Инфузионные среды при шоке.

[Vlad34]

А вот встретился такой гайд по жидкостной реанимации, с интересными рекомендациями. Вот так взяли и расставили точки над Ё: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

RECOMMENDATIONS
• Level 1
Despite equivalent efficacy, crystalloids are the resuscitation fluids of choice given the lack of survival benefit and increased cost associated with albumin.
Albumin is contraindicated in the initial resuscitation of the traumatically injured.
Albumin should be avoided in patients with severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8).
• Level 2
Non-protein colloids are preferred over albumin based on economic considerations.
• Level 3
Colloids may have a secondary role in patients unresponsive to crystalloids or those who cannot tolerate large-volume crystalloid resuscitation.

И дальше:

Crystalloids: Are the initial resuscitation fluid of choice for:
• Hemorrhagic shock / traumatic injury
• Septic shock
• Hepatic resection
• Thermal injury
• Cardiac surgery
• Dialysis induced hypotension
Non-protein colloids: Should be used as second-line agents in patients who do not respond to crystalloid
Albumin: Should be considered a third-line agent

[iris_73]

Сообщение от cactus1972

Уважаемые коллеги, мне совершенно не хотелось открывать дискуссию по проблеме выбора инфузионных сред при лечении шока...

Вот и мне так показалось... Гайды - дело хорошее, но их в вену не вольешь. Если администрация упорно не желает обеспечивать больницу необходимыми препаратами (неотложной помощи!), то единственный выход - бежать оттуда как можно скорее. Ибо спасать людей можно и в другой больнице, а рисковать своей совестью и репутацией из-за пофигизма чиновников - это даже не альтруизм, а вообще что-то запредельное.

[Vlad34]

У Вас трудности с физраствором? Или недовольство вообще? Было выделено нечто полезное из "говорильной темы". Возможно, кому то нужное. Кто то будет читать. Зачем опять говорильня?

[DmitryTro]

Сообщение от Vlad34

Зачем опять говорильня?

Прошу прощения за говорильню, но, к сожалению, следует отдать должное эффективности маркетологов производителей крахмалов.
Их бурная деятельность на фоне языческой веры в [S]живую воду[/S] "детоксикационные/реологические" свойства коллоидов привела к практически полной замене декстранов (кстати, в РФ так и не был зарегистрирован однотысячный декстран) на крахмалы, что было вполне обосновано. Прекрасно понимаю, что никакой маркетолог по определению не будет сокращать потенциал рынка (пчелы против меда), и в результате - практически никаких упоминаний по-русски, что крахмалы исключительно вторая линия терапии, как итог - уникальная уродливая ситуация - редкая инфузия обходится без крахмала.
Не могу не повториться, говоря о геморрагическом шоке - следует приложить все усилия для доступности и рационального применения именно компонентов крови, а не сетовать на ограничения поставок крахмалов (об этом маркетологи способны и самостоятельно позаботиться).

[Dr.Vad]

мне кажется, это не только вследствие деятельности маркетологов: декстраны считаются менее удобоваримыми коллоидами, среди крахмалов мизкомолекулярные выглядят наиболее приемлемыми...

Dextrans appear to have the most unfavourable risk/benefit ratio among the currently available synthetic colloids due to their relevant anaphylactoid potential, risk of renal failure and, particularly, their major impact on haemostasis. The effects of gelatin on kidney function are currently unclear, but potential disadvantages of gelatin include a high anaphylactoid potential and a limited volume effect compared with dextrans and HESs. Modern HES preparations have the lowest risk of anaphylactic reactions among the synthetic colloids. Older HES preparations (hetastarch, hexastarch and pentastarch) have repeatedly been reported to impair renal function and hemostasis, especially when the dose limit provided by the manufacturer is exceeded, but no such effects have been reported to date for modern tetrastarches compared with gelatin and albumin. However, no large-scale clinical studies have investigated the impact of tetrastarches on the incidence of renal failure in critically ill patients. When considering the efficacy and risk/benefit profile of synthetic colloids, modern tetrastarches appear to be most suitable for intensive care medicine, given their high volume effect, low anaphylactic potential and predictable pharmacokinetics.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009 Jun;23(2):193-212.
Relevance of non-albumin colloids in intensive care medicine.

[Vlad34]

Это битва гигантов будет вечной. Сейчас мало кто оспаривает преимущество крахмалов над декстранами в количестве побочных явлений. По эффективности же и в статье, приведенной Вадимом Валерьевичем, в сравнении крахмала и декстрана авторы ссылаются на это исследование: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

We conclude, that the hypooncotic 4% HES 120 and 3% dextran 70 solutions provide the same clinical effect as 6% HES 120 solution.

