|
#46
02.05.2011, 22:14
|
||||
|
||||
|
В отношении лекарств нет презумпции невиновности. Наоборот, до того, как не будет доказана безопасность и эффективность, они виновны. Исследований нет - применять нельзя!
А я "помню читал" о том, что коммунизм - это хорошо  
|
|
#48
03.05.2011, 08:48
|
|||
|
|||
|
не могу как минимум отчасти не согласиться с Александром Ивановичем, хотя я предпочел бы менее категоричные формулировки. Действительно лечение антиаритмиками изолированных экстрасистол неоправданно с точки зрения риск/польза, назначая коротким курсом тот же аллапинин на идиопатические субъективно тяжело переносимые ЖЭ я в значительной степени уступал "натиску" пациентов, которые перепробовали уже много чего, и анксиолитики нередко тоже, и которые "выдавливали" из меня что-то, что избавило бы их от симптомов. Поэтому и назначал я относительно коротким курсом, и следил за ЭКГ, и холтер смотрел им. Всё же это былая моя профессиональная "недостаточность", все же мне следует в таких случаях более активно осваивать терапию анксиолитиками и антидепрессантами. Но я не согласен, что эти экстрасистолы всегда "на 200%" психосоматика, иначе антиаритмик этим пациентам не помог бы, ведь зачастую очень хороший субъективный эффект был, лучше чем от анксиолитика. И по поводу "кровавости" 1 класса антиаритмиков: а ведь в европейском гайде по ФП все-таки есть и пропафенон, и флекаинид для пациентов без ИБС и без снижения ФВ. И это при том, что в целом исследования не показали достоверного преимущества стратегии контроля ритма против стратегии контроля чсс по смертности, по инсультам. Возможные объяснения этому - прогрессирование основного заболевания и неблагоприятное влияние удерживающих ритм препаратов. И все равно - при относительно нормальном сердце рекомендуют препараты из 1 класса. Видимо, эксперты посчитали, что для такой категории пациентов эти препараты не такие уж "кровавые"? Или выигрыш в продолжительности жизни, в количестве инсультов при удержании синусового ритма у пациентов без структурной патологии сердца все же есть и он перевешивает?
|
|
#49
03.05.2011, 13:53
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А есть люди, которые ощущают ЭС. Которые ощущают - это даже 300% психосоматика. Их беда не факт экстраситол (у которых безусловно есть причины: от проехавшего мимо с грохотом трамвая до жуткой органики), а их беда ощущения. Броться в таких случаях нужно не с экстраситолами, а с ощущениями и с причинами (если они есть). У таких больных часто есть ложные ощущения (экстрасистолы нет, а он ее чувствует). У кого лечился от экстраситол пациент, который их не ощущал? Если таковые и есть, то в соотношении 1000 к 1. Я написал о кровавости, а не о снятии с производства и запрете применения. Пропафенон и флекаинид - хорошие средства медикаментозной кардиверсии (без ИБС, без гипертрофии ЛЖ и с нормальной ФВ). Есть ситуации, когда кардиоверсия обязательна и нужна быстро (появление и нарастание коронарной или/и сердечной недостаточности, снижение АД, трепетание предсердий), а электричество (DC) в РФ, по моей памяти, недолюбливают. Тогда четыре таблетки пропафенона просто бесценны.
|
|
#50
03.05.2011, 15:18
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Кроме того, нитроглицерин ведь тоже помогает человеку от стенокардии, но не устраняет сосудистого поражения. Испугавшемуся человеку, у которого сердце выскакивает от страха, можно дать анаприлин, и частота ритма вместе с сердцебиением уменьшится. Но страх, вызывающий тахикардию, от анаприлина не пройдет. Поэтому многие предпочитают валерьянку - и не без оснований.
|
|
#51
03.05.2011, 16:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#52
03.05.2011, 16:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 А по поводу I класса антиаритмиков при фп - в европейском гайде пропафенон и флекаинид рекомендованы не только для кардиоверсии, также эти препараты присутствуют и в разделе Long-term rhythm control - для поддержания синусового ритма и предотвращения/уменьшения числа пароксизмов фп. Хотя с моим убогим английским я, к сожалению, не могу быть уверен, что всё правильно там понял, буду благодарен, если поправите.
|
|
|
|
#53
03.05.2011, 16:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Чем доказываете? И как потом ее лечите?
