Профилактическое назначение лекарств

[Dr.Vad]

Сообщение от Chevychelov

Оценивая гайд
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

for very high risk*
patients

*Presence of established CVD plus

оставил ключевую фразу "established CVD" - наличие клинического диагноза (инсульт, ИМ и тп.): например с низким риском - только наличие "established CVD" а высокий риск - "established CVD" + те 4 пункта

[Chevychelov]

Сообщение от Dr.Vad

вот и цитата (подчеркнуто мной) из ссылочки (сообщение 9) по статиновому мета-анализу, что есть в полной версии:

Trials were considered to have enrolled participants at low cardiovascular risk if the 10-year risk of cardiovascular-related death or nonfatal myocardial infarction among participants was less than 20%, as assessed by extrapolation of observed risk in the control group of each trial. In general, this corresponded to participants who were free from cardiovascular disease (i.e., no prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease) and diabetes.

В данном случае уточняется, какие формы CVD. Я так понимаю, что CVD включает в себя все формы коронарного атеросклероза. Если Вы считаете, что последнее не имеет места, то поднапрягусь и выложу все ссылки с ОПРЕДЕЛЕНИЕМ CVD.

[Chevychelov]

Сообщение от Dr.Vad

оставил ключевую фразу "established CVD" - наличие клинического диагноза (инсульт, ИМ и тп.): например с низким риском - только наличие "established CVD" а высокий риск - "established CVD" + те 4 пункта

Я с Вами не согласен. Низкий риск - "established CVD" (перенесенный ИМ или инсульт)+ 4-й пункт (ОКС). Гремучая смесь получается.

[Dr.Vad]

не понял про гремучую смесь: почему не может быть пациент с ишемическим инсультом (established CVD) и острым инфарктом миокарда (ACS например. в первую неделю после оного)

[Dr.Vad]

Сообщение от Chevychelov

В данном случае уточняется, какие формы CVD. Я так понимаю, что CVD включает в себя все формы коронарного атеросклероза. Если Вы считаете, что последнее не имеет места, то поднапрягусь и выложу все ссылки с ОПРЕДЕЛЕНИЕМ CVD.

я не против всех форм CVD, первичная профилактика - у людей БЕЗ "prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease" в анамнезе

[Chevychelov]

Сообщение от Dr.Vad

не понял про гремучую смесь: почему не может быть пациент с ишемическим инсультом (established CVD) и острым инфарктом миокарда (ACS например. в первую неделю после оного)

Да потому, что ишемическкий инсульт даже давний и ИМ это уже очень высокий риск. А речь в гайде идет о CVD с низким риском плюс ОКС, который превращает риск в очень высокий.

[Chevychelov]

Сообщение от Dr.Vad

я не против всех форм CVD, первичная профилактика - у людей БЕЗ "prior acute coronary syndrome or coronary revascularization, no prior ischemic stroke and no prior revascularization or loss of limb owing to peripheral arterial disease" в анамнезе

Ну почему же без? Если есть CVD, то есть болезнь, то уже есть ее лечение, а лечение - это вторичная профилактика. Именно о такой вторичной профилактике всех ССЗ и есть указанный мною гайд.

[Dr.Vad]

мы немного говорим о разных вещах: например, применение аспирина для первичной проф-ки у людей БЕЗ клинически доказанной ИБС (инфаркт, инсульт и проч. в анамнезе) НЕ показано, ибо риск побочек выше, чем бенефиты, ныне ведутся 2 аспириновых трайла (у диабетиков и старше 70):

Currently, two large, international randomized controlled trials (n > 10,000) are investigating the benefit of daily aspirin therapy for primary cardioprevention in select populations: the ASCEND trial (a study of cardiovascular events in diabetes) and the ASPREE trial (aspirin in reducing events in the elderly). Results from these trials should be available within the next five years.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

всем понятно, что у таковых (+СД, +70 лет), если поискать, найдутся и бляшки и стенозы, но у них НЕТ на момент включения в трайл вышеуказ. твердых диагнозов, отсюда мировое сообщество вложило деньги и желает знать, действительно ли в этих группах назначение ВСЕМ аспирина лучше чем плацебо, или окажется что 20 ИМ и 10 инсультов предупрежденных аспирином нивелируется 30 большими кровотечениями и кровоизлияниями в головной мозг.

Ваше право лечить своих пациентов с ИБС но без ИМ, инсульта согласно данному гайду, я не пытаюсь в этом Вас разуверить, мое повествование о том, на какой именно группе пациентов с атеросклерозом были получены международные результаты по первичной или по вторичной профилактике.

