картинки-буратинки

**Abugov** · #61 13.03.2007, 19:06

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Процедура в два этапа:
1. Для более безопасного вмешательства на стволе - реканализация ПКА со стентированием (сгодятся и BMS), т.к. со слов ПКА "очень" крупная = ОА не очень? Имеются развитые коллатерали от ЛКА (по КАГ преобладают из системы ПМЖА)к дистальному руслу ПКА. Эти самые коллатерали могут сыграть "защитную" функцию при вмешательстве на стволе+ПМЖА (условно "защищенный" ствол).
2. Собственно стентирование ствола, наиболее просто - "прямое" провизорное длинным стентом (ствол+ПМЖА) с защитой ОА проводником. Риск компрометации кровотока ОА минимальный (устье вроде не поражено, где спайдер?) - устье ОА можно оптимизировать баллоном. DES в ствол предпочтительнее.

Всегда люблю читать sergnt! Однако, в данном случае, согласен на большую часть, но не на 100%. Согласен, что стентирование ствола не выглядит драматично сложно. Есть большой шанс, что не придется делать 2 баллона.
Возражу насчет реканализации. Дело в том, что при длинных реканализациях ( а в этом случае имплантированы 2 стента ) очень часто возникает мелкая дистальная эмболия. Она, как правило, не несет никакой клинической значимости, но надежно перекрывает коллатерали. Думаю у всех ( у меня неоднократно ), особенно в эпоху чистой пластики без стентов, возникали большие ИМ при повторной окклюзии реканализированной артерии. И наоборот, вы можете не получить коллатеральной поддержки при окклюзии ПНА. Во-первых, эмболия колатералей. Во-вторых, они моментально исчезают после успешной PCI. Через 2 недели, коллатерали могут не реверсироваться и в силу просто гемодинамических причин. Поэтому, с моей точки зрения, реканализация - дорогостоящая, клинически не оправданная, даже как метод защиты ствола, процедура.
Кстати, полностью согласен с намеками Сергея об отказе от АКШ. Как говорили с больным? На самом деле,при агрессивной настойчивости ( а ситуация требует этого ) я встречал малое число б-х, которые не поддались на уговоры доктора. В этом случае, можно применить и метод, относительным противником которого я являюсь:" Если Вас не оперировать - завтра Вы умрете".

acha · #62 13.03.2007, 19:58

Цитата:

Сообщение от saab

И наоборот, вы можете не получить коллатеральной поддержки при окклюзии ПНА. Во-первых, эмболия колатералей. Во-вторых, они моментально исчезают после успешной PCI. Через 2 недели, коллатерали могут не реверсироваться и в силу просто гемодинамических причин. Поэтому, с моей точки зрения, реканализация - дорогостоящая, клинически не оправданная, даже как метод защиты ствола, процедура.

т.е. в этом случае можно ожидать отрицательную динамику? (закрытие коллатералей при имеющемся стенозе) я правильно понял?

**Abugov** · #63 13.03.2007, 20:05

Цитата:

Сообщение от acha

т.е. в этом случае можно ожидать отрицательную динамику? (закрытие коллатералей при имеющемся стенозе) я правильно понял?

Уважаемый acha! При удачной процедуре, конечно, отрицательной динамики не будет. Однако, открытая ПКА может не "защитить" ствол ЛКА при проблемной PCI. Возможные причины этого приведены в предыдущем посте.

Sergnt · #64 13.03.2007, 20:54

"Я тут отходил..." (с)
Некоторые по ночам не ездиют

Сугубо личные впечатления: дистальную эмболию/микроэмболию чаще стоит ожидать от "свежего" нежели организованного тромба...

Все же вернувшись к "нашим баранам", Уважаемый medax (если Вы еще здесь), можно ли, увидеть конечный результат стентирования ПКА (никакого подвоха, просто интересно)

Sergnt · #65 13.03.2007, 20:56

Цитата:

Сообщение от saab

...открытая ПКА может не "защитить" ствол ЛКА при проблемной PCI...

мОжет не "защитить" - значит шанс на защиту есть?

~~Tim Hunter~~ · #66 13.03.2007, 20:57

Цитата:

Сообщение от Sergnt

...можно ли, увидеть конечный результат стентирования ПКА (никакого подвоха, просто интересно)...

И нам интересно (а то больному диск не дали).

Sergnt · #67 13.03.2007, 20:59

Цитата:

Сообщение от Tim Hunter

И нам интересно (а то больному диск не дали).

Как не дали?!

*rsp* · #68 13.03.2007, 21:09

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Как не дали?!

Если ничего не поменялось в законодательстве, формально CD-диск не является медицинским документом. Если пациент не настаивает, всё ограничивается выпиской.

