимо исключать!!
5) необходимости сдавать на всю нервно-мышечную панель не вижу.

P/S/ УЗИ нервов где проводили? Это заключение можно видеть?

[Renika]

Сообщение от FSK78

полинейропатия на фоне несистемного васкулита сушествует.

Я могу прислать Вам статью с обзором, если интересует

Пришлите, пожалуйста.

[FSK78]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Renika]

Сообщение от FSK78

параинфекционное происхождение полинейропатии и изолированного васкулита как исключали?

анализ крови ИФА на клещевой энцефалит [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
анализ ликвора ПЦР клещевых инфекций [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
анализ крови на вирусы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если этого недостаточно, какой анализ нужно сдать для исключения параинфекционного происхождения полинейропатии и изолированного васкулита? Можно ли это сделать сейчас (блок есть)?
Мне советовали сдать мультигеномный анализ блока на вирусы (это оно?), но в НИИ Детских инфекций он в стадии разработки, делать пациенту отказались, где можно сделать не нашла.

Сообщение от FSK78

любмальную пункцию проводили? Иммуногистохимическое исследование биопсата было сделано?

Люмбальная пункция, анализ ликвора [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитоз - сказали, могла капля крови попасть.
Протеинограмма крови и ПЦР ликвора [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ИГХИ - есть упоминание в описаниях двух биопсий выше:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - строчка в конце второго абзаца, проверили только на вирусы, которые находили в крови.
Если это недостаточные результаты, на что еще должна быть сделана иммуногистохимия и опять же, можно ли провести ее сейчас по имеющемуся блоку биоптата?

Сообщение от FSK78

не увидела в выложенных данных анализов на АNА, C3 и C4

Анализы на всю ревматологию были сданы на приеме 2 таблеток метипреда через день (в течение 2017 терапия плазмаферез + преднизолон с убыванием дозы), надо ли пересдавать сейчас, без приема гормонов?

С3, С4, АНФ, протеинограмма [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Антинуклеарные антитела, ЦИК, иммуноглобулины [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Антитела к двуспиральной ДНК, АНЦА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от EMG

по ЭНМГ обращает внимание асимметричное поражение аксонов двигательных и чувствительных нервов

О какой патологии/диагнозе это может говорить?

Сообщение от EMG

исключению подлежит и ТТР-САП (транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия); её в
обязательном порядке у генетика необходимо исключать

Это оно?
Амилоидоз генетический TTR 2018 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Амилоидоз биопсия подкожно-жировой клетчатки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от EMG

УЗИ нервов где проводили? Это заключение можно видеть?

УЗИ нервов сделал невролог проводивший ЭНМГ в ответ на мой вопрос о необходимости МРТ нервов "конского хвоста" для уточнения диагноза ХВДП. На словах сказал, что утолщения нет, можно не делать МРТ, потому денег не взял и распечатки заключения УЗИ нет. Но если это поможет с диагнозом, я сделаю официальное УЗИ нервов.

Также были сделаны анализы:
Антитела к миелину [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Антитела на склеродермию [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Антитела к лейкоцитам - отсутствуют

Антифосфолипидный синдром [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Скрининг парапротеина [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Коэффициент Ca/Kреатинин [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Развернутое обследование при полиневритах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ревматоидный фактор Криоглобулины АПФ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Скрининг миеломной болезни и парапротеинемий [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Генетика на Фабри [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Иммунограмма [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень прошу мне помочь. Спасибо за ответы!

[EMG]

Сообщение от EMG

по ЭНМГ обращает внимание асимметричное поражение аксонов двигательных и чувствительных нервов

Характерно для васкулита.

Сообщение от EMG

изолированный васкулит ПНС существует [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Этот диагноз бы не исключала и терапию ритуксимабом (ex uvantibus) бы провела

Все мыслимые и немыслимые причины вы исключили.
ТТР-САП исключен.
Диагноз изолированного васкулита ПНС более вероятен, учитывая частичный ответ на иммуносупрессивную терапию.
Васкулитами занимаются здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Целесообразно там проконсультироваться.

МРТ сплетений с контрастом не нужно.
УЗИ периферических нервов по протоколу UPSS я бы провела, т.к. в ряде случаев выявляются изменения [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Держите в курсе.

[Renika]

Очень хороший морфолог посмотрел мои стекла биопсии нерва и кожно-мышечного лоскута.

Два вопроса: добавляет ли заключение хоть какой-то ясности к диагнозу? Где в Санкт-Петербурге или на доступном расстоянии от него можно сделать биопсию в соответствии с озвученными требованиями?
Спасибо.

"1. Наличие/отсутствие демиелинизации по представленному материалу из парафина невозможно, поэтому верить заключению о наличии демиелинизации нельзя. Для этого требуется получение полутонких срезов (фиксированных в глутаре и залитых в смолы) с окрашивание толуидиновым синим. Альтернатива - анализ расчесанных нервных волокон.
2. Воспалительные изменения в нервах на мой отсутствуют, нет Т-клеток и макрофагов. Сомнительно наличие ХВДП без какой-либо инфильтрации.
3. NSE: по ощущениям, количество толстых миелиновых волокон в нерве снижено. Хотя конечно было бы неплохо посмотреть на контрольный икроножный нерв. Т.е. аксонопатия присутствует. Экспрессия MHC-I в нерве - маркер повреждения нерва, об аутоиммунном поражении это напрямую не свидетельствует.
4. Фиброзное замещение в нервных волокнах - сомнительно, не доверяю Ван-Гизону.
5. Утолщение стенок сосудов безусловно есть. Фиброз - считаю, что не выражен. Дистрофические изменения в медии - выраженные, это выглядит необычно. В то же время отсутствии инфильтрации в стенке и вокруг сосудов не позволяет однозначно поставить диагноз васкулита.
6. Изменения в мышцах - практически отсутствуют, на уровне артефактов. Нет ни признаков перивчно-мышечного, ни денервации. Утверждение про дистрофию мышц неверно. В то же время смущает, что аксонопатия есть, а мышцы не изменены. Делали ли пациенту МРТ мышц? Если нет, то рекомендую. В дальнейшем можно повторить биопсию мышцы с учетом данных МРТ. В любом случае 1) парафиновая биопсия мышц малоинформативна 2) продольные срезы малоинформативны, в т.ч. в плане детекции денервационных-реиинервационных изменений, нужны поперечные срезы 3) мышцы в срезах, на мой взгляд, немного постарадали при обработке-заборе, выглядят смятыми и разволокненными.

Итого: васкулит исключить на 100% не могу, но честно говоря сомневаюсь, что такие мягкие изменения в сосудах способны вызвать такие яркие клинические проявления.
Анализ нерва с забором в глутар, полутонкиим и электронкой смог бы дать больше информации.

Нужна биопсия нерва в 2,5% глутаровый альдегид. Это может сделать кто угодно, просто нужен качественный глутаровый альдегид.
Мышцу можно повторить, но по тому биоптату, что я видел, мы вряд ли что-то увидим. Нужно искать пораженную мыщцу с помощью МРТ и брать оттуда, причем замораживать в изопентан-жидком азоте.

Насчет нейро-мышечной панели. По моим ощущениям - стоит сдать, но только после исключения квалифицированным неврологом всех других причин."