Трудности в подборе антигипертензивной терапии.

[LupusDoc]

Сообщение от Vlad34

1. С диетой уяснил.
2,4. В-блокеры vs. БКК... Отеки не уменьшились на снижении дозы амлодипина /уменьшении физ. активности за 2 дня, но исчезли после прекращения всего комплекса еще через 2-3 дня. ХСН нет, к В-блокерам не придерешся, да и доза 2,5 мг бисопролола, чтобы выдать отеки... И уж точно не ангионевротический. Кроме БКК другой причины не видится.

А мне видится - он же кушал НПВС на фоне этого коктейля? Или не кушал?

Диклофенак в макс. суточной дозе при острой атаке понятно, а вот целесообразен ли постоянный прием 25-50 мг?

В смысле профилактика атаки с помощью НПВС? Ответ может быть только на уровне мнения экспертов . Есть одно исследование по низкодозовому колхицину для профилактики атак - у 43 пациентов. Есть наблюдения, что НПВС могут быть эффективны для профилактики - но ни одного исследования нет.
Мнения разные, некоторые рекомендуют профилактический прием НПВС до 6 месяцев после нормализации уровня мочевой кислоты на фоне аллопуринола. Но в отсутствие определенных доказательств мне это представляется недостаточно обоснованным.
В отношении 25 мг диклофенака - доза явно недостаточная. Профилактической представляется доза на уровне 75 мг/сут. Наверное, я бы рекомендовал если острый период - лечение полной дозой (150 мг/сут) в течение 2-3 недель после купирования атаки на фоне наращивания дозы аллопуринола, после чего уменьшил бы дозу до 75 мг и продолжил бы лечение под контролем побочных эффектов на 2-3 месяца (до 6 месяцев - не рискнул бы...).

[Vlad34]

Сообщение от LupusDoc

А мне видится - он же кушал НПВС на фоне этого коктейля? Или не кушал?

Наверное уже "торможу" под утро, но как это связано с отеками?

С НПВС тоже уяснили

[LupusDoc]

Сообщение от Vlad34

Наверное уже "торможу" под утро, но как это связано с отеками?

Здесь возможны варианты:
- кушал много НПВС - задержка жидкости по причине НПВС
- совпало так, что сменил НПВС - на один НПВС была задержка жидкости, на другой - нет
- НПВС провзаимодействовал с ИАПФ и/или бета-блокером, что привело к задержке жидкости
- НПВС + ИАПФ + Бета-блокер - задержка жидкости без отека + антагонист кальция (еще чуть-чуть жидкости) - отек
ну и так далее...

[Vlad34]

ОК, с учетом этого множества остается оценить риски: БКК - отеки, если всетаки причина в БКК, вероятность на нифедипине выше, в этом случае контакт с пациентом скорее всего будет утрачен. В-блокаторы - снижение гипотензивного эффекта в сочетании с НПВС, что потребует увеличения дозы, и ухудшение метаболического синдрома, который не подтвержден. (Глюкоза в норме, полностью липидный профиль надо будет поднять из ИБ). Или еще что-то?

[Xolod]

Я вот лично видел большое количество отеков на амлодипине, а на нифедипине практически не видел..Может ,действительно, стоит попробовать нифедипин с лосартаном.

[Vlad34]

Ну, по крайней мере частота побочных эффектов сравнима.
Тот же UpToDate выдает про амлодипин:

ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
>10%: Cardiovascular: Peripheral edema (2% to 15% dose related)

И нифедипин:

ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
>10%:
**Cardiovascular: Flushing (10% to 25%), peripheral edema (dose related 7% to 10%; up to 50%)

Последняя цифра скорее всего для коротких форм.
А вот здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - пальму первенства отдают нифедипину

In a multicentre crossover study of 97 patients with mild hypertension, the incidence and severity of adverse effects were observed during the first 14 days of treatment with amlodipine, nifedipine retard or placebo. Amlodipine (5 mg) once daily was equipotent to nifedipine retard (20 mg) twice daily. At these doses, the incidence of adverse effects was significantly greater during treatment with nifedipine retard (41%) than with amlodipine (27%, P < 0.05) or placebo (16%, P < 0.01). In particular, headache and flushing occurred significantly less frequently during the first 14 days of treatment with amlodipine than with nifedipine retard. The lower incidence and reduced severity of vasodilatory side-effects associated with amlodipine resulted in fewer withdrawals during initiation of therapy (2 on amlodipine compared with 7 on nifedipine retard).

