О доказательности доказательной медицины

[drneuro]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Автор высказывает крамольную мысль о доказательности и научности доказательной медицины, в которых он, понятно, сомневается. Ниже цитирую основную мысль, опущенную в сноску.

Хотелось бы знать мнения уважаемых коллег по разбираемому вопросу

Сообщение от Н.Ю. Семиголовский

Все чаще в последнее время задаемся мы почти кощунственным вопросом о «доказательности» доказательной медицины и смысле всепобеждающей Стандартной терапии Диагноза. Применительно к проблеме МП – заболеванию полиэтиологичному – лечение «не конкретного больного», а «Диагноза» со сравнением эффективности препаратов в разношерстных группах пациентов не представляется ни корректным, ни научным, ни доказательным.

================================================== ===============

О ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕРЦАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ (размышления о международных Рекомендациях)
Н.Ю. Семиголовский
Медицинская академия последипломного образования,
Клиническая больница ЦМСЧ № 122, Санкт-Петербург

ж. "Трудный пациент" н.4, 2006 год.

[Dr.KoMet]

Меня поправят старшие коллеги, но ДМ как раз и не "причесывает всех под одну гребенку".
Цитата:

Доказательная медицина: определение понятия
• гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств;
• сбор, интерпретация и интеграция надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний;
• технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения;
• процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом;
• новая парадигма клинической медицины, отличающаяся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;
• информационная технология выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности.

Доказательная медицина – сознательное и адекватное использование лучших доказанных результатов клинических исследований в лечение конкретного пациента.
Sackett et al, BMJ 1996

[Rodionov]

По-моему, у автора присутствует некоторая каша в голове, если в его классификации ФП прозвучало 7 форм, а дигоксин вдруг стал антиаритмиком.

Про новокаинамид уж столько говорено, стоит ли повторяться...

[drneuro]

Сообщение от rodionov

По-моему, у автора присутствует некоторая каша в голове, если в его классификации ФП прозвучало 7 форм, а дигоксин вдруг стал антиаритмиком.

Про новокаинамид уж столько говорено, стоит ли повторяться...

Насчет классификации не знаю, все же кардиология не неврология Знаю, что в СПб МАПО у них во многом свой взгляд на вещи, подкрепленный авторитетом ныне покойного М.С.Кушаковского.

Насчет дигоксина: разве он не антиаритмик, если обладает антиаритмическим эффектом (уменьшает проведение через АВ-узел, итд), способностью стимулировать вагус и угнетать симпатикус, и применяется при суправентрикулярных аритмиях?

А кстати, почему Вас так смущает новокаинамид? Насколько мне известно, его применяют сплошь и рядом... Я тут недавно, так что историю с новокаинамидом не знаю.

[birdname]

Сообщение от rodionov

По-моему, у автора присутствует некоторая каша в голове, если в его классификации ФП прозвучало 7 форм, а дигоксин вдруг стал антиаритмиком.

Про новокаинамид уж столько говорено, стоит ли повторяться...

Ага, а еще панангин должен назначаться всем, т.к. он самый популярный препарат. Воистину, адаптация хорошего текста к отечественной действительности - занятие, как минимум, двусмысленное.

[Rodionov]

Сообщение от drneuro

Насчет дигоксина: разве он не антиаритмик, если обладает антиаритмическим эффектом (уменьшает проведение через АВ-узел, итд), способностью стимулировать вагус и угнетать симпатикус, и применяется при суправентрикулярных аритмиях?

Старинная классификация антиаритмиков о 4 классах не рассматривает дигоксин как АНТИ(т.е. ПРОТИВО)аритмический препарат. Его используют не для купирования аритмии, а для её подержания на пристойной частоте. Так зачем всё смешивать в одну кучу?!

А кстати, почему Вас так смущает новокаинамид? Насколько мне известно, его применяют сплошь и рядом... Я тут недавно, так что историю с новокаинамидом не знаю.

Меня-то новокаинамид не смущает. Многие как раз соглашаются с тем, что этот препарат пал жертвой могучих клинических трайлов, поскольку поддерживать его интересы особенно никто не хочет. Но обэтом премного говорилось и здесь, и на солвее.

[riltsov]

У меня создается впечатление, что автор вышеупомянутого текста невнимательно читал рекомендации ACC/AHA/ESC.

Цитата:
«Существенным является определение срока заболевания («свежий» и «давний» пароксизм), и в этом смысле эксперты АКК/ААС/ЕОК рекомендуют выделять МП, развившееся до 7 дней, и МП, начавшееся после этого срока. Такой подход связан с угрозой тромбоэмболических («нормализационных») осложнений при восстановлении синусового ритма у больных с длительно существовавшей аритмией.
Вместе с тем, многие авторы (и мы – на их стороне) выделяют иной рубеж – срок, ограниченный 48 часами, который уже достаточен для создания тромбоэмболической угрозы. Нам представляется, что сокращение такого рубежного срока «свежего» МП до двух суток будет более обоснованным и безопасным в прогностическом плане и – к тому же – в интересах больного, порой нечетко представляющего себе время начала заболевания. Именно от определения «свежести» пароксизма МП зависит интенсивность и длительность необходимой антикоагулянтной терапии, которая должна предшествовать попыткам нормализации сердечного ритма.»

В рекомендациях ACC/AHA/ESC по лечению фибрилляции предсердий как 2001, так и 2006 года подчеркивается значимость 24-часового интервала:

RECOMMENDATIONS
Class I
1. For patients with AF of 48-h duration or longer, or
when the duration of AF is unknown, anticoagulation
(INR 2.0 to 3.0) is recommended for at least 3
wk prior to and 4 wk after cardioversion, regardless
of the method (electrical or pharmacological) used to
restore sinus rhythm. (Level of Evidence: B)
2. For patients with AF of more than 48-h duration
requiring immediate cardioversion because of hemodynamic
instability, heparin should be administered
concurrently (unless contraindicated) by an initial
intravenous bolus injection followed by a continuous
infusion in a dose adjusted to prolong the activated
partial thromboplastin time to 1.5 to 2 times the
reference control value. Thereafter, oral anticoagulation
(INR 2.0 to 3.0) should be provided for at least
4 wk, as for patients undergoing elective cardioversion.
Limited data support subcutaneous administration
of low-molecular-weight heparin in this indication.
(Level of Evidence: C)
3. For patients with AF of less than 48-h duration
associated with hemodynamic instability (angina
pectoris, MI, shock, or pulmonary edema), cardioversion
should be performed immediately without
delay for prior initiation of anticoagulation. (Level of
Evidence: C)

Значение 7-дневного срока трактуется иначе: Pharmacological cardioversion appears to be most effective when initiated within 7 days after the onset of AF.