Трудности в подборе антигипертензивной терапии.

[Vlad34]

Здравствуйте коллеги! Помогите пожалуйста разобраться в ситуации. Пациент, мужчина 60 лет 170/90. АД от 160/100 до 200/100 последние 5-лет (бессимптомно, этот срок по измерениям, до этого просто не измерял). Из сопутствующих - подагра, тяжелое течение, мочевая кислота не ниже 500 мМ/л, артриты 2-3 раза в месяц, на приеме 200 мг аллопуринола, диете, НПВС неконтролируемо. Начало лечения АГ бессистемное, периодическое, что под руку подвернется. Год назад назначен эналаприл 20 мг в сутки, позже выяснилось - эффект недостаточный. Самостоятельно заменил на Тенорик 50 мг. И было все хорошо (со слов). В феврале ревматолог, тенорик естественно отменяет и назначает дилтиазем 60 мг/2р. Эффект - нулевой. АД 180/100 при ЧСС 68 - 70 в мин. Попробовали комбинацию: лизиноприл 5 мг/2р + амлодипин 5мг + бисопролол 2,5 мг (последний, помятуя о эффекте атенолола ) В течении недели АД 150/90 - 160/90, ЧСС 68 - 72 в мин. Увеличили амлодипин до 10 мг, АД до 130/80 - 140/80, ЧСС 68 - 72. Неск. дней слабость, повышенная утомляемость. Адаптировался. Еще неделю все в порядке, а потом нарастают отеки стоп, голеней и кожный зуд. Уменьшили амлодипин до 5 мг, ограничили нагрузку (выходные). Через неск дней выяснилось лучше не стало, и больной прекратил принимать все (прочитав про отеки при ХСН на В-блокеры, ангионевротический на И-АПФ). С трудом уговорил продолжить хотя бы лизиноприл по 10 мг. Принимал, как оказалось, через день, результат - последние 5-6 дней АД 160/100 - 170/100, но отеки исчезли, и зуд прошел . По дополнительным обследованиям ничего необычного. ЭКГ - признаки ГЛЖ (ЭХО не делали), глюкоза - норма, ХС (общий) 5,5. ОАМ, ОАК - без отклонений (в моче даже белок - отр.) И вот в чем трудность. С одной стороны можно попробовать "уйти" на сартаны, а вот с чем комбинировать? Эффект монотерапии крайне сомнителен. Карведилол, или может небиволол? Много попыток он не даст, комплайнс стремиться к нулю . Боюсь просто все бросит, и будет утверждать, что все ОК. Спасибо!

[acha]

1. предлагаю переименовать тему в "трудности в поиске комплайнса" ))
2. почему ни один препарат не доведен до максимальных доз? (тот же ИАПФ)
3. ЧСС 68-70 - можно наращивать блокеры

кстати как подагра отнеслась к тенорику?

рост вес?

[Zambrozy]

Какова финансовая составляющая комплайнса?

[Vlad34]

Сообщение от acha

почему ни один препарат не доведен до максимальных доз? (тот же ИАПФ) кстати как подагра отнеслась к тенорику? рост вес?

Так и планы были комбинировать в малых дозах, дабы снизить вероятность побочных эффектов. И терапевтический эффект был достигнут (АД 130/80 - 140/80). А вот с побочными - не повезло . Реакция подагры на тенорик неопределенная, по крайней мере частота артритов не менялась. Р/В - 170/90 (было указано )
to Zambrozy Составляющая в разумных пределах, но "что подешевле" можно не искать

[acha]

от например ИАПФ ожидать увеличения побочек от дозы не приходится, ежели их титровать неспешно. а худеть пациент не намерен?

[Vlad34]

Кожный зуд был скорее всего от них, даже на минимуме, ну с этим проще, заменим на Лозап, но как, с минимума, постепенно наращивая в монорежиме, или все таки комбинировать. С чем? Худеть - нет. Он такой всю жизнь. Крепыш гиперстеник.

[Zambrozy]

Я к тому, что если Иапф 24ч действия + БКК недигидропиридиновый (SR)

[Vlad34]

Но дилтиазем 120мг в монотерапии - эффект нулевой, ладно бы недостаточный, а то вообще никак. А верапамил + и-АПФ - не знаю, как то "не комильфо", вроде нерациональное сочетание то.

[LupusDoc]

Итак, имеем следующие проблемы:

1) Гипертензия - которую не поймешь, то ли эссенциальная, то ли вторичная на фоне подагрической нефропатии и метаболического синдрома

2) Гиперурикемия, плохо контролируемая, которая сама по себе - дополнительный фактор риска гипертензии

3) Прием НПВС - кстати, каких? - которые а) повышают давление сами по себе; б) нивелируют гипотензивный эффект некоторых препаратов; с) имеют фармакокинетическое взаимодействие с гипотензивными

4) Избыточная масса тела, которая не снижается и вряд ли снизится в обозримом будущем.