Потом делают несколько неожиданный вывод:

fluid resuscitation with synthetic colloids may be favourable to crystalloid infusion alone in terms of pulmonary function, microcirculation and systemic inflammation

С функцией легких все более-менее понятно, болюс кристаллоидов, потенциальная перегрузка, вот она, вторая линия. С остальным же...
А в сравнении крахмалов между собой, у авторов статьи все основано на исследованиях с суррогатными конечными точками, оценивая объем периоперационной кровопотери и соответственно делая выводы о влиянии на гемостаз.
Все же видимо имеет смысл руководствоваться обзором [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

AUTHORS' CONCLUSIONS: From this review, there is no evidence that one colloid solution is more effective or safe than any other, although the confidence intervals are wide and do not exclude clinically significant differences between colloids. Larger trials of fluid therapy are needed if clinically significant differences in mortality are to be detected or excluded.

[Dr.Vad]

Целиком согласен с Кокэйновским обзором, НО! на сегодняшний день не ведется ни одного трайла, сравнивающего коллоиды меж собой, только с кристаллоидами:

Completed Saline Solution Versus Voluven®: A Controlled Study of Fluid Resuscitation in Severe Sepsis Condition: Sepsis
Interventions: Drug: Resuscitation (Voluven); Drug: Resuscitation (Saline)

Completed Colloids in Severe Trauma Conditions: Abdominal Hypertension; Abdominal Compartment Syndrome; Severe Trauma
Intervention: Drug: tetrastarch (Voluven)

Not yet recruiting Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trials Condition: Intensive Care
Interventions: Drug: 6% Hydroxy-ethyl starch (130/0.4); Drug: Saline

Recruiting Crystalloids vs. Colloids During Surgery Conditions: Fluid Therapy; Morbidity
Interventions: Drug: Lactated Ringer's Solution; Drug: Hydroxyethylstarch 6% 130/0.4

Хотя я ранее неоднократно ломал копья в споре с оппонентами (на параллельных форумах), выступая за максимально рестриктивное использование альбумина и искусственных коллоидов у критических больных, недавно попались мне пару интересных статей, в которых показан позитивный эффект оных субстанций, по сравнению с кристаллоидами у некоторых популяций больных. Хочу их здесь процитировать:

Albumin Administration Improves Organ Function In Critically Ill Hypoalbuminemic Patients: A Prospective, Randomized, Controlled, Pilot study

Marc-Jacques Dubois, Carlos Orellana-Jimenez, Christian Melot, et al.
Crit Care Med. 2006;34(10):2536-2540

Abstract

Objective: To test the hypothesis that administration of albumin to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.
Design: Prospective, controlled, randomized study.
Setting: Thirty-one-bed, mixed medicosurgical department of intensive care.
Patients: All adult patients with a serum albumin concentration =30 g/L were assessed for eligibility. Principal exclusion criteria were expected length of stay <72 hrs, life expectancy <3 months or a do-not-resuscitate order, albumin administration in the preceding 24 hrs, or evidence of fluid overload.
Interventions: The 100 patients were randomized to receive 300 mL of 20% albumin solution on the first day, then 200 mL/day provided their serum albumin concentration was <31 g/dL (albumin group), or to receive no albumin (control group).
Measurements and Main Results: The primary outcome was the effect of albumin administration on organ function as assessed by a delta Sequential Organ Failure Assessment score from day 1 to day 7 (or the day of intensive care discharge or death, whichever came first). The two groups of 50 patients were comparable at baseline for age, gender, albumin concentration, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score. Albumin concentration did not change over time in the control group but increased consistently in the albumin group (p < .001). Organ function improved more in the albumin than in the control group (p = .026), mainly due to a difference in respiratory, cardiovascular, and central nervous system components of the Sequential Organ Failure Assessment score. Diuretic use was identical in both groups, but mean fluid gain was almost three times higher in the control group (1679 ± 1156 vs. 658 ± 1101 mL, p = .04). Median daily calorie intake was higher in the albumin than in the control group (1122 [935-1158] vs. 760 [571-1077] kcal, p = .05).

