лимфогранулематоз, висцеральный лейшманиоз или...

[Shahla]

Буду благодарна за любую помощь.
Речь идет о пациенте 29 лет, проживает в регионе Азербайджана.
Лихорадка с ознобом до 39, 40С, первое время по вечерам, последние 2 месяца ухудшился, т-ра в течение дня.
Лихорадка, спленомегалия, гепатомегалия, а в последних анализах крови-
лейкоциты 1,72
эритроциты 3,49
гемоглобин 82
тромбоциты 59
СОЭ (по Вестергрену, норма до 15)-99 мм/час
Лейкоформула: метамиелоциты-1
палочкоядерные 20
нейтрофилы сегментоядерные 30
эозинофилы-0
лимфоциты30
моноциты 12

в моче 20-40-60 лейкоцитов в поле зрения.

Болезнь начиналась как простудная-с кашлем.
Исключены туберкулез легких, малярия,бруцеллез, брюшной тиф, СПИД, иерсиниоз.
В НИИ гематологии проведена стернальная пункция, лейкозы исключены (2 недели назад), там же смотрели на лейшмании и не увидели.
КТ грудной клетки-лимфоузлы не увеличены.
Еще: в качестве жаропонижающего, вероятно, с первых дней использовался метамизол (анальгин)- больной не помнит название лекарств).
Смотрел лор- исключил перитонзилярный абсцесс (у больного осиплость голоса, вероятно, из-за кандидоза ротовой полости, вызванного антибиотиками).
На ЭХО (Допплер) исключены инфекционный эндокардит и перикардит).
С нетерпением жду помощи, любые комментарии очень ценны.

[Shahla]

Говорила с паразитологом- он посоветовал показать стекла еще раз в паразитологии, гематологи могли не распознать. И гематологи, и инфекционист говорят, что картина крови напоминает висцеральный лейшманиоз, но лимфогранулематоз тоже не исключается.
Могут ли гематосаркомы давать палочек 20?
Могла ли я пропустить какой-то очаг инфекции? Из того, что я знаю, не проведены только пантограмма зубов и МРТ брюшной полости.
Периферические лимфоузлы не увеличены.

[Dr.]

Давайте я пока перенесу тему во врачебный номер и там подумаем

[qwerty]

И мезаденита нет? А что в биохимии крови? Смотрели ли содержание глобулинов и альбуминов?

[Dr.]

У больного панцитопения, гепатоспленомегалия (гиперспленизм есть ли?), вероятна инфекция (вторичная или первичная?), очень вероятна мочевая инфекция.
Результаты гематологического обследования в формате "была стернальная пункция, лейкоза нет, всем спасибо" - это НЕ результаты обследования. Это не клеточный состав, не железо, не ОЖСС, не ферритин, не В12 сыворотки и даже не объем и пр. эритроцитарные индексы А ЭХО-КГ само посебе не может исключить эндокардит так, чтобы ему можно было бы поклоняться как великой диагностической машине, ибо есть модифицированные критерии Duke, вегетации для которых - всего лишь один большой критерий (и ведь есть еще более точное в этом плане трансэзофагеальное ЭХО-КГ). Трехкратные посевы крови наверняка были, они что, отрицательные? А посев мочи?

P.S. Я так сначала подумал на лептоспироз, но уж это бы не пропустили в инфекционной-то больнице?

P.P.S. КТ груди сделали, с контрастом? А про живот почему же забыли?

[Shahla]

анализы проводились а различных частных лабораториях и противоречат друг другу, я привела последние, наиболее надежные.АЛТ 66,6 (42) АСТ 118,1 (37). Глобулины и альбумины не помню-история на работе,заходила только к этому больному, сегодня нерабочий день, завтра посмотрю. АД все дни было 110-100/60, пульс 110-120; сегодня АД было 80/40, жаловался на боль в желудке, пульс 100 на 6,75х2 раза метопролола.
МЕзаденит вы спрашиваете из-за туберкулеза? Многочисленные УЗИ не видели ни асцит, ни лимфоузлы, но КТ и МРТ брюшной полости не проводилось.
Спасибо за отклик и с праздником!

[qwerty]

Лейшманиоза не бывает без увеличенных лимфоузлов хоть каких=нибудь. Т.е. лимфоузлы не увеличены нигде? Если сложно быстро сделать биохимию, сделайте Ниппер-тест, исключите лейшманиоз и копайте дальше.

[Shahla]

Лептоспироз спрошу, не думала. Гиперспленизм наверно есть -у больного панцитопения. Гематолог сказал что пункцией они исключают лейкозы, а вот гематосаркомы-нет. Посевы крови отрицательные, посевы мочи сделаю, если не опоздаю.
ЭХО делал специалист, один из лучших в Баку, аускультативной картины тоже нет. О трансэзофагеальном нечего и мечтать.
Про живот не забыли, ко мне он попал тоолько 5-го, и... не хочу вас утомлять- но гос.страховой системы нет- за больного отвечают врач, бог, и родственники, ряд которых сильно поредел после стольких затрат.

