Сцинтиграфия щитовидной железы

99mТс-пертехнетат

12.03.2002 Лео-ва РВ, 66

Передняя (1), правая косая (2) и левая косая (3) проекции
См. присоединённый файл

Положение и размеры щитовидной железы (ЩЖ) – вариант нормы.
Форма ЩЖ – редкий вариант нормы: по внутреннему краю верхнего полюса правой доли имеется выступ – (А). Данный выступ можно трактовать и как тиреоидную эктопию.
Достоверно узлов не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Достоверных признаков патологии щитовидной железы сцинтиграфия не выявляет. Необычная форма (вариант нормы) щитовидной железы.

Миниатюры

 

Картинки действительно замечательные. По вопросу скенирования хочется добавить следующее :
Действительно, Тc99m может служить заменой радиоактивному йоду во многих случаях для оценки функционального состояния узлов (он дешевле), но нельзя забывать об одном ньюансе. Тc99m только захватывается клетками щитовидной железы, но не органифицируется. I131 или I123(который мы используем)и захватывается, и органифицируется. Злокачественный узел (около 20% "холодных" узлов) может сохранять способность захватывать изотоп, в первую очередь теряя способность органифицировать. Поэтому, злокачественные узлы могут иногда не выглядеть "холодными" на Tc99m скене.
Мы пользуемся "parallel-hole" коллиматором. "Pin-hole" дает немного большую чувствительность, но если у вас его нет, вполне можно обойтись "parallel-hole".
Вопрос к Сергею Александровичу. Как Вы установили нормы для Tc99m uptake?
Мы , как я сказала, используем для определения thyroid uptake I123, для которого в нашей лаборатории норма где-то 15-45% 24 часа после приема дозы. Норм для Тс99m uptake найти нигде не могла.
Спасибо
Яна Студенцова
Nuclear Medicine Physician
North shore University Hospital , Manhasset, NY

Я бы, честно говоря, "не гнался" сцинтиграфией с йодом, которая лишь немногим более инофрмативнее технеция, за диагностикой рака щитовидной железы.

Все равно информативность пункции будет куда выше и на неё, хочешь не хочешь, будут потрачены дополнительные деньги.

Другой вопрос - диагностика автономии щитовидной железы (для США не актуально, для Европы - да), не говоря уже о сцинтиграфии перед терапией I-131.

Вы совершенно правы. Биопсия остается золотым стандартом. Проблема в другом. Как врач, который получит результат сцинтиграммы, на него прореагирует? Из своего опыта знаю, что если узел на сцинтиграмме не "холодный", многие врачи успокаиваются и считают биопсию необязательной. Хотя, как известно, только наличие "горячего" узла практически исключает злокачественость (не в 100%, но близко). С использованием йода эта проблема, правда, тоже не исчезает, но всё же больше злокачественных узлов выглядят "холодными". Это ни в коем случае не повод для перехода на скенирование с йодом. Просто заключение специалиста, читающего сцинтиграмму, должно оговаривать эти ньюансы.

Спасибо
Яна Студенцова
Nuclear Medicine Physician
North Shore University Hospital, Manhasset, NY

Яна!

Сцинтиграфия блестящий метод для дифференциальной диагностики различных форм тиреотоксикоза, наблюдения пациентов, уже получавших лечение по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ и для диагностики функциональной автономии, диференциальной диагностики различных вариантов врожденного гипотиреоза, визуализации эктопированной тиреоидной ткани и проч.

Я бы просто не обсуждал его как метод первичной диагностики рака ЩЖ при обнаружении узлов ЩЖ и это бы решило ту проблему, о которой Вы пишите.

Справедливо. Если бы только у нас (изотопных диагностов) была возможность остановить тот огромный поток больных, который направляют к нам терапевты и эндокриологи именно для эвалюирования (простите, не помню, есть ли такое слово в русском языке, имела ввиду evaluation) этих злосчастных узлов.

Хотелось бы узнать, какую Вы видите роль скенирования при гипотиреозе?
Мы больных гипотериозом не скенируем. Никто не направляет. Может упускают ценную диагностическую возможность?

Спасибо.

Всего доброго.

Яна Студенцова
Врач изотопной медицины
NSUH, MANHASSET, NY

Только когда речь идет о врожденном гипотиреозе и то, на сегодняшний день лишь из академического интересса: выснить, это атиреоз, гипоплазия, эктопия или проч. А по большому счету при гипотиреозе сцинтиграфия за иклчением эксклизивных случаев, которые слету даже в голову не приходят, не нужна.

Яна, здравствуйте!

Как говорится «не прошёл и год» (я начал эту дискуссию 3 марта прошлого года), а в мои сети уже попался ядерный медик, да ещё из Америки. Очень приятно.

Яна –
Картинки действительно замечательные.


Спасибо, что может быть выше похвалы от коллеги!
Могу без всякой скромности добавить, что лучше сцинти ЩЖ я просто не видел

Яна-
злокачественные узлы могут иногда не выглядеть "холодными" на Tc99m скене.

Яна, если Вы приведёте статистику, которая покажет, что двойная визуализация существенно прибавляет информации, то я выпишу 131-I и займусь сцинтиграфией с двумя нуклидами.