|
|
#54
03.05.2011, 16:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я лично избегаю такого лечения, тем более, что стратегия удержания ритма оказалась сопоставима по влиянию на прогноз со стратегией контроля частоты сокращений желудочков. Но руководство допускает такую возможность при ФП.
|
|
#55
03.05.2011, 17:19
|
|||
|
|||
|
я не сторонник, даже скорее противник лечения екстрасистол без веских на то оснований, потому, если позволите, вопрос:
условно говоря имеем пациента с количеством НЖЕС (да хоть ЖЕС) 300 в сутки. субъективно - плохо переносит (очень не редкая ситуация, согласитесь). будем лечить? если нет, то со скольки будем (и почему)? и как долго? критерии прекращения терапии?
|
|
#56
03.05.2011, 17:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
). Конечно, маловероятно, что единственной или ведущей жалобой при этих патологиях будут перебои в работе сердца или что-то подобное. Маловероятно, но не исключено. При "органике" пациенты экстрасистолы чаще не чувствуют. Но сам факт того, что пациент эти экстрасистолы ощущает и они ему мешают - не позволяет ведь исключить структурную патологию сердца. Ищу как все - жалобы, осмотр, анамнез. ЭХОКГ, холтер, ВЭМ по показаниям. До КАГ только из-за экстрасистол лично у меня дело пока не доходило, но не исключаю, если будет пациент группы высокого риска с соответствующими неинвазивными тестами. А как лечу - можно уже не буду отвечать? ведь не на экзамене, а что-то новое и интересное по этому поводу я вряд ли Вам смогу сообщить, как впрочем и по поводу заболеваний сердца, при которых бывает экстрасистолия и методов их диагностики.
|
|
#58
03.05.2011, 22:13
|
|||
|
|||
|
Что касается гемодинамически незначимого ПМК, всегда хотелось понять, каким именно образом прогиб створки может вызывать желудочковую экстрасистолу. На мой взгляд, весьма механическое соединение.
Все-таки, в первую очередь, выраженный миксоматоз, если он есть, нарушит структуру самого клапана и приведет к значимой тяжелой регургитации. А если гемодинамической значимости нет, то мы имеем сегодня второй по частоте после экстрасистолии источник кардиофобии. Вообще, думается, что сегодня, в русле, так сказать, "просвещенного скептицизма", любые наши умозрительные представления о причинно-следственных связях, в данном случае, о генезе экстрасистолии, должны быть доказаны, а не формально притянуты. А тактически, как мне кажется, все сводится к следующим вариантам: если есть реальная угроза жизнеопасных желудочковых аритмий, нужно не лекарства назначать и пациентов пугать, а решать вопрос об ИКД, как уже упоминал д-р Корзун. Много ли раз уважаемым докторам, участвующим в дискуссии, приходилось ставить этот вопрос, и вообще видеть пациентов, страдавших желудочковой экстрасистолией, с установленным КД? Если болезни сердца нет - назначение антиаримиков не оправдано, и часто вредно психологически. Если болезнь сердца есть (и речь не идет о первом варианте) - нередко тем более их назначение опасно, особенно I класса. Так что, получается, не слишком велико пространство для маневра на самом деле.
|
|
#59
03.05.2011, 22:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если честно, то в тайне надеялся поиздеваться над пролапсами и надуманными миокардитами, как "органикой". Но вижу, что мы с Вами на одной стороне баррикад 
|
|
#60
04.05.2011, 00:04
|
||||
|
||||
|
В моем понимании эктопии - это очаги патологической активности, которые надо картировать и лечить РЧА.
В вот миокардиты почему-то многие считают придумаными - а я сама за свою короткую практику лечила пациента, перенесшено миокардит (что было доказано инструментально на ПЭТ, МРТ с контрастированием) с огромным количесвом экстр. Молодую женщину 30 лет с диагнозом "инфаркт миокарда в анамнезе", так же пренесшую миокардит как оказалось. Пациентку которая с ЖТ бежала кросс. Поэтому я не отношусь скептически ко всем случаям экстрасистолии, так чтобы всем выпить велаксин и не докучать доктору своими жалобами. А пациенты вышеупомянутые в большинстве своем начинали лечение с таких вот противоневрозных схем. Я к чему - я уже и сама не знаю к чему, вообщем я за разумный подход и отсутствие перекоса и в ту и в другую сторону. 
|
Линейный вид
