Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Спасибо, Петр Иванович, что поддержали! Только давайте не будем предлагать делать Виктору Геннадьевичу УЗИ щитовидной железы, раз даже Мартин Шлумбергер, будучи онкологически настороженным онкологом, не предлагает далеать это ради развлечения. Любое медицинское воздействие на человека, в том числе, казалось бы безобидное исследование, не так безобидно как кажется. Уважаемый Владимир Эдуардович! Как та пациентка выиграла суд, остается тайной. Интересно, кто был медицинским экспертом? Те самые рекомендации, на которые я постоянно ссылаюсь, как раз и созданы в приличных местах для того, чтобы застраховать врачей от подобного рода проблем. В ситуации нашего бардака в том числе судебной и страховой систем выигрыш судебного дела не говорит почти ни о чем. Коллеги! Это пример того, что каждый из нас может оказаться на месте тех врачей, которые проиграли. Если в день приходится решать судьбу 3-х узлов, то простая статистика покажет, что лет через 10 хотя бы один человек в суд теоретически подаст. Это еще одна причина, которая заставляет меня говорить нижеследующее. В отношении протокола УЗИ - протокол как протокол. Если заподозрен рак и это пишется в протоколе открытым текстом - никто не спорит, что нужно пунктировать. ПРАВДА, загвоздка ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ЕСЛИ ЛЮБОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРЕВЫСИТ 1 см, ТО ЧТО-БЫ НЕ БЫЛО НАПИСАНО В ПРОТОКОЛЕ УЗИ, ЕГО НУЖНО ПУНКТИРОВАТЬ. В ЭТОЙ СИТУАЦИИ ЕСЛИ ДЕЛО в один прекрасный день ДОЙДЕТ ДО СУДА, ТО ТУТ УЖ ПАЦИЕНТ ЕГО ВЫИГРАЕТ ПО ЗАСЛУГАМ. В этой ситуации аргумент УЗИ-ст сказал, что это коллоидный узел не сработает. Если мы начнем сейчас приводить единичные клинические наблюдения и будем создавать на их основании алгоритмы и рекомендации - мы далеко зайдем. А ОТ НАС ТРЕБУЕТСЯ ИМЕННО ЭТО! Отдельными клиническими случаями можно хвастаться в поликлиниках и медсанчастях, но не в ведущих лечебных учреждениях, от которых ждут ДРУГОГО. Могу привести примеры, как иголкой извините с дуру при пункции диффузного зоба попадали в медуллярный рак. Могу рассказать, как пациенту с искривлением носовой перегородки сделали в 35 лет ! МРТ и нашли краниофарингиому. Могу рассказать, как в прошлом году мы нашли 3 альдостеромы, при обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечника. Могу продолжить... Будем действовать в соответствии с этим «позитивным» опытом? Десяток выявленных раков щитовидной железы не может оправдать десятки тысяч ультразвуков и тысячи пункций, как это уже было показано. Самое интересное, что эти исследования имеют аналогичный результат, независимо от года издания от 70-х до 90-х. Недавно опять попалось датированное 2000 годом. Делают эти исследования в странах, где их средний уровень будет, пожалуй, выше нашего высокого при всем уважении ко всем членам клуба и к себе самому. Например, в Германии тиреоидологическая помощь налажена почти идеально. Для тех, кому лень заглядывать в прошлую дискуссию, напомню, что по данным аутопсий в Москве узлы более 1 см имеют 36,5% всех женщин. О структуре тиреоидной патологии в Москве будет доклад гл. патологоанатома Москвы проф. О.В. Зайратьянца. По его словам, если бы мы считали узлы меньшего размера, цифра приблизилась бы к 90-100%. Пяток раков нашли, но все, у кого они были найдены, умерли от других причин. Это реальная, а не смещенная выборка, которую наблюдаем мы. На вопрос «Что делать?» я бы ответил, что нужно разрабатывать точнее учреждать, поскольку велосипед разрабатывать смысла нет рекомендации. В отношении узлового зоба: 1. УЗИ показано в случае если пальпации выявляется «узел» и/или увеличение щитовидной железы 2. Пункционная биопсия при «узлах», превышающих в диаметре 1 см и/или пальпируемых 3. Запрет на «скрининговое» «на всякий случай» проведение УЗИ в клинической практике Проще только табуретка, но на табуретке можно уверенно сидеть.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Речь не идет о призыве к борьбе со всеми узлами 0,5 см, как и о призыве, всем без разбору делать УЗИ щитовидной железы. Я полностью согласен с вашими тремя позициями и не пытаюсь их оспорить. Просто должна быть и четвертая позиция. Если узел 0,5 см в силу разных причин уже кем-то был выявлен, то решать о целесообразности проведения пункционной биопсии надо на основании результатов УЗИ, что иллюстрирует приведенный мною пример. Я не призываю пунктировать все узлы 0,5 см. Проблема в том, что для проведения УЗИ необходим квалифицированный специалист и современный аппарат с датчиком 7,5 мГц с возможным расширением до 10 мГц. Эхосемиотика рака ЩЖ, к примеру, описана в книге «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы» А.Ф. Цыб, В.С. Паршин, Г.