Conclusions: Albumin administration may improve organ function in hypoalbuminemic critically ill patients. It results in a less positive fluid balance and a better tolerance to enteral feeding.

http://www.medscape.com/viewarticle/551283


*************


Effects of hydroxyethyl starch resuscitation on extravascular lung water and pulmonary permeability in sepsis-related acute respiratory distress syndrome

Huang, Chung-Chi; Kao, Kuo-Chin; Hsu, Kuang-Hung; Ko, How-Wen; et al.
Critical Care Medicine: June 2009 - Volume 37 - Issue 6 - pp 1948-1955

Abstract

Objective: Hydroxyethyl starch (HES) has greater volume expansion effect and longer intravascular persistence than crystalloids. HES also decreases microvascular permeability and capillary leakage by biophysically plugging endothelial leaks, exerting an anti-inflammatory effect, and decreasing activation of endothelial cells. The aim of our study was to determine whether medium molecular weight HES (pentastarch) resuscitation in the early stage of acute respiratory distress syndrome (ARDS) simultaneously increases cardiac output without worsening pulmonary edema and whether it attenuates pulmonary vascular permeability.
Design: Prospective observational study.
Setting: Twenty-bed medical intensive care unit of a tertiary medical center.
Patients: Twenty patients with early-stage ARDS.
Intervention: Volume expansion with a 500-mL infusion of 10% pentastarch (HES 200/0.5) at a rate of 10 mL/kg/hr.
Measurements and Main Results: Baseline hemodynamics including systemic and pulmonary artery blood pressures, central venous pressure, pulmonary artery occlusion pressure, and cardiac output were obtained from an online HP Component Monitoring System and a pulmonary artery catheter. Intrathoracic blood volume (ITBV), global end-diastolic volume, extravascular lung water (EVLW), and pulmonary vascular permeability (EVLW/ITBV) were measured with a PiCCOplus monitor. Hemodynamic measurements were repeated immediately and 2, 4, and 6 hours after volume expansion. Pentastarch loading significantly increased central venous pressure, pulmonary artery occlusion pressure, pulmonary arterial pressures, and cardiac output. Pulmonary mechanics, venous admixtures, and EVLW values remained unchanged throughout the study. EVLW/ITBV significantly decreased immediately after the pentastarch infusion.

Conclusions: In patients with early ARDS, pentastarch resuscitation significantly improved their hemodynamics and cardiac output without worsening pulmonary edema and pulmonary mechanics. It even attenuated pulmonary vascular permeability.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19384203

Коллеги, на этом форуме запрещено публичное обсуждение действий модератора и личная переписка в медицинских темах. За нарушения выдаются штрафные баллы. Сообщения, не имеющие отношения к обсуждаемому топику я скрою.

all we need is love давайте жить дружно

[iris_73]

Сообщение от zubarew

Коллеги, на этом форуме запрещено публичное обсуждение действий модератора и личная переписка в медицинских темах. За нарушения выдаются штрафные баллы. Сообщения, не имеющие отношения к обсуждаемому топику я скрою.

all we need is love давайте жить дружно

Да ради Бога! Только начинайте, пожалуйста, пораньше. Я вообще никого не трогаю, отвечаю только по существу и только авторам темы. Что мне теперь, молча терпеть все эти наскоки? То флеболог мимоходящий влепил штрафные баллы "за флуд" (крупный специалист в инфузионной терапии!), то Влад без конца задирается, хотя у самого едва четверть сообщений несут какую-то полезную информацию, да и то сплошные гайды... Собссно, если это именно я нарушаю хрупкое равновесие форума, то могу и удалиться отсюда по первому требованию. Ваше слово - закон, а Интернет большой...

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Сергеевич,

Спасибо за ссылки, по первой статье могу теоретически предположить, что поддержание минимального онкотического давления и/или альбуминемии все же имеет свои преимущества (так же как поддержание электролитного/ионного состава, рН крови, гемоглобинемии). Гораздо более интересным было бы увидеть включение в это исследование и грууппы пациентов с нормальным альбумином и рандомизацией...

По второму: мягкие точки тоже интересны, но все желают знать, а что же в исходе? так что подождем результатов уже завершенного: Colloids in Severe Trauma (CIST) - This study will serve as a pilot to test the hypothesis that there will be significant differences in clinical outcomes for patients with severe trauma treated with colloid (HES) plus crystalloid and crystalloid only fluid management regimens, most notably the incidence of IAH and ACS.

Похоже, получится сьездить на ежегодную шоковую конфу в Штатах, что будет в Портланде в июне, быть может там доложат о результатах...