5) Болевой синдром провоцирует дальнейшее повышение АД

6) Проблемы с компайенсом... А может и диетические/алкогольные проблемы...

Что бы я сделал:
1. Оценка СКФ и максимизация дозы аллопуринола (на полную возможную катушку) для достижения как можно более низкого уровня мочевой кислоты сыворотки - ориентировочно до дозы 400 (или даже 500) мг/сут при нормальной СКФ (более 60-70 мл/мин);
Ослабил бы диетические ограничения для увеличения комплайенса медикаментозной терапии;

2. Отказался бы от ИАПФ и бета-блокеров, а также диуретиков - так как НПВС (некоторые) наиболее сильно влияют на гипотензивный эффект ИАПФ и ББ, а диуретики, возможно, ухудшают течение подагры (хотя есть сомнения в этом);

3. Стремился бы к возможно более быстрому купированию приступов подагрического артрита с помощью локальных глюкокортикоидов и старался минимизировать дозы НПВС;

4. Из гипотензивных отдал бы предпочтение комбинации лозартан + дигидропиридиновый АК (лозартан - так как именно он в отличие от других АРА-II обладает свойством снижать уровень мочевой кислоты сыворотки; из дигидропиридиновых АК рассмотрел бы нифедипин-GITS - с двух позиций: а) описано отсутствие взаимодействия с НПВС и б) уже принимал амлодипин и были побочки => комплайенс должен быть лучше). Комбинация сразу со средних доз, при недостаточной эффективности первым увеличиваем лозартан. При недостаточной эффективности на максимальной дозе лозартана можем либо а) увеличивать дозу АК - но риск отеков, либо б) добавляем третий препарат, возможно, моксонидин.

5. Тщательно бы пересмотрел лечение НПВС. Категорическое "нет" - индометацину и ибупрофену. Дозу НПВС минимизировать, добавить парацетамол по потребности.

[Zambrozy]

Сообщение от Vlad34

А верапамил + и-АПФ - не знаю, как то "не комильфо", вроде нерациональное сочетание то.

Почему? Эта комбинация вполне приемлема.

[Vlad34]

Сообщение от Zambrozy

Почему? Эта комбинация вполне приемлема.

Не знаю, больше на эмоциях, и наверно потому, что эта комбинация не указана среди рациональных в отечественном гроссбухе "Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний". Хотя было и The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST), с хорошим результатом, правда больные с ИБС+ГБ, да и "Тарка" в природе существует. Просто подсознание относит верапамил больше к антиаритмикам .

to LupusDoc:
1. Двигаемся в этом направлении, специально для этого вручен к изучению гайд (который Goat), дозу пока не увеличивали, с трудом разъяснили нецелесообразность прекрашения аллопуринола во время острой атаки. 3 (три) ревматолога говорили, что надо прекращать... Нельзя ли чуть подробнее про это

Ослабил бы диетические ограничения для увеличения комплайенса медикаментозной терапии;

2. Диуретиков и так нет, а почему нет В-блокерам?
3. Не даст. Про стероиды и слышать не хочет.
4. Про лозартан и размышлялось, но насколько меньше вероятность отеков при нифедипине, чем было при амлодипине? С дозированием ясно, спасиб!
5. Броуновское движение между диклофенаком (вначале, курсами) и далее нимесулидом, мелоксикамом, ксефокамом. Последнее время ест кеторол по 40 мг/сут., практически постоянно. Коксибов не было. Есть мысли предложить постоянно диклофенак 25-50 мг. Парацетамол был "в куче" при приступах артрита, заметного облегчения не приносил. С индометацином ясно, а почему ибупрофен не в фаворе?
PS По вредностям: курения нет, диету держит до "а зачем так жить?", выпить может, но выяснилось, не превышая дозы рекомедованой британскими ревматологами

[Yariko]

я за лозартан, но я не была бы так категорична с бета-блокаторами, предвидя возражения, да, комбинация АРА + бета-блокатор - нерациональная, но
1) рациональные патнеры АРА - диуретики (а у нас подагра) и АК (если отеки были на амлодипин, с высокой долей вероятности будут на нифедипине, хотя в арсенале есть недигидропиридиновые АК, как справедливо заметил уважаемый коллега Zambrozy);
2) бета-блокатор работал.

