|
#1
10.03.2007, 21:29
|
|||
|
|||
|
картинки-буратинки
Больной К, 66 лет
Находился в отделении с 25/11/2006 по 8/12/2006 с диагнозом: «ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда 24/11/2006. Ранняя постинфарктная стенокардия.» Поступил с жалобами на остаточный дискомфорт за грудиной. Анамнез: ранее считал себя здоровым; физическую нагрузку переносил хорошо, привычное АД 120/70 мм рт. ст. Заболел позавчера, когда появилась жгучая боль за грудиной, продолжавшаяся около часа и прошедшая после приема валидола. Вчера днем боль возобновилась, но намного более сильная, сопровождалась одышкой, холодным потом. Сегодня утром сняли ЭКГ, госпитализирован. Кроме того, в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (около 20 лет назад), в настоящее время боли в животе не беспокоят. При поступлении Состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки: нет. Суставы не деформированы, движения в них безболезненны. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС 54 в мин, АД 100/60 мм рт. ст., шумов нет. Периферический пульс удовлетворительного наполнения. Язык влажный. Глотание свободное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В неврологическом статусе без очаговой симптоматики. На ЭКГ ритм синусовый, 54 в мин. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Подъем сегмента ST в II, III менее 1 мм, там же глубокие зубцы Q. В отделении проводилась терапия аспирином, клопидогрелем, надропарином, эналаприлом, лизиноприлом, метопрололом, симвастатином. По данным ЭхоКГ акинезия базального и нижнего сегментов нижней и нижнеперегородочной области. У больного отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия. При стресс-ЭхоКГ с добутамином выявлена ишемия (на ЭКГ депрессия сегмента ST в V4—V6, при ЭхоКГ — гипокинезия передне-перегородочной области). На фоне проводимой терапии боли в груди не рецидивируют, одышки нет. Больной выписывается домой, рекомедована коронарная ангиография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда. Результаты обследования: ЭКГ: ритм синусовый, 54 в мин. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Подъем сегмента ST в II, III менее 1 мм, там же глубокие зубцы Q. Стресс-эхокардиография с добутамином 1/12/2006: проба положительная, вероятна ишемия в бассейне передней нисходящей артерии. (Протокол прилагается.) Эхокардиография: Общая сократимость левого желудочка не снижена. Акинезия базального и среднего нижних и базалльного и среднего нижнеперегородочных сегментов. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка. (см. протокол.) Общий анализ мочи 27/11/2006: цвет светло-желтый, относительная плотность 1016, реакция кислая, белок abs., глюкоза abs., эпителий плоский единично, лейкоциты 1-2 в п/зр. Общий анализ крови 6/12/2006: гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,2, лейкоциты 4,1 (ПЯ 1, СЯ 68, ЭФ 9, ЛЦ 39, МЦ 1), СОЭ 17 мм/ч, тромбоциты 190 000, время свертывания крови 9 мин 1 с. Сахар цельной крови: 3,15 ммоль/л. Биохимический анализ крови 27/11/2006: общий белок 72 г/л, креатинин 93 мкмоль/л, билирубин 10,6 мкмоль/л, холестерин общий 6,4 ммоль/л, триглицериды 0,9 ммоль/л, b-липопротеиды 1,16 ммоль/л, АсАТ 121 ед/л, АлАТ 109 ед/л. Реакция Вассермана 26/11/2006: отрицательна. Группа крови 7/12/2006: A(II), резус положительный. Рекомендации: 1. Соблюдать низкохолестериновую диету (исключить из рациона яйца, жирное мясо, сливочное масло, потреблять больше овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы) 2. Ограничить потребление поваренной соли: не досаливать пищу, не пользоваться солью при готовке, не употреблять соленых, консервированных продуктов 3. Контроль АД: ежедневно измерять АД и записывать результаты (см. также памятку). При частом повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. повторная консультация. 4. Полный отказ от курения! 5. Постоянный прием: · аспирин, 75—125 мг 1 раз в сутки (например, ТромбоАСС 100) · клопидогрель (Плавикс, Зилт), 75 мг 1 таблетка утром · лизиноприл (Диротон), 10 мг 1 раз в сутки · метопролол (Беталок, Корвитол, Эгилок), 50 мг 2 раза в сутки · симвастатин (Вазилип, Зокор, Симгал), 40 мг на ночь 6. Коронарная ангиография 
|
|
#2
10.03.2007, 21:34
|
|||
|
|||
|
10 января проведена коронарная ангиография.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Тактика?