[Vlad34]

Откровенно, статья Albumin Improves Organ Function In Critically Ill Hypoalbuminemic Patients чем то напомнила [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Гипоальбуминемия не есть хорошо, и инфузия альбумина, повышая его уровень улучшает состояние. Чего хотели доказать не ясно.
А вот Effects of hydroxyethyl starch resuscitation on extravascular lung water and pulmonary permeability in sepsis-related acute respiratory distress syndrome - оставила странное впечатление.
Вроде все правильно, и эффект ожидаемый с точки зрения патофизиологии, но только расходится это с мнением высказанным чуть ранее, на той же группе больных (сепсис), где и больных было побольше и наблюдались они подольше: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вторая часть исследования как раз и посвящалась сравнению пентастарча с Рингер-лактатом.

The rate of death at 28 days did not differ significantly between the HES group and the Ringer's lactate group (26.7% and 24.1%, respectively; P=0.48). However, there was a trend toward a rate of death at 90 days that was higher in the HES group than in the Ringer's lactate group (41.0% vs. 33.9%, P=0.09)...
HES group had a significantly higher rate of acute renal failure (34.9% vs. 22.8%, P=0.002) and more days on which renal-replacement therapy was required (650 of 3554 vs. 321 of 3471 total days; 18.3% vs. 9.2%). Patients in the HES group had a lower median platelet count (179,600 per cubic millimeter; interquartile range, 122,000 to 260,000) than did those in the Ringer's lactate group (224,000 per cubic millimeter; interquartile range, 149,800 to 314,800; P<0.001) and received more units of packed red cells than did patients in the Ringer's lactate group

Сообщение от Vlad34

Гипоальбуминемия не есть хорошо, и инфузия альбумина, повышая его уровень улучшает состояние. Чего хотели доказать не ясно.

Вопрос в том, что именно считать гипоальбуминеминемией (по крайней мере, требующей коррекции) - будет ли это альбумин 25 г/л или 15 г/л или еще меньше.

Два крупных метаанализа по альбумину, в 90-х показали повышение смертности при использовании оного по сравнению с кристаллоидами в общей популяции критических больных. В одном, насколько я помню, указывалось, что только факт инфузии альбумина может вызывать 5 дополнительных смертей на 100 пациентов, у которых она использовалась. Это породило радикальную концепцию "No more albumin !". В дальнейшем крупное исследование SAFE показало равную эффективность инфузии альбумина (в отношении конечных точек), по сравнению с кристаллоидами ("а если нет разницы, зачем платить больше ?" (с)). Единственная субпопуляция у которой альбумин в этом исследовании приводил к статистически значимому повышению летальности - больные с тяжелой ЧМТ.

Проблема в том, что основная причина гипоальбуминемии у пациентов с критическими состояниями - капиллярная утечка (capillary leak) и дополнительно введенный альбумин также уйдет в интерстиций, увлекая за собой воду, что приведет, в частности к ухудшению респираторной функции.

В качестве иллюстрации - картинки, которые Леонид некоторое время назад постил на русанесте. Электронная микрофотография нормального соединения эндотелиальных клеток:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Через час после введения субстанции P:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

McDonald DM, Thurston G, Baluk P.Endothelial gaps as sites for plasma leakage in inflammation. Microcirculation 1999; 6:7-22

Альбумин и даже более крупные молеккулы улетают со "свистом". Так что вопрос очень неоднозначныый и исследование, которое показало позитивный эффект альбумина на конечные точки у критических больных на этом общем фоне смотрится весьма удивительно.

[Vlad34]

Сообщение от zubarew

Альбумин и даже более крупные молеккулы улетают со "свистом". Так что вопрос очень неоднозначныый и исследование, которое показало позитивный эффект альбумина на конечные точки у критических больных на этом общем смотрится весьма интригующе.

А может быть дело в аккуратном выборе пациентов? Что такое "капиллярная утечка"? Всегда ли она? В какой степени? Есть элемент рассуждения ИМХО. А как ее можно заподозрить клинически? Предположу, что наличием внесосудистой гипергидратации. А что подрзумевалось под словами Fluid overload в критериях исключения? Не тут ли собака порылась?

Сообщение от Vlad34

А может быть дело в аккуратном выборе пациентов? Что такое "капиллярная утечка"? Всегда ли она? В какой степени? Есть элемент рассуждения ИМХО. А как ее можно заподозрить клинически? Предположу, что наличием внесосудистой гипергидратации. А что подрзумевалось под словами Fluid overload в критериях исключения? Не тут ли собака порылась?

В общем, я это к тому, что инфузия альбумина это не такой однозначный вопрос, как прыжки с парашютом и без.