Клинический случай: остро развившаяся сонливость, усталость

[Dr.]

Ну что, давно не развлекались мы клиническими случаями. CHRONIC FATIGUE уже никого не удивит, поэтому давайте рассмотрим кое-что другое.

Больная С., 46 лет

Жалобы при поступлении: Слабость,Сонливость,Резкая истощаемость,Головная боль

Анамнез
Врожденная аплазия почки
С юных лет – ожирение.
В течение 10 лет – гипертоническая болезнь
Хронический пиелонефрит единственной почки. Последнее время – ХПН, наблюдается у нефролога
Подагрический артрит с 1997 г, периодическими обострениями, принимает аллопуринол
Гипотиреоз в течение неуточненного времени, принимает тироксин и тиреотом
В течение последнего года – сахарный диабет
Поступила в больницу с клиникой гипертонического криза, купированного на ДГЭ (по сопроводительному листу - но-шпа, дибазол, анальгин). Со слов матери, инвалида с последствиями ОНМК, до этого момента слабости и сонливости не было, больная была вполне активной.

Лечение, получаемое амбулаторно

Нифедипин ретард 30 мг в сутки
Кетостерил
Эритропоэтин
Венофер

Состояние при поступлении

Состояние средней тяжести. Положение пассивное. Больная лежит низко, сонлива, на вопросы отвечает с задержкой, забывает свой возраст. Быстро устает, дремлет.
Питание повышенное (ИМТ-34кг/м2 ). Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет. На лице – эритема в форме «бабочки». Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, безболезненный во всех отделах. Отеков нет. АД 140/80, ЧСС 60, пульс ритмичный. Суставы не изменены.

Дифференциальный диагноз? Тактика? План обследования?

[Dr.]

По просьбам радиослушателей добавлю, что в неврологическом статусе нет ничего особенного. Нистагма нет, парезов нет, координаторные пробы выполняет, зрачки одинаковые, поражения ЧМН нет. Имелся периодический мелкоразмашистый тремор левой руки. Сам проходит, сам появляется. В итоге пропал.

[acha]

Отравление/интоксикация (алкоголь, наркотики, случайный прием препаратов, суицид…), гипогликемия, гипотиреоз
Неврология не страдает, очаговости нет?
Из обследования (то что не медля): ОАК, электролиты, сахар, АСТ, креатинин, мочевина

[Dr.]

[quote=acha;392693]Отравление/интоксикация (алкоголь, наркотики, случайный прием препаратов, суицид…),

Не принимала, не привлекалась. Из родственников - мама-инвалид, с головой дружит. Ничего психотропного и случайного НЕ принимала.

гипогликемия, гипотиреоз

Сахар крови при поступлении 9,0. ТТГ, Т3 св., Т4 св. нормальны

Неврология не страдает, очаговости нет?

Сообщение от acha

Из обследования (то что не медля): ОАК, электролиты, сахар, АСТ, креатинин, мочевина

Есть!

Общий анализ крови:
Hb-117
Эр-3,30
МСV-112
Лейк-14.8
Палочки-10

АСТ – норма, АЛТ – норма, креатинин – 502, мочевина – 17,8 мочевая кислота – 509, о. билирубин 9,9, холестерин 5,77, ЛПВП 0,86, триглицериды 3,05, калий 5,02, натрий 143, хлор 100,8 глюкоза 6,66, о белок 72

[acha]

КТ нужно головных мозгов

[Nancy]

1.Дерматомиозит, возможно? На ум приходят аутоиммунные заболевания(коллагенозы, в частности).
2.План обследования - ОАК, ОАМ, МРТ головы(учитывая криз при поступлении) в первую очередь. Потом - ЭМГ, КФК.

[Dr.]

1. КТ. КТ - хорошо. Но нету. Будет, но со временем
2. КФК норма
3. Из анамнеза стало известно, что на руки родственникам бригадой СМП было отданы 3 ампулы из 4-х.
4. На следующий день - значительное улучшение. Больная стала активнее, хотя сонливость оставалась. Начала ходить, хорошо соображать. На следующее утро - состояние вернулось к исходному. Неоднократно консультирована неврологом, в неврологическом статусе - без ухудшения

[Aminazinka]

Сообщение от Dr.

3. Из анамнеза стало известно, что на руки родственникам бригадой СМП было отданы 3 ампулы из 4-х.

А не отдали, конечно, учетную ампулу из-под морфина... Только вот назачем он нужен?!? И почему наутро опять? Наутро же опять тоже самое - сонливость и прочая?

[Dr.]

Таким образом, мне не известно, был ли это аминазин, дроперидол или вода для инъекций. И была ли эта ампула вообще . Но в дроперидол хотелось бы верить. А что же с рецидивом симптоматики?

[Aminazinka]

Вот без рецидива все бы и уложилось... может искать депо - препарат? Или кумуляцию из-за одной больной почки.

[Nancy]

Так ведь ХПН... Если действительно что-то из перечисленного ввели, то выведение нарушено, отсюда и рецидив(возможно).
А при чем тут бабочка на лице? Антиядерные антитела делали?

[FRSM]

Нифедипин может дать и сонливость и еритему... А тут и ХПН. Усугублённый побочный еффект???

[Dr.]

Сообщение от Nancy

Так ведь ХПН... Если действительно что-то из перечисленного ввели, то выведение нарушено, отсюда и рецидив(возможно).
А при чем тут бабочка на лице? Антиядерные антитела делали?

В работе

[Nancy]

А эритропоэтин пациентка до сих пор получает?

[Dr.]

Сообщение от Nancy

А эритропоэтин пациентка до сих пор получает?

Перед госпитализацией колола. Пока рано для следующего. Насчет нифедипина - интересная идея. Но сомнительна. Вопрос в том, стоит ли ждать очереди на КТ или прыгать большими прыжками и ускорять процесс (никто его, правда, не ускорит - неврологи и нейрореанимация отписалась неоднократно).

По поводу состояния. Его можно сравнить с таковым у пациентов с приличным Пикквиком - сонливые, но если растолкать - будут отвечать. Но заснут. А в состоянии бодроствования - туповаты, но в целом ориентированы.

По поводу остального. Никто не спросил, но отвечу , что Пикквик скорее всего имеется. Сделали подобие сомнографии (не поли-). Храпит, апноэ с десатурацией есть. На 3 л. кислорода через носовой катетер сатурация 98%, pO2 в артерии 86. Завтра возьму без кислорода.
Только вот вряд ли эти эпизоды объясняют клинику