#1
|
|||
|
|||
АКТГ-ассоциированный гиперкортицизм? Нейроэндокринная опухоль?
Доброе утро!
Хочу представить случай пациентки 21 лет. Обратилась на приём с жалобами на резкую общую слабость и слабость в конечностях, нерегулярные менструации, периодические сильные боли в животе (низ живота, желудок)/спине при менструациях (купируются трамадолом), учащенное сердцебиение, дрожь в руках и теле. Ранее боли в спине отмечает около 2 лет, сильно не беспокоили. Ухудшение самочувствия с октября 2022г, тогда же госпитализирована сначала в отделение гинекологии, в последующем экстренно госпитализирована в отд нейрохирургии в связи с резко выраженным болевым синдромом. В декабре 2022 - стацлечение в неврологическом отделении. Каждый раз Проводилась инфузионная терапия (в том числе дексаметазон 8 мг/день)Лечение без положительной динамики. При стационарном лечении появлялась резкая слабость в конечностях, пациентка падала. Уровень электролитов не исследовали. Всего за прошедшее время было 4 госпитализации, 1 из которых в психитерапевтический центр республики (из больницы вернулась в приподнятом настроении, постоянно разговаривала, была слишком весёлая, склонна к покупкам - дело было перед новым годом). Выставлен диагноз - БАР, назначены антипсихотические препараты (сначала принимала кветиапин, сейчас Ламотриджин). Постепенно худеет. В период болевого синдрома снижается аппетит, ест мало, появляются запоры. Для коррекции использовали глицериновые свечи, микролакс, клизмы, Гуталакс, Дюфалак. На 3 месяца был рекомендован приём Джес - при этом не было менструаций, боли тоже не возникали. Это длительнй и запутанный анамнез. На приём пришла с мамой, опирается на неё при ходьбе/встать с кресла самостоятельно не может. Астения сильно выражена - передвигается с посторонней поддержкой. ИМТ рост 168 см, вес 54 кг 19 кг/м2, АД 90/60 мм рт ст пульс 88 Кожа бледная, очагов гиперпигментации, стрий нет. Кушингоидных черт нет. Выраженная миопатия. изначально заподозрила электролитные нарушения, надпочечниковую недостаточность. При повторной явке - общее состояние прежнее. ТТГ 0,8 -1,6 свТ4 20,78 - 21,97 (при референсе 7,9-14,4) АКТГ 72,36 (пг/мл - 5,0-60,0) кортизол 811,15 (нмоль/л - 185-624) натрий 113 ммоль/л (136-146) калий 2,7 (3,5-5,1) хлор 72,7 (98-106) альбумин 41,4 общ кальций 2,29 пролактин - в референсе (ранее на фоне кветиапина был 2700) по данным выписного эпикриза - удельный вес мочи 1020-1025 от госпитализации в эндокринологическое отделение отказали. Корректируем электролитные нарушения амбулаторно перорально, на этом фоне самочувствие несколько улучшается. Кортизол в суточной моче - 189,7 нмоль/сутки (160-1112), суточный диурез 2650гр кортизол в рамках МДП 75 нмоль/л. анализ мочи на метаненефрин и норметанефрин - в работе. При МРТ головного мозга - гипофизарная область без изменений. Амбулаторно АД 90/60-130/90 мм рт ст пульс - 100 и выше Ну и мысли: 1. электролитные нарушения вполне могут быть следствием голода, инфузионной терапии, приёма слабительных. Только ли? 2. Есть ли повод предполагать АКТГ - ассоциированный гиперкортицизм? 3. Консультацию гинекологов запланировали (по мере восстановления электролитного баланса) - исключать эндометриоз (МРТ и пр), в отделении было только УЗИ ОМТ. 4. Ну и мысли про НЭО - нужно ли анализ на хромогранин А и пр маркёры? 5. Изменение тиреоидных гормонов - расценила как синдром эутиреоидной патологии, пока не планировали дообследование. |
#2
|
||||
|
||||
5- какие претензии к тиреоидным гормонам?
1- вполне 2- нет клиники и нет той цифири, каковая настораживала бы. Ну может хоть что- то на свете не быть первичной эндокринной патологией 4- а почему нет?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
по тиреоидным гормонам свТ4 выше референса - 20,7-21,9 при референсе 7,9-14,4)
|
#4
|
|||
|
|||
Но ТТГ не подавлен!
|
#5
|
||||
|
||||
__________________
Г.А. Мельниченко |
#6
|
|||
|
|||
Добрый день! По представленному кейсу есть обновление информации.
Электролиты поправили: калий 4,4 натрий 140 хлор 101,7 Ждали результаты по маркёрам НЭО: Свободные метанефрин и норметанефрин в моче, NSE, С-пептид, РЭА - в референсе. Хромогранин А 167,16 мкг/л (0-100) |
#7
|
||||
|
||||
Не будем искать то, чего нет
__________________
Г.А. Мельниченко |
#8
|
|||
|
|||
Пожалуй, формируется нервная анорексия
|
#9
|
|||
|
|||
пациентка ест. Анорексии нет.
|