ЗЫ. А про "не видел", так и я их больше не увижу. Просто не покажут

[Xolod]

Да, видимо ,многое зависит от генериков ,тут как повезет ...Это просто мой личный опыт применения.

[Yariko]

Сообщение от LupusDoc

Здесь возможны варианты:
- кушал много НПВС - задержка жидкости по причине НПВС
- совпало так, что сменил НПВС - на один НПВС была задержка жидкости, на другой - нет
- НПВС провзаимодействовал с ИАПФ и/или бета-блокером, что привело к задержке жидкости
- НПВС + ИАПФ + Бета-блокер - задержка жидкости без отека + антагонист кальция (еще чуть-чуть жидкости) - отек
ну и так далее...

да, такие варианты возможны, но уж слишком изощренно, все-таки отеки на дигидропиридиновых БКК достаточно часты, почему в первую очередь не принять во внимание наиболее частый вариант

Сообщение от Vlad34

Ну, по крайней мере частота побочных эффектов сравнима.
Тот же UpToDate выдает про амлодипин:

И нифедипин:

Последняя цифра скорее всего для коротких форм.
А вот здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - пальму первенства отдают нифедипину

ЗЫ. А про "не видел", так и я их больше не увижу. Просто не покажут

Я бы даже здесь сделала акцент не на сравнении частоты побочных эффектов, а на том, что если у пациента уже был побочный эффект на один дигидропиридиновый БКК, то с большей вероятность он будет на другой препарат из этой же группы. Кроме того, нифедипин в качестве побочного эффекта может вызвать тахикардию, а это пациентом будет хуже переноситься, чем отеки

Сообщение от LupusDoc

Также, как и в случае ИАПФ описано взаимодействие с НПВС и снижение гипотензивной активности. Кроме того, вероятен метаболический синдром, на который бета-блокеры влияют неблагоприятно.

В снижении гипотензивной активности при взаимодействии с НПВС я не вижу препятствия, мы же не собираемся ограничиваться монотерапией. Относительно метаболического синдрома, можно использовать карведилол или небиволол, они, как известно, либо не оказывают неблагоприятных метаболических эффектов, либо эти эффекты незначительны

[LupusDoc]

Да, кардиологам с ревматологами бывает трудновато договориться, вспомним, например, известный гайд АСС/АНА по НПВС, который, мягко говоря, не совсем evidence-based... Надеюсь это не про нас .

Сообщение от Khomitskaya

да, такие варианты возможны, но уж слишком изощренно, все-таки отеки на дигидропиридиновых БКК достаточно часты, почему в первую очередь не принять во внимание наиболее частый вариант

А частота отеков на НПВС сопоставима, если не превышает таковую на дигидропиридиновых БКК. Почему бы в первую очередь не принять во внимание этот наиболее частый вариант?

Я бы даже здесь сделала акцент не на сравнении частоты побочных эффектов, а на том, что если у пациента уже был побочный эффект на один дигидропиридиновый БКК, то с большей вероятность он будет на другой препарат из этой же группы. Кроме того, нифедипин в качестве побочного эффекта может вызвать тахикардию, а это пациентом будет хуже переноситься, чем отеки

В целом - совершенно согласен, но все же стоит попробовать.

В снижении гипотензивной активности при взаимодействии с НПВС я не вижу препятствия, мы же не собираемся ограничиваться монотерапией.

А тогда зачем нужны бета-блокеры у данного пациента?

