|
#1
27.11.2010, 20:56
|
||||
|
||||
|
Интересный больной
Мужчина 46 лет. 180см/96кг. Примерно в апреле 2010 прошел диспансерное обследование в Швейцарии, включая стресс-тест, СМАД и Холтер. Патологии выявлено не было.
Считал себя практически здоровым до 13.11, когда впервые появились боли в эпигастрии. Боли носили достаточно интенсивный характер, сопровождались резкой слабостью, похолоданием конечностей, повышенной потливостью. Со следующих суток от начала приступа у больного зарегистрировано повышение Т до 37,2, так же отметил брадикардию до 40 (обычный пульс 65-70). С 15.11 боли прошли, сохранялась слабость брадикардия. В дальнейшем больной отметил у себя постепенное "увеличение живота", одышку. 21.11 обратился в некий Медцентр. Выявлен асцит и правосторонний гидроторакс переведен в ГКБ с диагнозом "пневмония". При осмотре - самочувствие относительно удовлетворительное, сохраняется одышка при ходьбе, умеренная слабость. Из особенностей. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный - чередование брадикардии 38-42 и регулярного ритма 70-75. АД 135/80 мм рт ст. Дыхание в нижних отделал легких справа ослаблено. Живот вздут. Печень увеличена на 2 см. Пастозность голеней. ЭКГ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Ваши идеи? 
|
|
#4
28.11.2010, 00:56
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер.
Интересно было бы узнать, повышение температуры тела зарегистрировано однократно или сохранялось к моменту постановки диагноза "пневмония". Сложно даже представить гипотетического больного, к которому для постановки диагноза уважаемый dmblok не приставил бы ультразвуковой датчик. И если у данного пациента не нашлось зон нарушенной сократимости, то смею предположить снижение ФВ + дилатацию камер сердца. И миокардит как предварительный клинический диагноз...
|
|
#5
28.11.2010, 10:27
|
||||
|
||||
|
ЭКГ не увеличивается! От какого числа не знаю. А правые грудные не снимали? (понятно же что сразу никто весь спектр обследований нам не предоставит! Хоть с малого начать..)
|
|
#6
28.11.2010, 10:33
|
|||
|
|||
|
Если можно поподробнее о воспалительном синдроме (динамика температуры тела, лейкоциты, формула); остаются ли какие-то симптомы со стороны ЖКТ (боли, тошнота, диарея и т.п.), да и неплохо бы биохимией крови поделиться (билирубин, общий белок, альбумин, амилаза, трансаминазы и т.п.)
|
|
#7
28.11.2010, 11:27
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
Цитата:
В биохимическом анализе крови на момент осмотра небольшое увеличение креатинина 137 (норма до 115), полуторакратное увеличение трансаминаз. Общий анализ крови и мочи без особенностей. ЭКГ (правые грудные) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Несколько клипов (окно средненькое):
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
#8
28.11.2010, 11:55
|
|||
|
|||
|
С учетом данных клиники, ЭКГ, ЭХО-КГ я бы в первую очередь предположил ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии и правожелудочковой недостаточности
|
|
#9
28.11.2010, 12:07
|
|||
|
|||
|
Клип 3 и 4 - D-shaped МЖП преимущественно в конце систолы - перегрузка давлением правых отделов, хотелось бы узнать градиент трикуспидальной регургитации, диаметр нижнй полой вены и изменение диаметра НПВ на вдохе.
А также уровень Д-димера, результат УЗДГ вен нижних конечностей и увидеть рентгеновский снимок ОГК.
|
|
#11
28.11.2010, 13:42
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#12
28.11.2010, 15:06
|
||||
|
||||
|
Ничего нового не скажу. На лицо блокадный тип перегрузки ПЖ и ПЖ - недостаточность. Рефлекторная(?) SA?-блокада с проведением 2:1. Наиболее верочтная причина ТЭЛА.
|
|
#13
28.11.2010, 17:35
|
|||
|
|||
|
Понимаю обоснованность всех предшествующих мнений, но-таки интересно
-анамнез: --не было ли ЖКБ, хронического панкреатита --по какому поводу обследовался в Щвейцарии --боли сами прошли или с медикаментами, не возобновлялись ли после 15.11 -какая динамика асцита (или никакого асцита нет- в описании живота же ни слова о нем) -как-то не хватает объективного статуса живота(только вздут при поступлении и печень увеличена), а остальное...; как в динамике живот менялся? -что за гидроторакс (объем, выявляется только параклинически или и физикально) и его динамика -кашель, хрипы, локальное ослабление дыхания... -характер стула, его динамика; -амилаза нормальная? Ну и ОРГ ОГК, конечно, интересует Извините за пересказ книжки по пропедевтике, но заинтриговали 
|
|
#15
28.11.2010, 22:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Боли в эпигастрии, воспалительный синдром - это не очень типично для ТЭЛА. К тому же 2 дня носить ТЭЛА на ногах? сомнительно. С ПЖ недостаточностью тоже не все ясно. Во-первых отечный синдром при ПЖН начинается обычно не с асцита, а с отеков. А тут пастозность (т.е. скрытые отеки) голеней и асцит. Не понятно про гепатомегалию: +2 см по Курлову или из под реберной дуги. Пневмония тоже не убедительна: кашля нет, болей в грудной клетке нет, температура спонтанно регрессировала без а/б терапии. А почему не онкопроцесс в брюшной полости (желудок или к примеру поджелудочная железа), с метастазами в печень и легкие. Это многое бы объяснило: и асцит, и печень, и трансаминазы, и гидроторакс, и преходящий воспалительный синдром. Наверное дальнейшее обсуждение действительно лучше продолжить имея данные УЗИ ОБП и Rg ОГК.
|
Линейный вид
