Безопасность отмены бета-блокаторов перед стресс-тестом

[Nastydoc]

Сообщение от angio

НО ежели, как говорилось, ранее "скорее да, чем нет" - тогда диагноз ИБС, ИМХО, можно подтверждать априори по клиническим данным, и стресс-тест проводить в отсроченном периоде и на БАБах. А если уж результат будет отрицательный - тогда и славно, пусть себе живет на оптимальной медикаментозной терапии.

а как это подтвердить по клиническим данным?
пусть живет конечно, но может быть у него и ИБС-то нет, вот в чем суть

[angio]

Да нет проблемы, просто ЗАЧЕМ??? Я не могу себе представить 60 летнего злостного курильщика, с холестерином 8 и к с примеру неконтролируемой гипертензией, вот чтобы у него не было ИБС. А вот то, что у него бифуркационная субокклюзия ствола, или три хронических окклюзии со сплошным коллатеральным кровоснабжением - это запросто, и ЭКГ у них "пойди-разбери".

[Nastydoc]

Сообщение от angio

Да нет проблемы, просто ЗАЧЕМ??? Я не могу себе представить 60 летнего злостного курильщика, с холестерином 8 и к с примеру неконтролируемой гипертензией, вот чтобы у него не было ИБС. А вот то, что у него бифуркационная субокклюзия ствола, или три хронических окклюзии со сплошным коллатеральным кровоснабжением - это запросто, и ЭКГ у них "пойди-разбери".

я конечно может упустила нить, но помоему мы обсуждаем случаи - в которых диагноз не очевиден, там очень даже ЗАЧЕМ

[Yariko]

Int J Cardiol. 2004 Nov;97(2):277-81.
Effect of pharmacological wash-out in patients undergoing exercise testing after acute myocardial infarction.
Bigi R, Verzoni A, Cortigiani L, De Chiara B, Desideri A, Fiorentini C.
SourceNational Research Council, Clinical Physiology Institute, Milan, Italy. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract
STUDY OBJECTIVES: Pharmacological therapy can reduce diagnostic and prognostic accuracy of exercise stress testing. However, the risk of withdrawing drugs early after myocardial infarction (MI) has not been established. We assessed safety and clinical implications of drug withdrawal in patients undergoing stress testing after uncomplicated MI.

METHODS: A total of 362 MI patients underwent ECG Holter recording before and after withdrawing beta-blockers, calcium-antagonists and nitrates. QRS (QRS/h) and ventricular premature beats (VPB/h) count per hour, repetitive ventricular arrhythmias, ST segment changes and patient complaints were evaluated for reproducibility using kappa statistics and Bland-Altman method.

RESULTS: No major complications occurred. Forty-three patients complained of >1 symptom on and 37 off therapy. QRS/h and VPB/h count were significantly (p<0.0001) higher off therapy but correlated with the corresponding values on therapy. A mean heart rate increase of 8 beats/min (agreement range -8 to +14 beats/min) and a five-fold increase in VPB/h (agreement range -141 to +151) were observed after withdrawing therapy. Repetitive ventricular arrhythmias and ST changes were also more frequent off therapy but intra-patient reproducibility was poor: kappa 0.12 (95% confidence interval (CI) -0.01 to 0.25) for arrhythmias, -0.02 (95% CI -0.46 to 0.39) for ST depression and -0.01 (95% CI -0.66 to 0.64) for ST elevation.

CONCLUSIONS: The withdrawal of therapy is well tolerated soon after uncomplicated MI; however, a generic but not individual risk of ventricular arrhythmias and/or transient myocardial ischemia has to be taken into account.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Хорошо. Попробуем привязаться к абстрактному пациенту: мужчина 40-45 лет, доставлен в ПП бригадой СП с болевым синдромом в грудной клетке, бригадой введен НФГ и еще что-нибудь не наркотическое, дан атенолол. На момент осмотра жалобы: "толи давит, толи колет, толи ноет, толи жмет", "ну, так, немножко". На ЭКГ нарушение реполяризации, троп-тест отрицательный.
Допустим сделали Эхо - гипокинезов нет, перикард интактный, восходящая аорта цела. К этому времени боли у пациента прошли.
Что делать? Будете ли Вы делать пациенту стресс-тест?

