|
#16
09.05.2008, 17:38
|
|||
|
|||
|
MCV-72 (80-99)
MCH 23,5(27-34) MCHC -323 (320-370) анизоцитоз (RDW-CV)- 17,8 (11,5-14,5) Морфологию смотрели в гематологии- этот институт у нас неплохой, часто совпадают данные с Москвой, хотя, как видите, все идет к тому, что больной может вернуться к ним.... На гепатит С одна недобросовестная клиника дала повышенный титр (инфекционист посылал), пришлось мне перепроверять. Пойду читать Стилла. Артралгий и сыпей не было-вы о СКВ думаете? Я работала 2002-2004 в Москве, на базе ГКБ, 57 (пульмонологии), хоть какие-то условия для работы врачей есть. Здесь, увы- больные все оплачивают сами, в результате кипа анализов, а диагноза нет. Днем назначила ему феррум-лек в таблетках и бромгексин, жду завтрашнего утра-к паразитологам до сих пор судьба не забрасывала, спрошу про Ниппера. А пока перевела больного в реанимацию- на случай, если закровит. Большое вам спасибо за участие. У меня уже нет времени читать и думать, да и бесполезно, раньше надо было.Я весь день на телефоне -с разными узкими , и в инете. Фторхинолоны третьего- это левофлоксацин? Вы советуете? И где есть критерии Duke? Я не нашла. P.S. Кстати, давно хотела спросить- а звездочки за что дают? У меня их уже две! Особо одаренным? Не у всех ведь они есть. 
|
|
#17
09.05.2008, 18:16
|
||||
|
||||
|
Микроцитарная анемия? У него вообще талассемии нет (диф.диагноз гепатоспленомегалии)? Не надо ли ее исключать?
 А где железо, ферритин, ОЖСС?P.S. Да вот критерии: UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.3 is current through August 2007; this topic was last changed on June 07, 2007. The next version of UpToDate (16.1) will be released in March 2008. Modified Duke criteria for diagnosis of infective endocarditis - table A Definite IE Pathologic criteria Microorganism: demonstrated by culture or histology in a vegetation, or in a vegetation that has embolized, or in an intracardiac abscess OR Pathologic lesions: vegetation or intracardiac abscess, confirmed by histology showing active endocarditis Clinical criteria Using specific definitions listed in Table B: 2 major criteria OR 1 major and 3 minor criteria OR 5 minor criteria Possible IE* 1 major criterion and 1 minor criterion OR 3 minor criteria Rejected IE Firm alternate diagnosis for manifestations of endocarditis OR Resolution of manifestations of endocarditis, with antibiotic therapy for four days or less OR No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy after antibiotic therapy for four days or less Does not meet criteria for possible infective endocarditis, as above Major criteria Positive blood cultures for IE Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures Viridans streptococci Streptococcus bovis, including nutritional variant strains HACEK group - Haemophilus spp,. Actinobacillus actinomycete comitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, and Kingella kingae. Staphylococcus aureus Community-acquired enterococci, in the absence of a primary focus; OR Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with IE from: Blood cultures drawn more than 12 hours apart OR All of three or a majority of four or more separate blood cultures, with first and last drawn at least one hour apart Single positive blood culture for Coxiella burnetii or antiphase I IgG antibody titer >1:800* Evidence of endocardial involvement Positive echocardiogram for IE TEE recommended in patients with prosthetic valves, rated at least "possible IE" by clinical criteria, or complicated IE [paravalvular abscess]; TTE as first test in other patients* Definition of positive echocardiogram Oscillating intracardiac mass, on valve or supporting structures, or in the path of regurgitant jets, or on implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation OR Abscess OR New partial dehiscence of prosthetic valve New valvular regurgitation Increase in or change in preexisting murmur not sufficient Minor criteria Predisposition - predisposing heart condition or intravenous drug use Fever - 38.0°C (100.4°F) Vascular phenomena - major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions Immunologic phenomena - glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth spots, rheumatoid factor Microbiologic evidence - positive blood culture but not meeting major criterion as noted previously (excluding single positive cultures for coagulase-negative straphylococci and organisms that do not cause endocarditis) OR serologic evidence of active infection with organism consistent with IE Echocardiographic minor criteria eliminated*
|
|
#18
09.05.2008, 19:14
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо, утащила в папку "эндокардиты" (когда готовлюсь к занятиям, очень помогает).
Талассемию в нашем регионе знают неплохо,, во всяком случае, должны знать-гетерозиготных носителей 20%. Лично я знаю 3 семьи- встретились 2 носителя, не подозревали, что у них анемия, очнулись только когда родили ребенка с большой талассемией- фетальный Нв. Такие больные -это большое горе. Этих больных знают педиатры- башенный череп, трансфузионно-зависимы,+часто гепатит С. Наша первая леди занялась этим, строят большой центр, есть какие-то генетики, но толковая пренатальная диагностика только в МОскве, а еще лучше в Турции (у них больше реактивов). У моего пациента не большая талассемия точно, так как он был всегда здоров, работал, женат. А гетерозиготы- люди с микроцитарной анемией, практически здоровые. Правда, гематологи говорят, что гемоглобинопатий в АЗербайджане много, около 30, а лаборатория и НИИ ленятся.У гетерозиготов Нв А2. В Италии, Греции и ТУрции за счет пренатальной диагностики снизили этот процент носителей до 4 примерно. Я тут присматриваюсь к теме гипербилирубинемия-надо сначала посмотреть литературу, а то атаковать начнут и могут припереть к стенке... Та юзер из Кисловодска, у нее не талассемия, не Г6-ФГД-так как последний у мужчин, но другие гемоглобинопатии не исключаются. Кстати, где вы берете up-to-date? А.Г.ЧУчалин работал с ним, регулярно обучал врачей и аспирантов. А звездочки за что дают? Я в правилах не нашла...
