о показаниях к коронарографии

[Moskvicheva]

Сообщение от khaertin

Если по результатам ВЭМ или стрессЭХОКГ Ваш муж не попадет в группу высокого или среднего риска, в проведении коронарогhафии (не говоря уже об АКШ) нет необходимости.

В некоторых случаях, когда неинвазивные методы не позволяют полностью исключить ИБС, КАГ может быть назначена только с диагностической целью. Что бы не обрекать больного на пожизненный прием препаратов и лишить его "удовольствия" жить с ощущением страха. Как я понимаю, диагноз ИБС и инфаркта, у части консультантов вызывает сомнение.

Сообщение от SafiraO

Лечащий врач не рекомендовала ВЭМ, мотивируя возможностью повреждения рубцов.

Это, мне кажется, излишняя предосторожность. Нагрузочный тест сплошь и рядом проводится у больных недавно перенесенным инфарктом, в том числе крупноочаговым и в относительно ранние сроки.

[khaertin]

Уважаемая госпожа Moskvicheva, если следовать Вашей логике, то любого больного, который неосторожно пожаловался на боли в грудной клете следует срочно подвергнуть коронарографии, чтобы не было мучительно больно за пожизненный прием препаратов и необоснованное чувство страха.

[Moskvicheva]

Сообщение от khaertin

Уважаемая госпожа Moskvicheva, если следовать Вашей логике, то любого больного, который неосторожно пожаловался на боли в грудной клете следует срочно подвергнуть коронарографии, чтобы не было мучительно больно за пожизненный прием препаратов и необоснованное чувство страха.

Зачем Вы передергиваете, я же написала у тех больных, которым неинвазивными способами (нагрузка, сцинти и т.д) не удалось отвергнуть диагноз ИБС, при этом были веские причины предположить ее. Неинвазивное обследование этому больному проведено небыло, поэтому я говорила вобщем.

Даже 10-ти летней давности рекомедации ACC/AHA упоминали о подобном сценарии.
"3. Patients with angina and suspected coronary disease who, due to disability, illness, or physical challenge, cannot be adequately risk stratified by other means."

[khaertin]

Согласен. Очень удобная лазейка получается. Интересно, кто в таких случаях уполномочен измерять "вес в граммах" этих самых "веских причин"?

Нетрудно представить следующее развитие ситуации. На коронарографии выявляется, к примеру, 60% стеноз каких-либо артерий. Рука интервенционалиста тянется вставить "пружинки" в "нехорошие" места. Если вставить нет возможности, то больной передается на конвейер к кардиохирургам. В результате все остаются доволны. И больной, у которого "увеличилась продолжительгость жизни", и план по высоким технологиям выполнен.

[Pankov]

А в Краснодаре есть возможность сделать мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий (64 среза)? Можете об этом узнать? Возможно, есть смысл сделать именно такое исследование - оно практически неинвазивное, и по достоверности близко к коронарографии

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Согласен. Очень удобная лазейка получается. Интересно, кто в таких случаях уполномочен измерять "вес в граммах" этих самых "веских причин"?.

Лечащий врач уполномочен, кто же еще?

Сообщение от khaertin

Нетрудно представить следующее развитие ситуации. На коронарографии выявляется, к примеру, 60% стеноз каких-либо артерий. Рука интервенционалиста тянется вставить "пружинки" в "нехорошие" места. Если вставить нет возможности, то больной передается на конвейер к кардиохирургам. В результате все остаются доволны. И больной, у которого "увеличилась продолжительгость жизни", и план по высоким технологиям выполнен.

Мне кажется, что Вы все время исходите из каких-то пессимистических сценариев. С Вашей точки зрения получается, что каждый обсуждаемый на форуме пациент непременно должен попасть в руки в лучшем случае некомпетентых докторов, а в худшем настоящих шарлатанов. Как Вам не покажется странным, существуют больницы, где интервеционист не определяет показания к проведению PCI и решение о "вставлении пружинок" лежит на лечащем враче, который абсолютно не ангажирован в своих действиях. Готов совершить для Вас экскурсию по одному из таких учреждений, может быть это придаст Вам оптимизма.

Клинический пример.
Мужчина 48 лет, рост 186, вес 138 кг, крановщик. Артериальная гипертония, без лечения АД 150-160/95-105 мм рт ст. Курильщик. Старший брат умер от ОНМК в возрасте 53 года. У отца два ИМ в анамнезе.
Поступил в одну из больниц МО, после 30 минутного типичного ангинозного приступа. При поступлении боли купированны полностью, на ЭКГ впервые выявленная ПБЛНПГ. Состояние расценено, как ОКС. Ферментативная диагностика не проводилась. Назначена соответствующая терапия. В этой же больнице больному перед выпиской проведена ВЭМ, проба была не доведена до диагностических критериев - пациент быстро устал, на фоне блокады динамики ЭКГ не отмечалось. После выписки на фоне массивной терапии дважды отмечались эпизоды болей в грудной клетки, аналогичные первому, но меньшей интенсивности и продолжительности. Больной обратился в соответствующие органы для получения инвалидности. Через месяц больной пришел на консультацию в спецализированный стационар. Несмотря на плохое "окно", для объективизации ишемии была проведена попытка стресс ЭХО с добутамином, на начальной скорости 5 мг/кг/мин, "срыв" ритма в МА с ЧСС 90-110 в мин, с крайне неприятными ощущениями в грудной клетке. Проба была прекращена, ритм востановлен ЭИТ.
У лечащих врачей существовали сомнения в правомерности диагноза ИБС, следует так же заметить, что наличие этого заболевания полностью препятствует больному продолжать работу по специальности. Как поступили бы Вы, уважаемые коллеги?