В. Нестайко, С. Ямасита, С. Нагатаки. Там же подробно характеризуется прицельная пункционная биопсия. Еще раз, подчеркиваю, я не предлагаю при помощи УЗИ заниматься поиском подобных узлов среди популяции. Вы прекрасно знаете, каким образом такие узлы выявляются. Этот вопрос мы уже решили. Но, в группах риска по развитию РЩЖ скрининг должен проводится при помощи УЗИ. Лечебно-диагностические протоколы в группах риска, на мой взгляд, должны иметь некоторые отличия.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.203) ----- Все приводят цитаты и я приведу. В 1988 году Всемирная организация здравоохранения для того, чтобы ортличить эту форму имеется в виду мелкие фокусы рака менее 1см от клинических форм рака ЩЖ, предложили называть участки папиллярного рака менее 1 см папиллярной микрокарциномой. Подоьная разновидность оухоли не должна быть объектом направленных поисков, т.к. обычно встречается в нормальных щитовидных железах и может оставаться бессимптомной в течение всей жихни - А.Н.Бубнов и соавт Узловой зоб, С-Петербург, 1997 - С18. Ваш пример, Владимир Эдуардович, лтносится именно к данной ситуации. Мне тоже интересна судьба этой больной, кто победил, кто был экспертом. И превликались ли эксперты ВОЗ втом случае если дело имело шумные последствия???? Д-з Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Не думаю, чтобы к нашему сдебному разбирательству привлекались эксперты ВОЗ. Уважаемый Владимир Эдуардович! Я прекрасно понимаю о чем Вы говорите и, скорее всего, знаю Вашу позицию. Просто, если следовать Вашему предложению, мы оказываемся несколько не последовательными: с одной стороны, мы все соглашаемся с этими термя позицими. С другой стороны: Кроме как сделав УЗИ эти 0,5 мм-овые образования никак не найдешь. То есть если мы начинаем придавать значение образованиям найденным кем-то при сделанном с будуна УЗИ - это примой призыв делать это УЗИ всем подряд. К сожалению, это воспринимается именно так. Я не думаю, что исходную логику нужно строить на том, что кто-то провел исследовние без показаний. Это усугубит ситуацию и очередь у Вашего кабинета, где Вы делаете пункции будет до метро Академическая это самое безобидное последствие. Понятно, что даже если все проникнуться этими тремя позициями - все равно хоть какой-то поток этих микрообразований будет. Также понятно, что если УЗИ-ст увидя это образование кричит: Это очень похоже на рак - ТАБ будет сделана.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я буду только рад, если УЗИ щитовидной железы будут выполнять только по показаниям. Но, к сожалению, даже разработав и внедрив единый протокол, пациенты с подобными узлами останутся. Я думаю, что этот факт необходимо учитывать.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.175) ----- Буквально вчера общался с онкологом. Он мне поведал историю, как сейчас у них умирает женщина 25 лет с метастазами в легкие из щитовидной железы. История печальная, нл случай этот оказался един6ичным на его амяти. Я никогда за 10 лет работы не встречал бодльного с раком ЩЖ и с отдаленными метастазами. А потому забивать себе голову мыслью, что каждый узел - это рак я не собираюсь. Бог с нимс узлом. Ну пусть он будет раком. Понаблюдаем - будет рост за полгода на те самые 0,5см - прооперируем и сделаем циогистологию и во время операции определимся с объемом. Ситуация такая же как с лимфомами-все читали и слышали, но никто не видел. Так и здесь-все говорят, что метастазы могут быть, но редко кто это видел. Если из-за одной этой женщины я буду грешить на рак, то ...... В этом году дважды при АИТе и один раз при ДТЗ обнаружили микрорак в одном из срезов. Я, кстати, говорил об этом в конференции по АИТ. Ну и что, я их выписал с диагнозами АИТ и ДТЗ хотя предупредил о необходимости контроля у онколога и дал гистологию на руки. Зря Вы, Владимир Эдуардович, не хотите поверить в мою фразу, что рак ЩЖ самый доброкачественный, в самом деле, Вам же будет легче. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Да что мы все про рак, господа! Во-первых, по-моему повторюсь, проблема рак-не-рак в узловом зобе не самая опять по-моему интересная. Аргументы: Лечение рака относительно разработано. То бишь, ежели рак такое бывает - с ним вроде бы понятно что делать. Хи-хи! Но нам такое лечение почти недоступно - см. дискуссию I-131. Подавляющее большинство узлов - не рак. Если в отношении рака существуют принятые большинством алгоритмы, то о лечении банального многоузлового зоба договориться никто не может. Опубликованная недавно статья так и называлась: Отсутствие консенсуса по лечению многоузлового зоба. На мой взгляд, основная причина заключается в том, что это весьма гетерогенная патология.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Поверьте, я ЗНАЮ, что высокодифференцированный РЩЖ самый «доброкачественный». Мне кажется, что Вы не совсем правильно понимаете, что хочу сказать я. Или же я, не так четко выражаю свои мысли.