[qwerty]

Ниппер-тест совсем дешевый, но вполне показательный.

[Shahla]

Из биохимии конкретно что- альбумины и глобулины? ОНи почему-то акцентируются на " стернальный пунктат в паразитологии надо смотреть, мы лучше смотрим, чем гематологи". Со слов больного, при обследовании в гематологии врач-лаборант сказала, что очень похоже на лейшманиоз, но, когда она услышала, что он кашляет, сказала, что вроде тогда лейшманиоз под вопросом (к тому времени он болел уже месяца 4 и в регионе его лечили от малярии и бронхитов). Кашель у него, кстати, небольшой. Про Ниппер тест ничего не сказали, спрошу, спасибо.

[Shahla]

Только что говорила с пожилым инфекционистом, доцентом. Он уверенно сказал, что лептоспироз исключается (по клинике и крови, больного не видел, но сказал, что 5 месяцев длиться не будет).
По поводу лейшманиоза-он про Ниппер тест не слыщал, институт паразитологии отдельно, там, может, кто-то делает. О самом лейшманиозе даже он знает немного, так как, с его слов, в советское время эта болезнь не встречалась, ее побороли, а последние несколько лет попадается. Были смертные случаи среди детей. Спасибо за информацию. Он также сказал, что нужно искать между гематологией, онко, и лейшманиоз. Почему я так мечусь- боюсь пропустить что-то потенциально излечимое-Dr меня хорошо понял- туберкулез, где-то сидящий гнойный очаг. А все-таки- палочек 20- больше похоже на инфекцию?
Спасибо за ценную информацию, если есть хоть какие-то мысли, добавьте.

[Dr.]

Он ведь получал массивную антибактериальную терапию? Ведь получал? Какими препаратам, какой эффект? Я насчет пяти месяцев не совсем понял из первого сообщения, мне показалось, что пара месяцев - синдром общей хреновости\продром, потом нарастание клиники. А печень насколько хороша, воротная вена диаметр какой?

[Shahla]

получал против малярии, не знаю на каком уровне в провинции но то что много инъекций- это точно; в инфекционном комбинацию цефтриаксона с ципро, дней 5-7, пока там был, и безрезультатно. Как вы думаете, стоит делать пантограмму зубов?
Хотела я ему тиенам начать или таваник вслепую, но остановилась.
Был у нас температурящий много месяцев больной, после многих отделений,без озноба, 54 лет, оказался дивертикулит- но там не было панцито и сплено.

[Shahla]

Болеет всего 5 месцев- началось как бронхит, лихорадки с ознобами и потом. Ухудшился 2 меясца. Из этих 5 месяцев только 3 недели в Баку- НИИ туберкулеза, гематологии, инфекция, терапия. Воротная вена не расширена. Anti HCV- отрицательно. Гепатит В не проверяла- сокращаю их расходы- зато меня куда только не заносило . В первый вечер в Хэгглине нашла констриктивный перикардит- синдром какой-то (Хэгглина на несколько дней отдала студентам, авторов синдрома не помню)-цианоз шеи, в положении лежа цианоз усиливается, асцит вначале может и не быть, гепатоспленомегалия, ортопное нет, по туберкулезу Азербайджан еще в советское время в передовых ходил- В общем, все сходится; еле дождалась утра, определила парадоксальный пульс- разница не более 10 мм рт. ст, лежа не синеет, и допплер потом не подтвердил.
2-3-й день ходила вокруг тиреотоксикоза (да простят меня эндокринологи)- пульс 120, осиплость голоса, похудел на 7-10 кг. Ну и что, что у Старковой не нашла о селезенке ничего при тиреотоксикозе-зато в Тейлоре (Трудный диагноз) нашла. Ну и что что нет систолической гипертензии- вовсе необязательно.
Последний аргумент был самый шаткий- тиреотоксикоз и лихрадка с ознобом до 39, 40 (сейчас уже меньше). Но при тиреотоксическом кризе может повышаться температура- а он у меня как раз запущеннный, как бы в кризе. Даже Грефе у него нашла вместе с субординаторами.Утешает только одна ехидная мысль- опытный эндокринолог до результатов гормонов тоже сказала, что на 90% тиреотоксикоз, причем запущенный.

[Dr.]

Сыпи, артралгий нет и не было?
P.S. Насчет морфологии эритроцитов и пр. анемического обследования пока Вы не рассказали. Вообще, есть довольно сильное подозрение, что все может вылиться в ревматологический диагноз вроде болезни Стилла взрослых и т.п. Но насчет антибиотиков с захватом атипичной публики вроде фторхинолонов третьего поколения - почему нет?

P.S. Вы говорите про геп С., но ведь в инфекции 100% брали и на ВИЧ и т.д., у них это почти стандарт - гепатиты, ВИЧ, тифы, паратифы...