[Yariko]

Сообщение от LupusDoc

Да, кардиологам с ревматологами бывает трудновато договориться, вспомним, например, известный гайд АСС/АНА по НПВС, который, мягко говоря, не совсем evidence-based... Надеюсь это не про нас

Евгений, да с Вами готова договариваться априори, так как испытываю к Вам глубокое уважение, но тем не менее

Сообщение от LupusDoc

А частота отеков на НПВС сопоставима, если не превышает таковую на дигидропиридиновых БКК. Почему бы в первую очередь не принять во внимание этот наиболее частый вариант?

Да, сопоставима, но как я понимаю, отеки появились/пропали после увеличения дозы/прекращения антигипертензивных препаратов, вроде, с НПВС ничего не менялось:

Сообщение от Vlad34

Попробовали комбинацию: лизиноприл 5 мг/2р + амлодипин 5мг + бисопролол 2,5 мг (последний, помятуя о эффекте атенолола ... Увеличили амлодипин до 10 мг, АД до 130/80 - 140/80, ЧСС 68 - 72. Неск. дней слабость, повышенная утомляемость. Адаптировался. Еще неделю все в порядке, а потом нарастают отеки стоп, голеней и кожный зуд. Уменьшили амлодипин до 5 мг, ограничили нагрузку (выходные). Через неск дней выяснилось лучше не стало, и больной прекратил принимать все (прочитав про отеки при ХСН на В-блокеры, ангионевротический на И-АПФ). С трудом уговорил продолжить хотя бы лизиноприл по 10 мг. Принимал, как оказалось, через день, результат - последние 5-6 дней АД 160/100 - 170/100, но отеки исчезли, и зуд прошел

Сообщение от LupusDoc

В целом - совершенно согласен, но все же стоит попробовать?

В другой ситуации бы согласилась, что стоит попробовать, но

Сообщение от Vlad34

Много попыток он не даст, комплайнс стремиться к нулю. Боюсь просто все бросит, и будет утверждать, что все ОК.

Сообщение от LupusDoc

А тогда зачем нужны бета-блокеры у данного пациента?

Во-первых, если НПВС уменьшают гипотензивные эффекты бета-блокаторов, это не значит, что они их полностью нивелируют, кроме того, в комбинации антигипертензивные препараты потенциируют гипотензивное действие друг друга, да, маловероятны побочные эффекты (не верится мне в отеки на бета-блокаторах: на атенололе их не было, а на 2,5 мг бисопролола вдруг были )

[LupusDoc]

Я думаю, наша не лишенная приятности дискуссия, наглядно демонстрирует, что происходит в отсутствие доказательных данных по проблеме - мнения разные и все хорошо обоснованные .
Примерно такая ситуация будет и "вживую", т.е. вероятность того, что пациент получит различные рекомендации очень высока. Немного надеюсь, что она будет и полезной.

Из определенного: есть два РКИ, в которых исследовался лозартан при АГ у больных подагрой. В первом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] показано, что использование лозартана как самостоятельно, так и в комбинации с фибратами оправдано при подагре и приводит к снижению уровня мочевой кислоты. Во втором [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] показано, что эффекты лозартана и ибресартана различны, т.е. эффект снижения уровня мочевой кислоты не является класс-специфичным.

В отношении диуретиков есть масса противоречивых данных, которые говорят как и об ухудшении течения подагры при их приеме, так и не находят такой ассоциации.

Роль остальных групп гипотензивных при подагре изучена плохо, в основном, на уровне описаний серий случаев. Возможные комбинации как антагонистов кальция, так и бета-блокаторов с лозартаном практически не исследованы в адекватных исследованиях при подагре, поэтому выбор будет исключительно эмпирический.

Мы еще не рассматривали такие аспекты лечения как гиполипидемическая терапия и снижение массы тела .

[Yariko]

Сообщение от LupusDoc

Я думаю, наша не лишенная приятности дискуссия, наглядно демонстрирует, что происходит в отсутствие доказательных данных по проблеме - мнения разные и все хорошо обоснованные .
Примерно такая ситуация будет и "вживую", т.е. вероятность того, что пациент получит различные рекомендации очень высока. Немного надеюсь, что она будет и полезной.