Мельниченко ( - 195.239.7.19) ----- Увааемый Владимир Эдуардович ! Я очень внимательно перечитала образцовый протокол . который Вы противопоставляете нашим протоколам Светлана . ау !!, и . за исключением прямой рекомендации самый крупный узел с кальцинатом пропунктировать кстати . по идее этот узел должен был пальпироваться - он ведь на поверхности и в 9 мм я не нашла никаких расхождений с текстом нашего специалиста . Но ведь именно по Вашей логике положение безнадежно . Если наш доктор П. . десять лет работая только со щитовидной железой . отслеживая послеоперационый катамнез , консультируя сложные случаи у Вашего специалиста А. . обучившись у Вашего специалиста А... отслеживая сама проведение пункционной биопсии и консультируя стекла у М.И., защитив кандидатскую ,так ничему достойному и не научилась , то остается только направить всех на Дм. Ульянова , и закрыть эту тему . На международных симпохиумах можно выступать с уникальным русским текстом - поскольку смотрела А., то мы считаем необходимым .... Найдя микрорак , можно всем рассказывать об этой находке , а не нашли . так ведь рак же , и слава Богу . Кстати , оперировать этих больных проще , чем тяжелейшую тиротоксичку с исковерканной психикой , подготовленную пламмерунгом ... уж простите мне эту ядовитую стрелу . Но тогда уж позвольте всем врачам везде вести себя так же - хоть микрон, а удалять , потому что в головном учреждении считают , что так надо , а наш узист может не сообразить . А ну как в суд подадут , на международные консенсусы нам чихать . И будет все славненько , все с отрезанными долями щитовидной железы будут проводить новые УЗи , а ну как че новенькое вырастет .... вАШ СТАТУС , вЛАДИМИР эДУАРДОВИЧ , СТАТУС вЕДУШЕГО НАУЧНОГО СОТРУДНИКА ГОЛОВНОГО ИНСТИТУТА ДЕЛАЕТ ВСЕ ВАШИ ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНЫМИ , иМЕННО вЫ должны думать о том, как защитить и врача , и больного , от оборотной стороны высоких технологий - ведь уже черт знает что творится с инсиденталомами надпочечников , завтра дойдет до врачей , что паратиром 10 процентов в старшей возрастной группе , а послезавтра будут пунктировать инсиденталомы гипофиза. Вы абсолютно правы - если больная с узлом в 5 мм уже ориентирована на онкопоиск , никто из нас не должен сметь мешать ей найти Вас , и слава Богу , что Вы этим занимаетесь . Но уж разрешите и нам , не боясь суда и осуждения коллег , иметь право сказать . что в настоящее время , по принятым консенсусам , непальпируемые узлы диаметром менее 1 см ..... далее по тексту . котрые печатали уже раз сто . Исключением являются .....тоже уже миллион раз писали .

