991221720 -----

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый д-р Петров! Вы правы, что нужно разрабатывать какие-то документы броня - как говорил проф. Преображенский. Единственное, как говорил проф. Герасимов, на съезде они возникнут вряд ли. Их надо готовить заранее. Скорее всего, на тех врачей, о которых Вы говорили, подействует нечто в виде методической рекомендации Минздрава. Но это, по-моему, безумно тяжкая история. Другой вариант - создание неких консенсусов. В этом плане опыт консенсуса по эндемическому зобу у детей есть. Факт его существования безусловно играет положительную роль, хотя, как на это указывают его авторы, внедрение его идет крайне туго. Кроме того, консенсус – это то, о чем договорилась небольшая группа экспертов. Далее. Взрослые болеют патологией щитовидной железы в тысячи раз чаще, при этом у взрослых эта патология куда разнообразней. У детей патология ЩЖ представлена преимущественно диффузным эутиреоидным зобом. Все остальное если брать относительные цифры % встречается редко. За рубежом весьма ценятся «Рекомендации» различных медицинских ассоциаций Европейской тиреоидологической, Американской Ассоциации клинической эндокринологии и т.д.. Можно создать некие обновляемые рекомендации «Российской эндокринологической ассоциации». Наверное, для начала проще «Московской». Об этом скажет ее председатель проф. Г.А. Мельниченко. Более того, по заданию проф. Мельниченко, я садился и даже отдавал первую правку и пересылал ее проф. Герасимову «Рекомендаций по диагностике зоба». Идея была унифицировать для начала саму формулировку диагноза. Если это имеет смысл, можно сюда «вывесить» некие куски и обсуждать их. На сколько это будет работать?

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я очень рад, что открылась данмая тема конференции. На уровне своего города я тоже готовлю методические рекомендации по проблеме оперативного показаний и объемов лечения узлового зоба. Но опять, повторяю, это местное хотя, естечтвенно, я подготавливаю ее прочитав гору литературы, даже иноземной. А времена сейчас тяжелые, чуть чего - историю отправляют в центр к вам в Москву. А что там скажут! Д.р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Давайте не будем о центре и Москве. Кстати, интересно куда и кому ее историю отправляют?

Петров Виктор Геннадьевич ( - 212.23.77.179) ----- Да нет, в той истории дело до отправки истории в Москву не дошло, я же говорю, что так возможно. В других случаях такое было. А вообще, правильно разграничивать центр и переферию не корректно. Читая статьи я вижу, что в московских клиниках также нет единого подхода по многим вопросам. Кстати, я читал материалы прошлой 2000 г. конференции и наткнулся на статью из Боткинской больницы - они также делают экстирпации при АИТ. Опять же нет единых стандартов. Я подготовил стандарт по оперативному лечению, конечно хотел бы получить на него оценку центральных ученых опять центр и перефенрия. Ода довольно громоздка и разхмещать ее здесь - не корректно. Но если кому это интересно, то с фрагментами ее могу познакомить. Мы сейчас полностью придерживаемся ее я имею ввиду нашу клинику, в других клиниках - бардак. Еще у меня появились идеи по унификации классификации патологии ЩЖ, которая была бы удобна для клиницистов. Согласитесь, что принятая классификация по степени функциональной активности ЩЖ - абсолютно не приемлема для хирургов, коим я и являюсь. Почему-то Валентин Викторович к нам никто до сих пор не присоединился. Неужели рассуждать о высших материях важнее нежели помочь прктическим врачам лечить как полагается хотя бы исходя из того, что общедоступно и общеприемлемо? Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Москва - это 11-миллионная помойка при том, что я люблю безумно этот город, родился в нем и всю жизнь прожил на Самотеке и в плане организации ее здравоохранения тоже. Здесь можно безболезненно промышлять бог знает чем и, поверьте, что вопиющему бреду и профанации в Москве ужиться значительно легче, чем в небольших городах, где все на виду. Вы вот, например, наверняка знаете всех оперирующих на щитовидной железе хирургов в своем городе кстати, Вы так и не сказали в каком. Наверное, большинство эндокринологов Вы тоже знаете. В Москве же здравоохраненческие структуры какую-то часть официально заригистрированных эндокринологов даже не знают в лицо. Не говоря уже про... Так что судите сами... Классификация по функции - пожалуй не устраивает никого. Она хороша только тем, что в нее можно уместить все болезни, хотя это абсолютно не клинично. Использование МКБ-10 - полный абсурд. Она подойдет только для шифровки кодов. И то, эту шифровку, согласитесь, ординатору первого года не доверишь. Если Вы не против, я завтра просмотрю и поправлю тот документ, о котором говорил и вывешу его.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Конечно я знаю всех хирургов нашем небольшом провинциальном городке это Тюмень, и многих эндокринологов большей частью в лицо. Естественно всех, кто оперирует на ЩЖ я знаю. Более того я знаю кто как оперирует, потому что все оперированные больные города проходят через меня, поскольку я являюсь еще и по совместительству хирургом-коесультаном нашего городского эндокринологического центра. Именно поэтому мне пришла идея об необходимости унификации подходов к диагностике и лечению. Не далее как сегодня имел беседу с одним хирургом, убеждая его об отсутствии необходимости оперировать больную, которой 2 или 3 года назад было удалена правая доля ЩЖ а сейчас в левой доле несколько узелков до 0,7-0,8 см. Не смого убедить! Дак веть узлы! Ну не имеет право на существованние ранее существующая фраза-клише - узловое образование ЩЖ является показанием к операции! Кстати, где то в нете есть стандарты по оперативному лечени онкопатологии ЩЖ в России по- моему здесь бардак еще больший, нежели в обычной хирургии ЩЖ? Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.5.44) ----- Тюмень - регион с очень активной и позитивной эндокринологической деятельностью , достаточно вспомнить работы проф.Суплотовой , которая одна из первых поставила как мониторинг . так и ремониторинг региона по иод-дефициту . Тюмень , считайте . уже наша . раз Вы с нами .

