Критерии периоперационного инфаркта после АКШ

[kijnat]

Уважаемые коллеги, помогите разобраться с данной проблемой. Во ВНОКовском руководстве по инфаркту говорится о 5-кратном повышении тропонина после реваскуляризации, в американском и европейских документах о новом определении ИМ четких критериев (в цифрах) нет, об ЭКГ изменениях при этом также не написано, у Браунвальда - любое повышение тропонина независимо от изменений на ЭКГ. Где-то можно найти более четкие критерии и чем руководствуетесь Вы в своих клиниках при диагностике этого осложнения?

[Gilarov]

Universal Definition of Myocardial Infarction
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

In view of the adverse impact on survival observed in patients with significant biomarker elevations, this Task Force suggests, by arbitrary convention, that biomarker values more than five times the 99th percentile of the normal reference range during the first 72 h following CABG, when associated with the appearance of new pathological Q-waves or new LBBB, or angiographically documented new graft or native coronary artery occlusion, or imaging evidence of new loss of viable myocardium, should be considered as diagnostic of a CABGrelated myocardial infarction (type 5 myocardial infarction).

[kijnat]

Большое спасибо за ссылку. Да, действительно при новых Q ситуация достаточно однозначная. но как быть в случаях с отрицательными новыми Т и повышением тропонинов в десятки раз? А только высокий тропонин (более, чем в 5 раз) без значимых изменений на стандартной ЭКГ? ЭХО, к сожалению, не всегда позволяет четко определиться с новыми зонами гипокинеза. Все описанные ситуации относятся к больным в раннем послеоперационном (АКШ) периоде.

[glebcenter]

Сделайте сцинтиграфию миокарда.

[Gilarov]

Изолированное повышение тропонина не позволяет поставить и обычный ИМ (без АКШ). Там тоже нужен дополнительный фактор - боль, ЭКГ. Эхо, КАГ. Отрицательные Т после АКШ сложно воспринимать всерьез. А почему Эхо не позволяет определиться с новыми зонами гипокинеза? Говоря о повышении уровня тропонина Т, о каких цифрах идет речь?

[kijnat]

Спасибо за помощь, Михаил Юрьевич. Две последние клинические ситуации: 1- тропонин Т -11,0, затем 8,0,на ЭКГ - новая БПН с отрицательными глубокими Т до V4;2- тропонин 13 нг/мл, отрицательные Т V2-4. C болевым синдромом сложно,т.к. после операции всех обезболивают, все пьют аспирин, у всех боли в области послеоперационной раны. Зоны гипокинеза - смотрят разные врачи на разных аппаратах до и после операции, у части больных после операции миокардиальная слабость.
Хочу все же процитировать Braunvald (6 издание, стр.1131, табл. 35-2-Criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction):
"Procedural myocardial damage: Increased levels of cardiac biomarkers to prespecified levels; symptoms may be absent; ECG changes may be absent or nonspecific."
Может быть в последующих изданиях (кажется 7-ое последнее) другая информация?

[Gilarov]

Тогда спрошу так. А какой обычно тропонин Т у прооперированных пациентов? Понятно, что на боли ориентироваться нереально. Но Эхо все же кое-что дать может.

[kijnat]

Послеоперационные тропонины самые разные: если до 2-4-5 нг/мл, то относимся спокойно, хотя их уровень выше 5-кратного повышения. Если 8-10 и выше - начинаем мучительно размышлять - что за этим стоит? Не редко у пациентов признаки постперикардиотомного синдрома - выпот в перикарде (чаще без клинических проявлений), ведь также может приводить к повышению тропонина?! И как все же понимать вышеуказанную цитату из Браунвальда?
Что касается ЭХо и новых гипокинезов - да, бывают четкие классические ситуации, но очень много неопределенно-размытых. А молодежь наша просит ясности и определенности, да и самим тоже хочется большей однозначности. Может отзовутся те, кто работает с такими больными и расскажут о своих подходах?!

