Не очень типичный случай

[dmblok]

Через 1 ч 30 мин от начала впервые возникшего затяжного ангинозного приступа доставлен больной 49 лет. В анамнезе умеренная АГ.
При поступлении сохраняется выраженные боли. По техническим причинам возможность экстренной КАГ отсуствовала в ближайшие 2 ч.
Какие могут быть предприняты действия лечебного и диагностического характера?

[birdname]

IMHO, ТЛТ при отсутствии противопоказаний.

[dmblok]

Сообщение от birdname

IMHO, ТЛТ при отсутствии противопоказаний.

А есть ли критерии?

[Gilarov]

Обезболить. ЭхоКГ. Плавикс 300 мг + аспирин 250 мг. Клексан 1мг/кг. Нитраты в/в. Статины (аторвы мг 80). Ждать КАГ. Для тромболизиса критериев нет, ибо нет подъема ST. Кстати, гемодинамика стабильная? Если да, тогда обзидан в/в, а если его нет - метопролол 25 мг внутрь.
ЗЫ: Где-то в глубине сознания подумал про аневризму аорты...

[birdname]

Сообщение от dmblok

А есть ли критерии?

Мне кажется, есть.

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

6.3.1.6.3.1. Indications for Fibrinolytic Therapy

Class I
1. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and ST elevation greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous precordial leads or at least 2 adjacent limb leads. (Level of Evidence: A)

2. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and new or presumably new LBBB. (Level of Evidence: A)

Class IIa
1. In the absence of contraindications, it is reasonable to administer fibrinolytic therapy to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and 12-lead ECG findings consistent with a true posterior MI. (Level of Evidence: C)

2. In the absence of contraindications, it is reasonable to administer fibrinolytic therapy to patients with symptoms of STEMI beginning within the prior 12 to 24 hours who have continuing ischemic symptoms and ST elevation greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous
precordial leads or at least 2 adjacent limb leads. (Level of Evidence: B)

Class III
1. Fibrinolytic therapy should not be administered to asymptomatic patients whose initial symptoms of STEMI began more than 24 hours earlier. (Level of Evidence: C)

2. Fibrinolytic therapy should not be administered to patients whose 12-lead ECG shows only ST-segment depression except if a true posterior MI is suspected. (Level of Evidence: A)

Во-первых, мне при том разрешении, которое дает мой монитор, кажется, что в II, III, aVF, V6 есть подъем более, чем на 1 мм. Во-вторых, показание IIа - "True posterior MI may be manifested by tall R waves in the right precordial leads and ST-segment depression in leads V1 through V4".

Хотя, если ангиография через 2 часа таки будет доступна, наверно, я присоединюсь к Михаилу Юрьевичу.

[dmblok]

Сообщение от birdname

Во-первых, мне при том разрешении, которое дает мой монитор, кажется, что в II, III, aVF, V6 есть подъем более, чем на 1 мм.

1мм есть только в отведении V6

Сообщение от birdname

Во-вторых, показание IIа - "True posterior MI may be manifested by tall R waves in the right precordial leads and ST-segment depression in leads V1 through V4".

Вы очень правильные вещи пишите. Однако в настоящий момент принятая у нас тактика не рекомендует проведение ТЛТ в случаях отсуствия элеваций ST в двух смежных отведениях.

Сообщение от birdname

Хотя, если ангиография через 2 часа таки будет доступна, наверно, я присоединюсь к Михаилу Юрьевичу

ИМХО полумер быть не может. Если возможен лизис он должен быть проведен, если нет - то нет. Два часа слишком большой срок для принятия решения.

PS

Сообщение от Gilarov

... Плавикс 300 мг + аспирин 250 мг. ...Ждать КАГ.

Кстати если ждать КАГ, то, наверное, плавикс 600мг?

[birdname]

Сообщение от dmblok

1мм есть только в отведении V6

А как оно в V7, V8 и т.д.?

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

Через 1 ч 30 мин от начала впервые возникшего затяжного ангинозного приступа доставлен больной 49 лет. В анамнезе умеренная АГ.
При поступлении сохраняется выраженные боли. По техническим причинам возможность экстренной КАГ отсуствовала в ближайшие 2 ч.
Какие могут быть предприняты действия лечебного и диагностического характера?

Диагностического: по последним рекомендациям не хватает дополнительных отведений ЭКГ V3R, V4R, V7-V9; тест на Тропонин; ЭХО-КГ ("не очень типичный случай").

Лечебного: если решается в пользу ОИМ - ТЛТ.

ИМХО: ЭКГ изменения характерны для поражения бассейна огибающей артерии.

[birdname]

Сообщение от Sergnt

тест на Тропонин

А что, разве он через 1,5 часа после начала болей должен быть положительным?

P.S. Я тоже голосую за огибающую.

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Диагностического: по последним рекомендациям не хватает дополнительных отведений ЭКГ V3R, V4R, V7-V9; тест на Тропонин; ЭХО-КГ ("не очень типичный случай").

Лечебного: если решается в пользу ОИМ - ТЛТ.

ИМХО: ЭКГ изменения характерны для поражения бассейна огибающей артерии.

-По ЭХО-КГ обширные зоны нарушения локальной сократимости нижней, задней и боковой.
-Тест на тропонин имеет смысл в более поздние сроки.
-Не каждый ОИМ лечится лизисом.

[Sergnt]

Сообщение от birdname

А что, разве он через 1,5 часа после начала болей должен быть положительным?

P.S. Я тоже голосую за огибающую.

В рекомендациях от 7-го года: "blood must be drawn promptly for troponin (cTnT or cTnl) measurement. The result should be available within 60 minutes (I-C). The test should be repeated after 6-12 hours if the unitial test is negative (I-A)". О периоде ожидания не упомянуто

"Не каждый ОИМ лечится лизисом" это ведь "не очень типичный случай"?
Всех под гайды не подведешь.

[Gilarov]

На мой взгляд это ИМ без Q. Можно вместо клексана - арикстру. Плавикса 600, это я обшибся, ежели КАГ через 2 часа. ТЛТ не нужна, нет критериев. Тропонин повышается через 6 часов. Смысла в его определении через 1,5 часа нет. Кроме того, при такой клинике, ЭКГ и Эхо результат тропонинового теста ничего в лечебной тактике не поменяет.

[birdname]

Сообщение от dmblok

-По ЭХО-КГ обширные зоны нарушения локальной сократимости нижней, задней и боковой.

Так что там с V7-9?

[Sergnt]

Сообщение от Gilarov

На мой взгляд это ИМ без Q. Можно вместо клексана - арикстру. Плавикса 600, это я обшибся, ежели КАГ через 2 часа. ТЛТ не нужна, нет критериев.

Если принимается решение о КАГ с последующей PCI - арикстра "отдыхает".
Рекомендуется UFH (I-C), enoxaparin (IIa-B) или bivalirudin (I-B) (обещают в следующем году ), арикстра - если принимается решение о консервативном ведении (IIa-B).
Плавикс, наконец то, официально прописано 600 мг. (в случае инвазивной тактики)

[Gilarov]

Говоря об арикстре, я как раз имел в виду консервативный подход. Вдруг КАГ и через 2 часа не состоится...