[cerebellum]

Коронарография без вопросов и сомнений!

[Kira1975]

Относительно примера, предложенного уважаемым dmblok’ом .
Исходя из того, что:
1) визуализация сердца при трансторакальном исследовании у пациента весом 138 кг далека от оптимальной, (вероятнее, эхокардиография малоинформативна)
2) не всякий ангинозный приступ есть ИБС, а полноценное эхокардиографическое исследование способно выявить ряд состояний, при которых возможно развитие загрудинных болей в отсутствии ИБС, либо выявить нарушения локальной сократимости, которые не удалось визуализировать трансторакально

я бы предложила сначала провести такому пациенту ЧПЭхоКГ.

[audovichenko]

По сочетанию факторов риска и результатам имеющихся тестов - показана КАГ. Учитывая вес пациента и возможность осложнений со стороны места пункции, предпочтительным доступом является трансрадиальный.

[Gilarov]

А не получится ЧПЭхо (с добутамином, надо полагать), тады сцинти (с ним же ?). Не получится сцинти - МСКТ, ну, а уж если она не получится, тогда ПЭТ... Всяко проще КАГ, ИМХО...
2 khaertin: У 130 килограммового больного лазейка неудобная. Но пролезть можно.

[Kira1975]

Михаил Юрьевич! Я имела ввиду просто ЧПЭхо, без добутамина. Всего лишь ИМХО, но как-то странно отправлять пациента на КАГ (кроме как по экстренным показаниям), не проведя эхокардиографию. А в данном случае фактически это именно так. Мне случается писать в заключении, что трансторакальное исследование неинформативно. У пациента 48 лет с приступом загрудинных болей без адекватной визуализации сердца каким образом исключена диссекция аорты, например? Я не против коронарографии. Но хотелось бы сначала получить ясное представление о сердце (к слову, и об устьях коронарных артерий заодно).

[Gilarov]

Уважаемая Кира!
Я не против Эхо вообще и ЧПЭхо, в частности. Но что это изменит в нашей тактике? Даже если мы узнаем, что устья коронарных артерий чисты (или не чисты).

[Kira1975]

Сообщение от Gilarov

Уважаемая Кира!
Я не против Эхо вообще и ЧПЭхо, в частности. Но что это изменит в нашей тактике? Даже если мы узнаем, что устья коронарных артерий чисты (или не чисты).

Возможно ничего, а возможно, изменит. Зависит от того, что мы там увидим.

"Up to 30% of patients later found to have aortic dissection are initially suspected to have other conditions, such as acute coronary syndromes, nondissecting aneurysms, pericarditis, pulmonary embolism, aortic stenosis, or even cholecystitis. Consequently, the differential diagnosis of acute aortic dissection should always be considered in patients presenting with unexplained syncope, chest pain, back pain, abdominal pain, stroke, acute onset of congestive heart failure, pulse differentials, or malperfusion syndrome of extremities or viscera.

Возможны и другие, еще более редкие причины развития загрудинных болей, которые можно выявить при ЧПЭхо.

[Yariko]

Сообщение от dmblok

Клинический пример.
Мужчина 48 лет, рост 186, вес 138 кг, крановщик. Артериальная гипертония, без лечения АД 150-160/95-105 мм рт ст. Курильщик. Старший брат умер от ОНМК в возрасте 53 года. У отца два ИМ в анамнезе.
Поступил в одну из больниц МО, после 30 минутного типичного ангинозного приступа. При поступлении боли купированны полностью, на ЭКГ впервые выявленная ПБЛНПГ. Состояние расценено, как ОКС. Ферментативная диагностика не проводилась. Назначена соответствующая терапия. В этой же больнице больному перед выпиской проведена ВЭМ, проба была не доведена до диагностических критериев - пациент быстро устал, на фоне блокады динамики ЭКГ не отмечалось. После выписки на фоне массивной терапии дважды отмечались эпизоды болей в грудной клетки, аналогичные первому, но меньшей интенсивности и продолжительности. Больной обратился в соответствующие органы для получения инвалидности. Через месяц больной пришел на консультацию в спецализированный стационар. Несмотря на плохое "окно", для объективизации ишемии была проведена попытка стресс ЭХО с добутамином, на начальной скорости 5 мг/кг/мин, "срыв" ритма в МА с ЧСС 90-110 в мин, с крайне неприятными ощущениями в грудной клетке. Проба была прекращена, ритм востановлен ЭИТ.
У лечащих врачей существовали сомнения в правомерности диагноза ИБС, следует так же заметить, что наличие этого заболевания полностью препятствует больному продолжать работу по специальности. Как поступили бы Вы, уважаемые коллеги?

это?
Recommendations for Coronary Angiography in Patients With Known or Suspected CAD Who Are Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class IIa
3. Patients with angina and suspected coronary disease who, due to disability, illness, or physical challenge, cannot be adequately risk stratified by other means. (Level of Evidence: C)
5. Individuals whose occupation involves the safety of others (eg, pilots, bus drivers, etc) who have abnormal but not high-risk stress test results or multiple clinical features that suggest high risk. (Level of Evidence: C)

[Anatoly]

А на сколько МСКТ расскажет правду о уже стоящих стентах? Один всего 2,25 мм во 2-й ВТК . Другой в ПМЖ покрупнее в проксимальном одтеле- 3мм