[dmblok]

Сообщение от Tim Hunter

Из того, насколько горяча дискуссия, складывается впечатление, что отмена бета-адреноблокаторов, да и стресс-тесты вообще -- штука очень опасная. Но много ли Вы реально видели серьезных осложнений при стресс-тестах?

Все верно пишите. Если планируется диагностика, те есть сомнения в наличии болезни (маленькие, большие - неважно) зачем оставлять препараты, которые снижают чувствительность исследования?
Мимо нас не пройдет ни одно серьезное осложнение нагрузки в стационаре. Я затрудняюсь сказать, сколько делается в больнице самого разного рода нагрузок в год, думаю больше 15000. Госпитализацией в блок максимум - 5-6 в основном аритмии и коллапсы.

[Nastydoc]

Сообщение от angio

Хорошо. Попробуем привязаться к абстрактному пациенту: мужчина 40-45 лет, доставлен в ПП бригадой СП с болевым синдромом в грудной клетке, бригадой введен НФГ и еще что-нибудь не наркотическое, дан атенолол. На момент осмотра жалобы: "толи давит, толи колет, толи ноет, толи жмет", "ну, так, немножко". На ЭКГ нарушение реполяризации, троп-тест отрицательный.
Допустим сделали Эхо - гипокинезов нет, перикард интактный, восходящая аорта цела. К этому времени боли у пациента прошли.
Что делать? Будете ли Вы делать пациенту стресс-тест?

вот я не буду в первые 2-3 суток - опасаюсь, кто-то будет, хотелось бы знать на что опираться

[Nastydoc]

почему зря? отменить ему ббл сразу же и на дорожку?

[dmblok]

Сообщение от Nastydoc

почему зря? отменить ему ббл сразу же и на дорожку?

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

[Nastydoc]

Сообщение от dmblok

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

можете закидать меня помидорами, но я не всегда на первые сутки могу с уверенностью сказать, что у больного нет ИБС и то, что если даже у него колет-давит-жмет нетипично, оне пил не курил и свинины жареной в жизни не ел - "это не сердце". И если честно стремно его из реанимации забрать, баб из зубов вырвать и предложить ненавязчиво вбежать на дорожку летящей походкой

[angio]

Сообщение от dmblok

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

Одобрялка на Вас уже не работает.

В который раз выражу собственное IMHO. Данный вариант развития событий конечно требует от доктора обдуманной решительности и характера. НО по всей видимости является наиболее верным.

В нашей больничке ситуация развивается по иному сценарию. Если доктор в считает, что "скорее нет, чем да" он отправляет этого пациента в другой стационар и там уже разбираются "где собака порылась" - а у нас лечат только ОКС.
Т.О. происходит полет клинической мысли на уровне жалоб, ЭКГ, тропонина и допроса с пристрастием.

Хочу переиначить ситуацию: всё то же самое, только поступает детренированная женщина 45 лет с ИМТ ~35 в преклимактерическом периоде (в том смысле что не сможет она по дорожкам бегать). Неужели будете стресс-Эхо делать?

[Nastydoc]

Сообщение от angio

Данный вариант развития событий конечно требует от доктора обдуманной решительности и характера. НО по всей видимости является наиболее верным.

ну да, чтобы решительности поубавилось достаточно пару раз "неугадать"

[tourunov]

Дискуссия уже закончилась, а свое мнение автор так и не высказал... Исправляю ошибку:
1) Про ОКС. Жаль, что тема ушла сразу в сторону острых дел - мне как раз хотелось обсудить плановых больных. Честно говоря, удивлен такой осторожностью в отношении больных с ОКС (?) низкого риска, зачем их несколько дней наблюдать (?!), у большинства никакой значимой ишемии не окажется - может мы с вами про разных пациентов говорим? Правильно dmblok пишет, сразу видно - много оксников видел:

Сообщение от dmblok

Пожурить доктора, который дал бета-блокатор (мягко). Больного перевести в палату. И на следующий день нагрузка и выписка домой.
Это не самый радикальный вариант.