[rsp]

Сообщение от kijnat

Послеоперационные тропонины самые разные: если до 2-4-5 нг/мл, то относимся спокойно, хотя их уровень выше 5-кратного повышения. Если 8-10 и выше - начинаем мучительно размышлять - что за этим стоит? Не редко у пациентов признаки постперикардиотомного синдрома - выпот в перикарде (чаще без клинических проявлений), ведь также может приводить к повышению тропонина?! И как все же понимать вышеуказанную цитату из Браунвальда?
Что касается ЭХо и новых гипокинезов - да, бывают четкие классические ситуации, но очень много неопределенно-размытых. А молодежь наша просит ясности и определенности, да и самим тоже хочется большей однозначности. Может отзовутся те, кто работает с такими больными и расскажут о своих подходах?!

У таких пациентов Вы когда-нибудь выполняли шунтографию?

[Abugov]

Когда-то Анна Евгеньевна копала информацию по этой проблеме. Насколько я помню, в биохимических критериях было повышение тропонина Т свыше 3, тропонина I свыше 10-ти.
Т>11 + новая БЛНПГ + новый гипокинез, с моей точки зрения - 100% инфаркт.

[Gilarov]

Цитата из Браунвальда написана до опубликования "Универсального определения" и, по сути, ни о чем не говорит и четких ориентиров не дает. Пятикратное повышение - это тоже некое консолидированное мнение экспертов. Почему именно пяти? А не шести и не четырех? Ответа нет. Просто так договорились. Постперикардиотомный синдром должен давать повышение тропонина ниже 5-кратного, видимо, затем и установлен этот порог. Сомнительные случаи предполагают шунтографию.

[michail77]

у крайних 22 пациентов контролировали Тропонин Т на утро после АКШ и на 3-й день после АКШ. Результаты: у 21 пациента ТТ в пределах 0,18 нг/мл, у 1-го (69 лет) пациента 0,57 нг/мл; за время наблюдения уровни ТТ не нарастали. пациент (69 лет) с 0,57 ТТ пришел с ПБЛНПГ и вышел с ПБЛНПГ, но в раннем п/о периоде мы наблюдали массу экстрасистол групповых.1,5 суток на миметиках, и потом мы его долго и очень осторожно размачивали, болей ангинозных не рассказывал.на эхо-наш функционалист новых зон гипо-акинезий не рассмотрел. тем не менее мы ему выставили интраоперационный инфаркт.шунтографию не делали (увы...)а было бы интересно.
для контроля тропонинов использовали рошевский прибор типа кобаса.
для него: менее 0,03-крайне низкий риск ИМ (отрицательный результат)
0,03-0,1 возможный ИМ
дальше не помню.

[Abugov]

Сообщение от Gilarov

Сомнительные случаи предполагают шунтографию.

Можно ли поставить знак равенства между окклюзией шунта и ИМ?

[rsp]

2 kijnat:
отличная тема для бесконечного спора...кардиохирурги всегда будут уверять вас, что это феномен связанный с открытой операцией, надо просто закрыть глаза на это, а чтобы рефлексировать поменьше - не брать тропонин вовсе. Более того, на основании этого всегда будут возникать препятствия к выпонению шунтографии, т.к. любой кардиохирург знает, что 10-15% шунтов закрываются еще интраоперационно и лишний раз испытывать отрицательные эмоции никто не хочет. Выписка же красивее выглядит с 4-мя условно работающими шунтами, нежели с 3-мя из 4-х после шунтографии .
На мой взгляд, если у Вас правильно откалиброван прибор и методически анализ на тропонин выполняется правильно, приведенные Вами цифры, свидетельствуют о том, что в "кардиохирургическом оркестре" явно кто-то косячит. А вот кто (анастезиолог, перфузиолог, хирург, неадекватная кардиоплегия или реаниматолог) это уже весьма непростая проблема отстройки этого тонкого механизма...Многое зависит от такого, насколько "местный дирижер" заинтересован в этом разобраться. Как бы это не печально было, но для многих клиник выполняющих кардиохирургические операции, на первом месте стоит операционная выживаемость. По моему глубокому убеждению, послеоперационный уровнь тропонина один из факторов, отражающих именно качество выполненной кардиохирургической операции, которое в конечном счете сказывается на отдаленном прогнозе прооперированных пациентов.

Возможно ниже приведенная статейка поможет Вам углубиться в эту тему. Обратите внимание, что "безобидным" порогом уровня тропонина после кардиохирургии авторский коллектив принял значение 0.8 µg/L
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kijnat]

Большое спасибо всем коллегам за участие в обсуждении. Особая благодарность rsp за ссылку. Будем еще более внимательно вникать во все, включая лабораторную технику.