Яна -
Мы пользуемся "parallel-hole" коллиматором. "Pin-hole" дает немного большую чувствительность, но если у вас его нет, вполне можно обойтись "parallel-hole".

Яна, я так Вам обрадовался, но теперь мне стало так грустно…
Посмотрите, пожалуйста, начало этой дискуссии.

Яна -
Вопрос к Сергею Александровичу. Как Вы установили нормы для Tc99m uptake?
Мы , как я сказала, используем для определения thyroid uptake I123, для которого в нашей лаборатории норма где-то 15-45% 24 часа после приема дозы. Норм для Тс99m uptake найти нигде не могла.

Если даже в США нет нормы для захвата пертехнетата, то может быть это никому и не нужно?
Яна, я не устанавливал нормы. И вообще не определяю захват пертехнетата, поскольку: 1) у меня нет норм; 2) нет удобного оборудования; 3) я нигде не нашёл и мне никто не доказал важность этого теста.
Могу добавить, что захват пертехнетата тиреоидной тканью намного меньше и намного вариабильнее, чем 131-I.

Удивительно, но норма для захвата йода у нас такая же (через 24 часа – 15-45%). Я ожидал, что в США норма должна быть ниже и иметь меньший разброс, чем в нашей зоб-эндемической зоне.

С наилучшими пожеланиями

Уважаемый Сергей Александрович!
Вы не будете возражать если некоторые из ваших картинок я буду использовать в качестве иллюстраций в своих лекциях?
Попутно вопрос - как влияет мерказолил на качество сцинтиграммы и необходима ли его отмена перед ее выполнением?

Он блокирует железу и, естественно, делает неинформативной сцинтиграфию. Если препарат уже назначен, его нужно заранее отменить и "отмыться".

Я имею в виду ситуацию, когда ведется дифференциальная диагностика при синдроме тиреотоксикоза. Собственно, в другой ситуации проблема назначения мерказолила в этом контексте не актуальна.

Уважаемый доктор Петров!

Пожалуйста, используйте мои картинки. Только здесь они сильно облегчены. Судовольствием пришлю Вам полновесные, пишите: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мерказолил.

Литература.
Я не видел работ, посвящённых измерению влияния Мерказолила на захват йода или технеция щитовидной железой. В то же время во всех руководствах Мерказолил присутствует в списке препаратов, снижающих накопление РФП.

Из собственной практики.
Удивительно, но при приёме мерказолила обычно изображение неплохое (с технециенм, с йодом я уже давно не работал). Может быть он сильно и не влияет на фазу захвата? Это лучше знает Валентин Викторович.
Однако, мы всегда просим пациента (по разрешению лечащего эндокринолога) снизить количество таблеток Мерказолила, а если возможно и отменить его как минимум за 2 недели перед сцинтиграфией.

Уважаемый Сергей Александрович!

Прием тиреостатиков (к каковым относится мерказолил, PTU - пропилтиоурацил и т.п), гормонов ЩЗ (левотироксин, трииодотиронин), а так же препаратов иода (раствор Люголя, контрасты для КТ) действительно уменьшают захват I123/131 и Tc99mNaTco4. Но у вас во многих случаях картинки могут получится всё равно неплохие, если захват под влиянием этих препаратов не опустился до нуля (что может произойти, например, при употреблении раствора Люголя* в дозе 1 капля в день в течение 3х дней перед скеном).
Другое дело если Вы хотите определить % захвата радиоактивного иода для дальнейшего лечения болезни Грейвса [ДТЗ ]с помощью I131 . В этом случае Вам могут помешать тиреостатики и препараты йода. Первые (при согласии эндокринолога) можно заменить на бетта-блокаторы, но это не обязательно, если Вы учтёте их влияние на захват иода и сделаете необходимую коррекцию при подсчёте терапевтической дозы I131.
Препараты же иода (контраст для КТ может содержать несколько ГРАММ иода)- более проблематичная штука. Иногда приходится подождать со скеном пару месяцев, чтобы этот иод из организма вывелся.

*Люголь мы назначаем больным перед скенированием с I131(123)MIBG для того чтобы блокировать ненужный захват радиоактивного иода щитовидной железой.

Я поместила ответы на все Ваши остальные вопросы в отдельную дискуссию "ответы Сергeю Александровичу". Вы их нашли?

Hope this helps

С уважением

Яна Студенцова

Division of Nuclear Medicine,
North Shore University Hospital
Manhasset, NY

Да, Яна,

спасибо за ответы.
Добавлю - если применялся масляный контраст содержащий йод (например, при миелографии), то ЩЖ может быть блокирована на несколько лет.

"Блокирована на несколько лет" - это перебор. Моделью такой ситуации может быть использование для йодной профилактики препарата липиодол.

Уважаемый Валентин Викторович,

"Блокирована на несколько лет" - это фраза из старой англоязычной книги, в которой подробно изучался тест-захват йода.
Я в этой фразе не усомнился, т.к. работая при кафедре рентгенологии видел демонстрации рентгенограмм с каплями масляного контраста через несколько лет после миелографии.