[LupusDoc]

Сообщение от Vlad34

1. Нельзя ли чуть подробнее про это

Примерно так:
подагра - это болезнь обмена мочевой кислоты, ее много синтезируется в Вашем организме. Когда ее много - она кристаллизуется в суставах. Диета может влиять как на уровень мочевой кислоты, если потреблять много продуктов, содержащих ее предшественники (пурины), так и на выпадение мочевой кислоты в осадок. Но, даже если вы перестанете употреблять пурины, то все равно мочевой кислоты будет синтезироваться много и снизить ее уровень можно только лекарствами, блокирующими синтез - аллопуринол.
Более важно не употреблять продукты, провоцирующие выпадение кристаллов мочевой кислоты - это алкоголь, любой алкоголь, в том числе пиво, а также продукты, вызывающие "закисление" мочи (обычно без конкретики). Поэтому Вам крайне важно отказаться от таких продуктов, но некоторые количества богатых пуринами продуктов, которые Вы любите (мясо, сыр и т.п. - зависит от того что любит) Вы сможете спокойно употреблять, но только в том случае, если будете регулярно принимать аллопуринол в адекватной дозе.
Хотя, такое описание не совсем точно передает характер процессов при подагре, часто пациенты проявляют больший комплайенс, нежели при выдаче на руки описания диеты, где большинство любимых продуктов относятся к категории "нельзя".

2. Диуретиков и так нет, а почему нет В-блокерам?

Также, как и в случае ИАПФ описано взаимодействие с НПВС и снижение гипотензивной активности. Кроме того, вероятен метаболический синдром, на который бета-блокеры влияют неблагоприятно.

3. Не даст. Про стероиды и слышать не хочет.

Ну, значит не сильно болит. Как заболит сильно - согласится .

4. Про лозартан и размышлялось, но насколько меньше вероятность отеков при нифедипине, чем было при амлодипине? С дозированием ясно, спасиб!

Вероятность отеков не сильно меньше, может даже чуть больше. Но, как я понял, нет уверенности, что отеки были точно связаны с АК.

5. Броуновское движение между диклофенаком (вначале, курсами) и далее нимесулидом, мелоксикамом, ксефокамом. Последнее время ест кеторол по 40 мг/сут., практически постоянно. Коксибов не было. Есть мысли предложить постоянно диклофенак 25-50 мг. Парацетамол был "в куче" при приступах артрита, заметного облегчения не приносил. С индометацином ясно, а почему ибупрофен не в фаворе?

Ибупрофен имеет самое обширное взаимодействие с антигипертензивными, эффективен только в больших дозах, при которых будет нивелировать гипотензивные эффекты.
Кеторол и ксефокам - очень плохо. Не должны применяться больше 5 дней. Понимаю, что уговорам поддаваться будет плохо, рекомендую следующие аргументы:
а) эти два препарата имеют хорошую анальгетическую, но плохую противовоспалительную активность, поэтому, хотя они и снимают боль, но не устраняют причину - т.е. воспаление в суставе, что делают другие НПВС;
б) при приеме свыше 5 дней будет развиваться снижение анальгетического эффекта и значительно повысится риск побочных эффектов (риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и ЦНС - 15-20%).

Если будет диклофенак - то на время обострения 150 мг/сут. Нимесулид кажется нормальным выбором, если хорошо переносится (но все исследования плохого качества, впрочем, как и для диклофенака). Мелоксикам при подагре практически не исследован, субъективное впечатление не очень благоприятное.

[LupusDoc]

Сообщение от Khomitskaya

1) рациональные патнеры АРА - диуретики (а у нас подагра) и АК (если отеки были на амлодипин, с высокой долей вероятности будут на нифедипине

Вред диуретиков при подагре до сих пор дискутируется. На фоне нормальной дозы аллопуринола можно пробовать малые дозы тиазидных диуретиков (хотя, зачем?). Кроме того - хлорталидон уже давали, существенного отрицательного эффекта не отмечено .

2) бета-блокатор работал.

А откуда это известно? Я не в смысле, что не работал, а в смысле, что работал на фоне приема НПВС и кем это подтверждено, если "со слов".

[Vlad34]

1. С диетой уяснил.
2,4. В-блокеры vs. БКК... Отеки не уменьшились на снижении дозы амлодипина /уменьшении физ. активности за 2 дня, но исчезли после прекращения всего комплекса еще через 2-3 дня. ХСН нет, к В-блокерам не придерешся, да и доза 2,5 мг бисопролола, чтобы выдать отеки... И уж точно не ангионевротический. Кроме БКК другой причины не видится.
3. Болит сильно, но это другая тема.
5. Мелоксикам и нимесулид не давали именно хорошего анальгетического эффекта. Поэтому п. а) не будет воспринят как контраргумент Диклофенак в макс. суточной дозе при острой атаке понятно, а вот целесообразен ли постоянный прием 25-50 мг?
Спасибо, по моему что то начинает определяться