А можно и сразу стресс-тест провести...
2) Плановые больные. Вопрос был о возможных осложнениях резкой отмены бета-блокатора в период до теста. Как я понял, ни у кого таких проблем не было, видимо, это действительно вполне безопасный метод. Действительно, ОКС скорее возникнет при физической нагрузке, даже на фоне отмены терапии. Т.к. больные ИБС обычно ведут малоподвижный образ жизни (не все ), первая серьезная нагрузка для них - стресс-тест )), таким образом, вопрос опять сводится к безопасности самого тестирования...
Хотя, среди кардиологов есть разные мнения на этот счет. Кто то рекомендует отменять лекарства за время до 5 периодов полужизни лекарств (для "длинных" бета-блокеров - 2 суток и даже больше), кто то говорит, что если 85 % максимальной ЧСС достигнуто, то тест диагностически значимый и т.д. В общем, мое мнение таково: конечно, тест для диагностических целей и для стратификация риска надо проводить на чистом фоне, если же пациент кажется недостаточно стабильным для отмены антиангинального лечения, то, видимо, нужна ангиография, а не стресс.
Спасибо за дискуссию и за внимание.

[Nastydoc]

все равно одни считают так, другие по другому, третьи еще по одному - кто-то видит много больных окс, кто-то мало, я так понимаю каких-либо сравнительных исследований и метаанализов кот наплакал, и о безопасности проведения теста на следующий день после ОКС тоже в том числе ничего не нашла. Значит все здесь - человеческий фактор - опыт, мнение и специфика работы играет роль.

[angio]

Сообщение от Khomitskaya

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
The withdrawal of therapy is well tolerated soon after uncomplicated MI; however, a generic but not individual risk of ventricular arrhythmias and/or transient myocardial ischemia has to be taken into account.

Насколько я понимаю в переводе на доступный язык данное исследование выполнялось с целью оценки безопасности отмены антиангинальной терапии в раннем периоде неосложненного ОИМ. Одним из выводов стало то, что количество желудочковых аритмий и изменений ST увеличилось после отмены терапии и явилось более чувствительным методом чем оценка субъетивных жалоб.

Т.О. отмена терапии для проведения стресс-теста в целях стратификации риска в подобной ситуации относительно безопасна.

Возможно я заблуждаюсь, но судить о толерантности пациента к ФН по данным ХМ-ЭКГ можно лишь с большой долей недоверия (в связи с низкой чувствительностью). Т.е. о проведении самих тестов (ВЭМ, тредмил, фарм.) речи здесь не идет.

Сообщение от tourunov

1) Про ОКС ... Честно говоря, удивлен такой осторожностью в отношении больных с ОКС (?) низкого риска, зачем их несколько дней наблюдать (?!), у большинства никакой значимой ишемии не окажется -.... А можно и сразу стресс-тест провести...

Весьма Европейский (капиталистический) подход - видимо придется ломать собственные стереотипы.

Сообщение от tourunov

2) Плановые больные. Вопрос был о возможных осложнениях резкой отмены бета-блокатора в период до теста. Как я понял, ни у кого таких проблем не было, видимо, это действительно вполне безопасный метод. .... вопрос опять сводится к безопасности самого тестирования...
.... В общем, мое мнение таково: конечно, тест для диагностических целей и для стратификация риска надо проводить на чистом фоне....

С диагностическими целями все понятно. Что же касается стратификации ПЛАНОВЫХ пациентов - мне как-то затруднительно представить подобную ситуацию (если поможете буду рад). Поскольку у данной категории граждан речь может идти, ИМХО, только о показаниях к реваскуляризации и при чем на ОМТ, т.е. если стенокардия ФК2 продолжаем консервативную терапию.

Сообщение от tourunov

....если же пациент кажется недостаточно стабильным для отмены антиангинального лечения, то, видимо, нужна ангиография, а не стресс....

ОЧЕНЬ хорошая мысль.