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Проф. Суплотова - терапевт, а я хирург. Вы же понимаете, что хирурги несколько предвзято и слегка свысока смотрят на терапевтов. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Виктор Геннадьевич! Как я и предполагал - Вы в лучшей ситуации. Есть предложение, точне хороший способ убедить дак ведь узлы же. Если есть возможноть - свяжитесь с патологоанатомами: просмотрев 100 случаев для шоу - хватит случаных аутопсий - макроскопически узлы будут выявлены примерно у 80 особенно если считать узлами 0,8 см образования, умерших от инфарктов, инсультов и от нее треклятой. Это будет Ваш родной тюменский материал, при этом он обречен на успех.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Было бы интересно познакомиться с Вашими рекомендациями, хотя бы с фрагментами. Изучали ли Вы отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями ЩЖ? Поделитесь своим опытом.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Конечно я изучал отдаленные результаты. В одном из своих исследований я задал оди вопрос больным, оперированным за последние 10 лет в нашей клинике - как вы чувствуете себя после операции - лучше, хуже, без перемен. Конечно это исследование не претендует на академизм, но очень четко отображает реакцию больного на оперативное вмешательство. Дак вот - 32% опрошенных после экстирпаций ЩЖ отметили ухудшение состояния, т.е.каждый третий. После гемитиреоидэктомий и субтотальных резекций - таковое отметили около 15-16%. Конечно в данном исследовании есть доля субъективизма больного - ибо порой уже при расшифровке нарушение сна или стула он связывает с последствием опреации. Но в этом то и суть хирургии ЩЖ. Ведь, согласитесь, что всего четверть больных до операции предъявляли жалобы местного характера изменение конфигурации шея, боли в горле, першение, осиплость голоса И т.д. У остальных зоб обнаружен при медицинских осмотрах, либо при скрининговых исследованиях, либо при обследовании по поводу другой патологии кстати, чаще всего зоб находят кардиологи - оказывается при любой аритмии у них показано исключить патологтю ЩЖ. Естественно если больного до операции ничего не беспокоило, а после нее он лишился голоса - то встает вопрос - помогли ли мы больному? В данной ситуации больному глубоко по барабану - могли или не могли мы исключить рак и все другие наши показания к операции. Качество жтзни его ухудшилось! Мне вспоминается интересный разговор с больной я не утомил вас примерами? Больной с многоузловым зобом, один из узлов был более 3см что и послужило поводом к операции я объяснял, что ей вероятнее всего будет удалена вся железа и что в дальнейшем ей показана пожизненная заместитеотная терапия каждый день прием таблеток. На что она мне ответила вопросом, от чего я даже сначала растерялся Зачем мне тогда оперироваться, если сейчас меня ничего не беспокоит, а после операции каждый день придется пить таблетки?. Вполне логичный вопрос. Поэтому, я считаю, что показания к операции должны быть четкие и очень жесткие. Каждая операция должна приследовать одну из 4 целей: 1. Удаление онкопатологии, либо подозрительной на онко 2. Уменьшение количества ткани, продуцирующей гпрмоны, при их избыточной выработке если не удается это произвести консервативно 3. Устранение симптомов сдавления органов шеи 4. Устранение косметического дефекта. Если последние три весьма конкретны и понятн, то первое самое важное в настоящее время и является весьма прблематичным. Как определиться с уверенностью - опухоль это или нет. Ведь даже ТАБ под контролем УЗИ не даст на этот вопро точного ответа. Д-р Петров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- По моему, очень красиво. Если буду цитировать - честное слово, сошлюсь. Обещайте, что будете пропагандировать эти 4 пункта среди хирургов! Кардиологам, действительно, при аритмии неплохо исключить тиреотоксикоз. Но для этого им нужно посмотреть ТТГ и пропальпировать железу. Профилактическое значение УЗИ - мы неоднократно обсуждали.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- .... естестенно пальпировать не для диагностики тиреотоксикоза. Пальпировать потому, что это надо делать всем...

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Я настолько наконсультировался кардиологических больных, что при возникновении у меня приступов аритмии по вечерам да сыпимся потихоньку я судорожно щупаю свою шею - не вырасло ли там чего и все собираюсь сделать УЗИ - но все некогда. Спасибо за хорошую оценку Валентин Викторович, жаль что не до сих пор не оценила меня Светочка! Д-р Петров