#31
|
||||
|
||||
Цитата:
Совершенно согласен. |
#32
|
|||
|
|||
сделать безусловно проще, но...просто (сугубо мое личное мнение) эра бездумных ангиопластик в погоне за отчетными четырехзначными цифрами постепенно уходит. Все больше поднимается вопрос не сколько вы делаете, а как. Холодный душ в виде исследований Courage и т.п. лишний раз свидетельствует, что делать надо не все... Ниже приведу "картинку-концепцию" одной из презентаций, которая достаточно неплохо объясняет, почему при стратегии "делать все" в итоге на выходе нет никаких преимуществ (с цифрами и калькуляцией безусловно можно спорить, но сама суть проблемы отражена, имхо, здорово)
|
#33
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|
#34
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
2 rsp: понятно что железки нужны не везде, скорее всего, далеко не везде, но по IVUS и FFR (которые тоже далеки от идеала) и конкретному пациенту - не теоретически, - это реально? Вы так делаете? |
#35
|
||||
|
||||
Почему? FFR достаточно четко отвечает на единственный, но очень важный вопрос: создает бляшка препятствие кровотоку или нет.
Если опять поднимать тему стабильности / нестабильности бляшки, то да, стопроцентных по чувствительности и специфичности методов пока нет. Но в данном случае, обсуждается ischemic stenosis и non-ischemic. -- С Уважением, Мальцев А.А. |
#36
|
|||
|
|||
никаких проблем с практикой не вижу, в том месте где находится пациент доступны и IVUS и FFR. Если будут сомнения в значимости поражения, уверен одна из этих методик будет применена. У нас тоже есть подобные ангиографические "гаджеты" и при необходимости оператор может их использовать. Касательно стоимости, практика зарубежных коллег показывает, что использование данных гаджетов не ведет к удорожанию ангиопластики, так как приводит к уменьшению количества имплантированных стентов, использованных баллонов и достоверному снижению повторных реваскуляризаций из-за выше приведенных причин.
|
#37
|
|||
|
|||
Цитата:
2. природа загрудинных болей не известна/не верифицирована как ангинозная таким образом данный пациент не входит в категорию пациентов с нестабильной ангиной и тем более не входит в категорию пациентов с NSTEMI. скажу больше, фактически нет ни одного объективного метода исследования подтвердившего у пациента ИБС. мне думается, что если бы настоящее время была бы возможность провести какое либо неинвазивное исследование, вопроса о КАГ на данном этапе не стояло бы. |
|
#38
|
||||
|
||||
Цитата:
Не совсем понял все-таки, что показалось "излишне агрессивным" в тактике, но по конкретному пациенту похоже разногласий нет. Подождем КАГ от dmblokа? |
#39
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
именно то, что у данного пациента практически не возможно неинвазивно подтвердить/ исключить ишемию, сделало данное обсуждение столь интригующим. |
#40
|
||||
|
||||
Не слишком ли мы академичны? Мы действительно обсуждаем необходимость КАГ у молодого больного с впервые выявленным переломом левой ноги на фоне типичного приступа?
С моей точки зрения, возможны 2 сценария: 1. Мы находим распространённое 3-х сосудистое поражение; 2. Мы находим один 50% стеноз одной артерии. В первом случае, несмотря на Кураж, мы скорее всего склонимся к реваскуляризации. Во втором случае, будем нудно доказывать ишемию всеми доступными методами, включая изотопы, для поиска хай-риск находок. Я бы больного катетеризировал.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#41
|
|||
|
|||
Предлагаю еще сценарий.
1. Не заморачиваемся по поводу профессиональной деятельности. Если пациент не может/не хочет работать, пусть спокойно получит группу инвалидности. У государства не убудет. 2. Поскольку пациент имеет более 3-х факторов риска, назначаем первичную профилактику возможных осложнений: антиагреганты, статины. Беттаблокеры/антагонисты кальция с учетом высокого АД. По поводу качества жизни повторяться не буду. 3. В случае возникновения картины нестабильной стенокардии, применяем все достижения современной интервенционной кардиологии и действуем в соответствии со сложившейся ситуацией. |
#42
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
В подавляющем большинстве случаев результаты КАГ не повлияют на тактику лечения. Исключение, это возможно поражение ствола, разорванные бляшки с тромбозом или что-то в этом духе. Цитата:
И все же я за проведение КАГ. Гипотетически есть вероятность тяжелой ангиографической картины, которую можно связать с клиникой и конечно лишение человека возможности работать по специальности часто трагично. Роман Сергеевич, какая разница будут или нет гемодинамически значимы эти стенозы при тонких ангиографических методах исследования? Ствол и разорванные бляшки не в счет. Как это повлияет на тактику? Уважаемый thorn, в большинстве случаев остро развившаяся ПБЛНПГ при ОКС это эквивалент большого переднего ИМ, показание к реваскуляризации. ИМХО, трудно представить, что приступ стенокардии привел к таким нарушениям проводимости, если их не было ранее. |
#43
|
|||
|
|||
Уважаемый KMN.
Рассмотрим вариант, когда пациент работать хочет. 1. Какова вероятность обнаружения совершенно гладких сосудов у пациента со многими факторами риска? После проведения КАГ любая неровность контура сосудов будет расценена как ИБС, и больной автоматически лишится любимой работы. Больше чем уверен, что все "сомнительные" пограничные стенозы, не говоря уже о гемодинамически значимых, будут застентированы "не отходя от кассы", без учета значимости процедуры для продолжительности жизни и её качества. Могу предположить, что стоимость одного хорошего стента гораздо больше годовой пенсии инвалида. Это к вопросу о порочности той или иной практики. 2. Нам до сих пор не известно на каком кране работает пациент. Если это, к примеру, автокран, то отстранять от работы человека по причине ИБС, на мой взгляд, не логично. По аналогии тогда нужно лишать прав всех водителей с диагнозом ИБС. Если кран высотный, то наш пациент не сможет на нем долго работать и без наличия ИБС. Для продолжения трудовой деятельности необходимо будет приложить невероятные усилия - меньше кушать и заниматься физкультурой. |
#44
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Еще одна мысль. Может быть действительно при наличии пограничных стенозов методы предложенные коллегой Rsp, позволят если не внести коррективы в лечение, то по крайней мере установить или отвергнуть диагноз ИБС? Или все эти ухищрения, при отсуствии докуметнально подтвержденной ишемии не позволят это сделать? |
#45
|
||||
|
||||
Цитата:
|