*Gilarov* · #69 13.03.2007, 21:19

Цитата:

Сообщение от saab

Возражу насчет реканализации. Дело в том, что при длинных реканализациях ( а в этом случае имплантированы 2 стента ) очень часто возникает мелкая дистальная эмболия. Она, как правило, не несет никакой клинической значимости, но надежно перекрывает коллатерали. Думаю у всех ( у меня неоднократно ), особенно в эпоху чистой пластики без стентов, возникали большие ИМ при повторной окклюзии реканализированной артерии. И наоборот, вы можете не получить коллатеральной поддержки при окклюзии ПНА. Во-первых, эмболия колатералей. Во-вторых, они моментально исчезают после успешной PCI. Через 2 недели, коллатерали могут не реверсироваться и в силу просто гемодинамических причин. Поэтому, с моей точки зрения, реканализация - дорогостоящая, клинически не оправданная, даже как метод защиты ствола, процедура.

Кстати дистальная эмболия не столь уж незначима, если она перекрывает коллатерали. Т. е. она м. б. незначима здесь и сейчас, но, как Вы, уважаемый SAAB справедливо заметили важна для дальнейших событий - можно получить большой ИМ. Если мне правильно помнится, дистальная эмболия называлась среди возможных причин неудач открытия хронических окклюзий в исследованиях TOAT и OAT. В описанной ситуации открытие правой - инъекция в протез. Конечно, глядя на такую коронарограмму реваскуляризация просто напрашивается. Причем, именно АКШ. Но если АКШ невозможно (нет денег, желания и т. п.), то я бы однозначно советовал консервативное лечение.
ЗЫ: В тех случаях, когда мне не удавалось уговорить пациента на хирургическое вмешательство (а такое бывало), я считаю что просто был недостаточно убедителен. Увы, в ряде случаев путей усиления убедительности не нашел. Последний пример - тетенька 68 лет с аортальным стенозом. Площадь отверстия АК - 0,3 кв. см. Пока уговорить не удалось...

Sergnt · #70 13.03.2007, 21:22

Цитата:

Сообщение от rsp

Если ничего не поменялось в законодательстве, формально CD-диск не является медицинским документом. Если пациент не настаивает, всё ограничивается выпиской.

Лично для мЕня и мОих коллег - является!
Бумага все стерпит, на бумаге я могу написать, что сделал пересадку сердца вместе с печенью...

P.S. Цена вопроса=10 рублей (болванки оптом) + 10 минут на запись

*Gilarov* · #71 13.03.2007, 21:34

Цитата:

Сообщение от rsp

Если ничего не поменялось в законодательстве, формально CD-диск не является медицинским документом. Если пациент не настаивает, всё ограничивается выпиской.

Без диска как-то неправильно... Описание порой очень трудно интерпретировать.

dmblok · #72 13.03.2007, 21:35

Цитата:

Сообщение от Gilarov

В тех случаях, когда мне не удавалось уговорить пациента на хирургическое вмешательство (а такое бывало), я считаю что просто был недостаточно убедителен. Увы, в ряде случаев путей усиления убедительности не нашел. Последний пример - тетенька 68 лет с аортальным стенозом. Площадь отверстия АК - 0,3 кв. см. Пока уговорить не удалось...

Позволю себе заметить, что высший пилотаж это уговорить больного на участие в клинических испытаниях. Особенно если он чувствует себя неплохо. Убедительность часто буксует ввиду отсутствия аргументов. Тут осечек бывает обычно больше.

PS Прошу прощения за offtopic.

*Gilarov* · #73 13.03.2007, 21:42

Цитата:

Сообщение от dmblok

Позволю себе заметить, что высший пилотаж это уговорить больного на участие в клинических испытаниях.

Я вижу Вам знакома боль....

M_Osipov · #74 13.03.2007, 23:08

Да, medax, правда, дайте нам диск. Мы вот (тарусяне) даем диски с эхо (особенно чреспищеводным, когда еще его повторят?) всем, кто захочет. Без записи всего, что делается, на электронные носители никакой прогресс невозможен. (Кстати, отдельная тема -- почему у нас в стране с эхо настолько все, в общем, неважно -- если есть желание, начну.)
Так что, доктор, сообщите где и когда мы можем получить наш законный диск.

medax · #75 13.03.2007, 23:21

Цитата:

Сообщение от M_Osipov

Да, medax, правда, дайте нам диск. Мы вот (тарусяне) даем диски с эхо (особенно чреспищеводным, когда еще его повторят?) всем, кто захочет. Без записи всего, что делается, на электронные носители никакой прогресс невозможен. (Кстати, отдельная тема -- почему у нас в стране с эхо настолько все, в общем, неважно -- если есть желание, начну.)
Так что, доктор, сообщите где и когда мы можем получить наш законный диск.

ВАШ ЗАКОННЫЙ ДИСК Вы можете получить в любое удобное для Вас время: Москва, ул. Щукинская, д.1.
А ангиограмму результата стентирования ПКА я постараюсь выложить на этот форум завтра.
Вообще складывается впечатление, что Вы ТАРУСЯНЕ нас в чем-то подозреваете?!
Впервые на данном форуме, да и вообще впервые участвую в интернет-трепе и должен сказать впечатление гнусное...
Привет, Врачи с большой буквы!