A Medical Mystery: Abnormal Chest X-Ray Film

[riltsov]

Предлагаю обсудить Medical Mystery опубликованную в текущем номере NEJM.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A Medical Mystery: Abnormal Chest X-Ray Film


A 73-year-old man with a previous history of hypertension and diabetes mellitus had undergone aortic-valve replacement for aortic stenosis and received a pacemaker for a junctional rhythm several years earlier. A routine follow-up chest x-ray film raised the possibility of an aortic-arch aneurysm. The pacemaker was functioning properly. What is the diagnosis?

Правильный ответ будет опубликован 21 сентября.

Предполагаю что это twiddler's syndrome c повреждением искусственного клапана аорты или стенки аорты с формированием аневризмы. Более конкретных соображений у меня нет.

[Anna_Shvedova]

Мыслей особых нет, картинка на аневризму вроде бы похожа, но есть такой вот вопрос (извините, если глупый): а куда-то не туда проводочки идут от пейсмейкера, или нет? Почему они слева оказались, вроде бы через верхнюю полую должны они подходить к правым отделам?

[doctor101]

Сообщение от Anna_Shvedova

Мыслей особых нет, картинка на аневризму вроде бы похожа,

Высказаться за наличие аневризмы аорты по единственному прямому снимку,оснований маловато.
Рентгенологическими признаками аневризмы грудного отдела аорты, является наличие гомогенного образования,с ровными четкими контурами,
неотделимого от тени аорты/вроде существует таковая тень в правом легочном поле/ и пульсирующего синхронно с ней/не знаем мы этого/.
Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции/нет ее у нас/.
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием/нет у нас этих данных/,а отчетливого смещения трахеи,с убедительностью не выявляется.
Можно говорить о венозном полнокровии правого корня.Левый скрыт за тенью сердца,талия которого сглажена.

[riltsov]

Проводочки от пейсмейкера могут быть расположены неправильно, если пациент от скуки или, исходя из других соображений «балуется» с пейсмейкером, перемещая его под кожей. Это в англоязычной литературе называют Twiddler Syndrome
или синдром бездельника. Интересные примеры этого синдрома в NEJM:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возможно, это и есть правильный ответ. Но это слишком простой ответ. В рубрике Medical Mystery публикуют интересные необычные задачки правильный ответ, к которым можно найти, сопоставив все особенности случая. В данной задачке непонятно, причем здесь гипертензия и диабет, протезирование клапана, предполагаемая аневризма. Указано, что пейсмейкер работает нормально. Очевидно эти признаки не «вяжутся» с Twiddler Syndrome.

Признаки аневризмы весьма сомнительны предполагаемая тень аневризмы имеет нечеткие контуры.

[papadoctor]

Доктор! With all due respect при twiddlers' пациент не может повредить себе аортальный клапан и создать аневризму аорты! Доктор Шведова -права! Выглядит как синдром персистирующей левой верхней полой вены ( persistent LSVC). И вполне вероятно, что это не аневризма . Нужно сделать обычный СТ и не морочить себе голову!

[Anna_Shvedova]

Сообщение от doctor101

Высказаться за наличие аневризмы аорты по единственному прямому снимку,оснований маловато.
Рентгенологическими признаками аневризмы грудного отдела аорты, является наличие гомогенного образования,с ровными четкими контурами,
неотделимого от тени аорты/вроде существует таковая тень в правом легочном поле/ и пульсирующего синхронно с ней/не знаем мы этого/.
Можно говорить о венозном полнокровии правого корня.Левый скрыт за тенью сердца,талия которого сглажена.

Вообще-то меня смутила тень не в правом легочном поле, а над дугой аорты, сверху - посмотрите, разве нет ничего подозрительного там? Подозрение на аневризму дуги аорты (aortic-arch aneurysm), разве нет?