Из определенного: есть два РКИ, в которых исследовался лозартан при АГ у больных подагрой. В первом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] показано, что использование лозартана как самостоятельно, так и в комбинации с фибратами оправдано при подагре и приводит к снижению уровня мочевой кислоты. Во втором [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] показано, что эффекты лозартана и ибресартана различны, т.е. эффект снижения уровня мочевой кислоты не является класс-специфичным.

В отношении диуретиков есть масса противоречивых данных, которые говорят как и об ухудшении течения подагры при их приеме, так и не находят такой ассоциации.

Роль остальных групп гипотензивных при подагре изучена плохо, в основном, на уровне описаний серий случаев. Возможные комбинации как антагонистов кальция, так и бета-блокаторов с лозартаном практически не исследованы в адекватных исследованиях при подагре, поэтому выбор будет исключительно эмпирический.

Мы еще не рассматривали такие аспекты лечения как гиполипидемическая терапия и снижение массы тела .

одобрялка не работает, поэтому напишу так: одобрила

[Dr.]

Так а Vlad34 теперь точно знает, как ему человека-то лечить?

[Vlad34]

Коллеги! Действительно было очень приятно наблюдать за дискуссией, но попробую сформулировать:
1. Гипотензивная терапия
а) лозартан 50 мг/день, с возможностью увеличить дозу до 75-100 мг.
б) небиволол 5мг/день. Все таки склоняюсь к В-блокаторам, учитывая сравнительную частоту имевших место побочных явлений и их "социальную значимость" Выбор между карведилолом и небивололом опять же в связи с большим количеством и частотой побочных явлений у неселективного препарата.
2. Противоподагрическая терапия.
а) увеличение дозы аллопуринола до 300 мг сразу, с контролем ч-з 3 - 4 недели, дальше увеличивая по 50 - 10 мг, до уровня мочевой кислоты ниже 300 мМ/л
б) при острой атаке диклофенак 150 мг в сутки до 3-х недель (ИПП при необходимости), далее 75 мг до 3 месяцев при необходимости.
Контроль урикемии, креатинина, гликемии, липидного статуса каждые 4-6? месяцев. Послабление в диете при условии снижения мочевой кислоты. Вроде так?

[LupusDoc]

Комментарии:

Сообщение от Vlad34

Коллеги! Действительно было очень приятно наблюдать за дискуссией, но попробую сформулировать:
1. Гипотензивная терапия
а) лозартан 50 мг/день, с возможностью увеличить дозу до 75-100 мг.

Да

б) небиволол 5мг/день. Все таки склоняюсь к В-блокаторам, учитывая сравнительную частоту имевших место побочных явлений и их "социальную значимость" Выбор между карведилолом и небивололом опять же в связи с большим количеством и частотой побочных явлений у неселективного препарата.

Ну, это Ваш выбор .

2. Противоподагрическая терапия.
а) увеличение дозы аллопуринола до 300 мг сразу, с контролем ч-з 3 - 4 недели, дальше увеличивая по 50 - 10 мг, до уровня мочевой кислоты ниже 300 мМ/л

Зачем на 50 мг увеличивать? Сразу на 100 мг увеличивать. НО! Оценить СКФ до увеличения дозы.

б) при острой атаке диклофенак 150 мг в сутки до 3-х недель (ИПП при необходимости), далее 75 мг до 3 месяцев при необходимости.

Да.

Контроль урикемии, креатинина, гликемии, липидного статуса каждые 4-6? месяцев. Послабление в диете при условии снижения мочевой кислоты. Вроде так?

Урикемия - ежемесячно до достижения около 300 ммоль/л, затем - раз в 3 месяца. Креатинин - зависит от СКФ. При нормальной 1 раз в 6 мес, при сниженой - чаще. Гликемия - как обычно. Липиды - зависит от решения лечить. Если лечить, то, наверное, предпочтение фибратам.
Послабление в диете я бы дал сразу - с целью установления контакта .