|
|
#4
10.03.2007, 21:59
|
||||
|
||||
|
Тим, можешь разместить правую к ногам и спайдер? Ствол некорректно оценивать в правой к голове.
|
|
#6
11.03.2007, 11:01
|
|||
|
|||
|
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Заключение: Тип кровоснабжения правый. ЛКА: Диффузные изменения в виде неровности контуров. Ствол ЛКА: эксцентрический стеноз 68% в средней трети с сохранением просвета 2,1 мм. ПМЖВ: эксцентрический стеноз 3 степени в устье. ОВ: стенотического поражения не выявлено. ВТК: стеноз 3-й степени в устье. ПКА: окклюзия в проксимальной трети с ретроградным заполнением дистальных отделов по интраартериальным анастомозам. Левая грудная артерия: проходима на всем протяжении, контуры ровные, диаметром не менее 2 мм.
|
|
#7
11.03.2007, 11:15
|
||||
|
||||
|
Нда... То, что стеноз эксцентрический - это да, хорошо видно. Но у меня еще такое впечатление (м.б., я домысливаю, нужно, конечно, кино смотреть), что он "осложненный", там как будто "зуб" торчит, м.б. надрыв интимы, см. картинку.
Так вот, если он осложненный - то точно АКШ очень быстро. Если просто почти 70% ствол - то все равно АКШ, но можно не очень быстро  . Все остальное особой роли в общем-то не играет, отшунтируют все, что видят на поверхности  . Кстати, стеноз в устье ПМЖА на представленных картинках не виден вообще, но это, повторюсь, недостатки статики, на фильме такие вещи видно лучше.[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
|
|
|
|
#9
11.03.2007, 11:26
|
|||
|
|||
|
По поводу осложненного стеноза: бляшка "подрытая", но диссекции там вроде нет.
По поводу тактики: ствол + многососудистое ==> АКШ -- это по гайдам. А если вдруг больной категорически не хочет шунтироваться? Какая возможна тактика?
|
|
#10
11.03.2007, 11:28
|
||||
|
||||
|
Я бы сказала - убеждать больного. У него решающим в плане прогноза остается ствол. Стентирование ствола, даже если оно технически возможно, пока что не доказало своей значимости в плане увеличения продолжительности жизни.
Поэтому я бы категорически настаивала на АКШ.
|
|
#11
11.03.2007, 12:15
|
||||
|
||||
|
Цитата:
В проксимальном сегменте ствола - "язва". В терминальном - стеноз с переходом на оба устья. Больной кандидат на относительно срочную реваскуляризацию. PCI выглядит не очень сложной, но весьма нервной. Думаю надо пытаться. При консервативном подходе - prognosis pessimo.
|
|
#12
11.03.2007, 12:24
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кстати, ни один метод реваскуляризации не увеличивает продолжительность жизни ( за исключением некоторых ограниченнных анатомических вариантов ).
|
|
#13
11.03.2007, 19:52
|
|||
|
|||
|
multiple-choice question
Больному было настоятельно рекомендовано коронарное шунтирование в ближайшие возможные сроки. От шунтирования больной категорически отказался, тогда ему было предложено стентировать ствол, с указанием конкретных мест и врачей (естественно, в списке на первом месте был д-р saab
 . Однако больной решил действовать самостоятельно и сообщил, что его готовы прооперировать в институте Трансплантологии.Там больному было проведено (выбрать один, наиболее правильный ответ): А. коронарное шунтирование на работающем сердце B. коронарное шунтирование с АИК C. стентирование ствола ЛКА и ПМЖВ D. реканализация правой коронарной артерии E. лазерная реваскуляризация миокарда F. трансплантация сердца G. консервативное лечение
|
Линейный вид