|
|
#19
09.05.2008, 19:36
|
||||
|
||||
|
1) Его раздает один дяденька в нашем irc-канале, но бывает он редко, заходите
 Он большой, полтора гигабайта, потянет канал?2) Звездочки - не знаю  Я бы попросил собрать в одно место все анализы (включая биохимический анализ крови, ПОЛНОСТЬЮ), включая форез белков сыворотки и мочи (на предмет, в частности, миеломной болезни), визуализирующие исследования и пр. Тогда Вы сможете сформулировать дифференциально-диагностический ряд, ну допустим: 1) Инфекционный эндокардит 2) Талассемия 3) Миеломная болезнь 4) Болезнь Стилла врзрослых ... И потом уже смотреть, что можно исключить и что нельзя. Я бы предложил действовать так. Потому что с этой фрагментарностью одно расстройство, я бы хотел, допустим, знать креатинин - так нету, СРБ - опять нет, про ТТГ - одни рассуждения, эндокардит - взяли и исключили, а вот стернальную пункцию сделали - и тоже все исключили, что не факт
|
|
#20
10.05.2008, 21:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
анализы: Свободный Т4 -1,0 (0,8-2,0) ТСГ 3,6 (0,3-6,2) анти HCV отрицательно АЛТ-66,6 (42) АСТ-118,1 (37) лейкоциты- 1,72 эритроциты -3,49 Нв-82 гематокрит -25,4 MCV 72,8 MCH-23,5 MCHC 323 тромбоциты 59 анизоцитоз (RDW-CV) 17,8 CОЭ- 99 мм/час лейкоформула: метамиелоциты- 1 палочек-20 сегментоядерные нейтрофилы-30 эозин-0 лимфоциты- 30 моноциты 12 моча: белок 0,28 (<0,12) эритроциты неизмененные 20-40-60 в поле зрения Биохимия: глюкоза 4,0ммоль/л билирубин 14,8 3,7 11,1 общий белок 74г/л мочевина 5,8 остат. азот 19,7 креатинин 91,9 свертываемость по Сухареву 5'30'' повторно 7'14'' РФ 18,672 (<30) УЗИ селезенка 197-105 (норма 120х50), края ровные. Сегодня даже сделали пантограмму зубов-нет ничего. У больного осиплость голоса, исхудал, т-ра до 38,5, особенно по вечерам. Значит, я упираюсь в лимфосаркому или лимфогранулематоз? А гематологи обратно брать не хотят- они говорят нужно к хирургам- на спленэктомию диагностическую, терапевты поражены, как мне ему помочь? И еще хотела спросить- сегодня хотели записаться на МРТ брюшной полости, я сказала, что ищем лимфоузлы. Радиолог сказал, что для этого достаточно КТ с контрастом. Разве МРТ не лучше выявит лимфоузлы? Можно ли переливать кровь этому больному? Что ему назначить для поддержки?
|
|
#21
12.05.2008, 21:18
|
||||
|
||||
|
1) Показаний к трансфузии эрмассы пока не вижу, гемоглобин приличный (может быть, я упускаю что-то?)
2) Надо наконец-то знать железо, ферритин (может быть недостоверен), СРБ, ОЖСС. Очень давно пора знать 3) Насчет спленэктомии - решение сильное, возможно, что и хорошее...Вообще хорошо быть узким специалистом - оп-па, всем привет, гематологии нет, а может и есть, но явной нет, большое спасибо, паркуется в терапию, разбирайтесь с хирургами 4) Антибиотик я бы назначил 99%
|
|
#24
12.05.2008, 22:23
|
|||
|
|||
|
А в динамике количество лейкоцитов как изменялось ? Лейкопения была и три месяца назад ? Возможно здесь просто неспецифическая инфекция на фоне исходно сниж. иммунитета.
Может быть, что лейкопения была связана с приемом каких-то препаратов ?
|
|
#25
12.05.2008, 23:21
|
|||
|
|||
|
Из "дешевого-стандартного" я бы хотел cito увидеть ретикулоциты и, все же, ВИЧ.
И, наверное, пора начинать искать ревматологию, начать с антинуклеарных антител (АНФ). Вероятность инфекции весьма высока (нейтрофилия на фоне лейкопении) - наверное все же рассмотрел бы антибиотики широкого спектра.
|
|
#26
12.05.2008, 23:24
|
||||
|
||||
|
Если не сеется ничего из крови и мочи, нет инфильтрата в легких, нет пока данных за ИЭ + имеем "пенический" синдром (лейко-тромбоцито-) и лихорадку "просятся" КС (типа тест- терапии или терапии отчаяния - как хотите назовите), и посмотреть результат через сутки-двое... Жду помидоров.
|
|
#27
12.05.2008, 23:25
|
||||
|
||||
|
Нет, без лабораторного подтверждения лейшманиоз не лечат. Против лейшманиоза и отсутствие кожных симптомов и лимфаденопатии. Можно для уверенности все-таки посмотреть биохимию - гамма-глобулины при висцеральном лейшманиозе увеличены, альбумины снижены.
|
|
#28
12.05.2008, 23:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#29
13.05.2008, 00:10
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Схудал уже... Кроме лейкопении тромбоциты "вот-вот", еще минус десяток-два и кровить начнет.
|
|
#30
13.05.2008, 03:01
|
||||
|
||||
|
Интересно, а что же все таки в костном мозге?
Тут имееца опыт з-за океана по Idiopathic Splenomegaly в полной версии, может пригодицца?: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Линейный вид