Провинциал ( - 194.226.145.176) ----- Галина Афанасьевна, видимо всему виной и преградой к консенсусам- русский менталитет, и поделать что-либо с этим крайне сложно.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.143) ----- Действительно, с узловым зобом, как-то более менее ясно. А вот многоузловой...... Три дня назад снова пришлось делать экстирпацию. Кстати интересна я получилась ситуация - пошли на крупный узел в левой доле 3,5см, а при ревизии в правой доле множество мелких узелков от о,5 до 1см. Убрали все. А вот, Владимр Эдуардович, если бы Вы попали в аналогичную ситуацию, но взяли на операцию больную с узлом в 1смкорый до операции ее и не беспокоил бы. Естественно, обнаружив в противоположной доле множество мелких узелков Вы бы и ее убрали я так думаю. И дальше пошло - заместиловка, труднокоррегируемый гипотиреоз сердечна янедостаточность, патологические перелрмы. Я это к тому, что больных с узлами в 3см меньше, чем больных с узлами в 1см, а следовательно, и меньшее количество инвалидов. Галина Афонасьевна, я всоседней конференции о научных перспективах Вам вопрос задал, в отношении публикации, загляните, пожалуста и олтветьте мне, до Питера. Пожалуйста. Да, кстати, я привел цитату из книги, а где можно в оригинале просмотреть рекомендации ВОЗ. Кто-то в курсе? Д-р Петров

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Я искренне рад, что мы с Вами так чутко относимся к своим коллегам, отстаивая их в дискуссии. В пятницу на пункциях было 28 больных. Под УЗ-котролем я пунктировал 25 пациентов. Из них с образованиями 0,5 см было человек 8 в основном многоузловые зобы. И, ПОВЕРЬТЕ, НЕ Я ЭТИ ОБРАЗОВАНИЯ ВЫЯВИЛ И НЕ Я НАПРАВИЛ ПАЦИЕНТОВ НА ПУНКЦИЮ. Все Ваши упреки я переадресую на то самое отсутствующее в нашем разговоре звено – те, кто выявил и направил. Я думаю, к хирургам здесь претензий не будет. Разрабатывая единый протокол, нам вместе нужно крепко думать, как воздействовать на это звено. Как с этим бороться? Но, уж если пациент до меня дошел и, кстати, заплатил деньги, то я должен гарантировать качество. Именно про эту категорию больных я говорил. Что касается канцерофобии у подобной категории пациентов, то часто она индуцирована доктором, тем самым, который выявил и направил. Это Вы тоже прекрасно знаете. Повторю. Я не призываю к борьбе со всеми узлами 0,5 см, как и всем без разбору делать УЗИ щитовидной железы.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Владимир Эдуардович! Не пойму, что Вас обязывает делать эти пункции. Это же не парикмахерская. Если Вы не видите показаний к пункции и эти показания отсутствуют в направлении там лечещий врач описывает зачем ему понадобилось пунктировать эти крохи, при том что их еще и много - почему Вы обязаны это делать? Если завернете - в следующий раз не пришлют. И глядишь поумнеют. Кроме того, пункция многоузлового зоба кавычки, потому что все узлы по 5 мм вообще теряет особый смысл. Вероятность что Вы попадете во ВСЕ узлы в 5 мм, которых может быть десяток - крайне низка. Чем больше узлов - тем меньше вероятность информативной пункции, даже под контролем УЗИ. Виктор Геннадьевич! Я Вым выслал файлы pdf. c рекомендациями по узлам и по раку American Ass. Clin. Endocrionol. ВОЗ таких рекомендаций не дает. Кому нужно еще - напишите мне - я вышлю. Вообще я планировал их перевести и вывесить в журнале ТИРОНЕТ. Даже получил разрешение на перевод. Пока руки не доходят. Если кто-нибудь хочет этим заняться на общесвенных началах - тот будет занесен в почетные члены клуба ТИРОНЕТ.

Мельниченко ( - 195.239.7.89) ----- Валентин Викторович , можно , я Вам возражу ? Как научный сотрудник , В.Э.Ванушко может и должен разрабатывать научную тематику , представляющую интерес ,по мнению центра . Как ведущий научный сотрудник , В.Э.Ванушко должен думать о целесообразности и экономической эффективности предлагаемый или отвергаемых методов и объемов исследования , о воспроизводимости этих методик . Как врач , В.Э.Ванушко и мы с Вами . грешные , абсолютно беззащитен . потому что нет стандарта для страны по непальпируемым узлам . И любой эксперт , сто лет как кончивший институт . и помнящий . что рак -это плохо, скажет тому же Ванушко а уж нам с Вами тем более -Э что же это Вы , батенька , у этой больной , скончавшейся от инсульта . рачок-с пропустили ,ну -те ка , расхожденьице запишем . А ну как другой ,онкологически настороженный, скажет - да оперируйтесь Вы ,и рак найдут , что тогда Ванушко скажет - посылали ко мне на пункцию, да Фадеев с Мельниченко и Петровым меня в интернете покусали . вот я и не стал пунктировать ? В том -то и проблема . чтобы мы все ,вместе . сумели выработать единую тактику , приемлемую , экономически выгодную сегодня, дающую врачу гарантии юридической безопасности . И если работа В.Э.обрастет экономическими и эпидемиологическими выкладками , мы все только выиграем.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Ответ на Ваш вопрос я направил по почте.