[Chevychelov]

Нет, потому как не искали, не всем же делать КАГ, это дорого. Но если всем диабетикам сделать САС, и этот САС будет больше определнного значения, то аспирин им очень даже показан. И если человеку сделали КАГ и нашли бляшку, то ето уже установленный CVD/

[Gilarov]

У меня, уважаемый Сергей Сергеевич, сложилось впечатление, что Вы как будто в суде выступаете, ссылаясь на статьи гайдов и классификации. Гайды это ж не закон. Кроме того, мне кажется, что Ваша трактовка сердечно-сосудистых заболеванийнеоправдано широка. И о профилактике: мы что предупреждаем, инфаркт и инсульт или клинически не значимый атеросклероз? Если второе, то может и не надо его предупреждать? И еще у меня к Вам вопрос. Вы пациенту в 100 лет статины будете назначать и если будете, то в каком случае?

[DrMaya]

А можно посмотреть протокол ЧП-ЭФИ (я его так и не нашел - может плохо искал)? Преэкзитация у него, на мой взгляд, довольно неубедительна. Кроме того так (как небольшая ступенька в начальной части комплекса) может выглядеть местное нарушение внутрижелудочковой проводимости; конечно PQ немного меньше нормы, но это еще не дает права говорить о WPW. На словах было сказано, что признаки предвозбуждения при ЧПЭС отсутствуют - тогда почему речь идет о WPW? В остальном, с диагнозом DrMaya согласен.
P.S. Мне кажется, довольно странно говорить об ИБС у пациента без клиники с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий...

Собственно, вопрос по поводу наличия феномена у меня тоже остался. В диагноз феномен не выносила, в выписке дала обсуждение: "при проведении частой программной стимуляции предсердий регистрировались признаки декрементного АВ проведения. Данных за наличие предвозбужения желудочков не получено. Изменения на ЭКГ расценены как неспецифические изменения реполяризации вследствие ускоренного АВ проведения и особенностей внутрижелудочкового проведения".
специфического лечения данное состояние не требует. Даже если ДПП есть, то у него нет ни характеристик для того, чтобы проводить РЧА, да и пароксизмов нет.
Получается если бы мы провели стимуляцию желудочков, то получили бы искомый пучок, и это объяснило бы колебания ST-T?

[DrMaya]

исходно после введения ЧП зонда ритм синусовый, ЧСС 80/мин, PQ 115 мсек, QRS 120 мсек. Проведена частая и программная стимуляция предсердий. Точка Венкебаха АВ узла 210/мин (норма 120-200/мин). При частой и программной стимуляции предсердий регистрировались признаки декрементального предсердно-желудочкового проведения, признаков латентного предвозбуждения желудочков, продольной диссоциации в АВ-узле не зарегистрировано. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) правой ножки пучка Гиса 320 мсек, ЭРП АВ-узла 290 мсек. Пароксизмальные нарушения ритма сердца не индуцированы. Заключение: 1. признаки ускоренного АВ-проведения, 2. неспецифическое нарушение внутрижелудочкового проведения (неполная БЛНПГ), 3. признаков предвозбужения желудочков не зарегистрировано.

ECG traces:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=71413

[Nastydoc]

тема заставляет задуматься....

[DrMaya]

Вы пациенту в 100 лет статины будете назначать и если будете, то в каком случае?

отличный вопрос. даже старше 85. В большинстве статиновых трайлов включались больные младше 75 лет.

Если говорить о вторичной профилактике, несмотря на OMT с контролем комплаенса, residual cardiovascular risk is one of the hot topics. По крайней мере одно из основных обоснований при создании протоколов для поиска новых таргетных мишеней и терапевтических опций

[angio]

Итак, про определения (сразу оговорюсь, что речь преимущественно про атеросклероз) (выделения собственные)

К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся:
*АГ;
*ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ);
*ЦВБ и их осложнения (МИ);
*поражения аорты (аневризмы стенки аорты);
*поражения периферических артерий;
*сердечная недостаточность (СН).
Клинические проявления атеросклероза варьируют в широких пределах

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

не маловажное дополнение:

Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и взаимопотенцирующее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не дихотомически, а суммарно. Была сформулирована общепризнанная на сегодняшний день концепция суммарного кардиоваскулярного риска

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в достаточной мере условно. Дело в том, что прогресс визуализационных методик в последние годы позволяет диагностировать атеросклероз у лиц, которых принято считать “практически здоровыми”

Все понимают, что калькуляторы (в т.ч. и SCORE) прежде всего созданы для выделения групп риска, а "больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации" (с) заранее относятся к группе высокого и оч. высокого риска.

В клинических рекомендациях существующих на сегодняшний день не существует четкого, структурно-морфологического определения ССЗ (CVD) / ИБС (CAD). Зато совершенно отчетливо говорится об их клинических проявлениях, на основании которых диагностируется заболевание.

Позволю себе сделать вывод о том, что постановка диагноза (любого) является клиническим заключением и не должна быть исключительно трактовкой лабораторных критериев.

а дальше можно развернуть дисскуссию на тему "атеросклероз - это болезнь???"
__________________________________________________ _________
Самое смешное, что ведь никто и не спорит о целесообразности гиполипидемической терапии и модификации ОЖ. А спор носит унылый академический характер без существенного практического вклада.