[riltsov]

Электроды водителя ритма введены через персистирующую левую верхнюю полую вену,
впадающую, в левое предсердие (судя по их позиции на снимке). Если допустить, что существует открытое овальной окно, то все станет на свои места. Сброс крови слева на право приведет к перегрузке правого предсердия и расширению правой верхней полой вены, которая стала похожей аневризму аорты!

[doctor101]

Сообщение от Anna_Shvedova

Вообще-то меня смутила тень не в правом легочном поле, а над дугой аорты, сверху - посмотрите, разве нет ничего подозрительного там? Подозрение на аневризму дуги аорты (aortic-arch aneurysm), разве нет?

Нет слева над дугой аорты отчетливой НЕПРЕРЫВНОЙ линии.Это суммация теней легочного рисунка.
А вот тень в правом легочном поле,примыкающая к восходящему отделу аорты,вполне может быть,и наиболее вероятно,является расширенной верхней полой веной.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от riltsov

Электроды водителя ритма введены через персистирующую левую верхнюю полую вену,
впадающую, в левое предсердие (судя по их позиции на снимке).

Подождите, я совсем не кардиохирург, и опять задаю глупые вопросы, но разве левая верхняя полая вена не должна впадать в правое предсердие, хотя она и левая?

[papadoctor]

Сообщение от Anna_Shvedova

Подождите, я совсем не кардиохирург, и опять задаю глупые вопросы, но разве левая верхняя полая вена не должна впадать в правое предсердие, хотя она и левая?

Она обычно впадает в коронарный синус.И при ней могут быть сложности при постановке линий и пэйсмейкеров слева. У меня другой вопрос: этот кружок в центре - протез аортального клапана или проволочка, которой стянули грудину?
ЗЫ.Плохо, что рентген "пережаренный" тружно рассмотреть ход pacemaker wires.

[doctor101]

Сообщение от papadoctor

. У меня другой вопрос: этот кружок в центре - протез аортального клапана или проволочка, которой стянули грудину?

Больше похоже на протез,и менее подходит для проволочки/не видно крепления ее концов/.

[riltsov]

Кольцо вверху (красная стрелка) это, вероятно, металлический шов на грудине, мне кажется это слишком высоко для протеза аортального клапана. Ход pacemaker wires проследить невозможно, но видно их окончание (синяя стрелка). Стимулятор двухкамерный, похоже, оба электрода заканчиваются в желудочках. Для примера другой снимок с протезами.

[exomen]

Она обычно впадает в коронарный синус.И при ней могут быть сложности при постановке линий и пэйсмейкеров слева.

Стимулятор с двумя лидс наверное ставили не вслепую и при таком ходе электродов наверняка бы заинтересовались причиной и сделали бы СТ еще несколько лет назад. Или persistent LSVC выросла у старика за пару лет?

Стимулятор двухкамерный, похоже, оба электрода заканчиваются в желудочках.

- виден только один лид в желудочке, если человек не мерцает - ему скорее поставили бы sequential AV pacemaker. Ваш вариант - бивентрикулярная стимуляция?
Расположение стимулятора по-моему сомнений не вызывает, под большой грудной.
Все таки какая-то масса в средостении есть и м.б. дает дислокацию, поворот сердца в перикарде.

Евгений.

[papadoctor]

Eugene! На бивентрикулярную стимуляцию ставят 3 лида и лид на ЛЖ идет через коронарный синус ( обычно ) Дедусе поставили пэйсер из-за узлового ритма ( см. условие задачки). Я абсолютно согласен, что при постановке пэйсера, врач видел куда идут проводочки, но с таким же успехом можнодиагностировать LSVC при интраоперационном ТЕЕ.
2 Ryltsov. Да, для клапана кольцо слишком высоко. Тогда что это за структура, обведенная мною черным, которая явно не сосудистая?

[riltsov]

Сообщение от papadoctor

2 Ryltsov. Да, для клапана кольцо слишком высоко. Тогда что это за структура, обведенная мною черным, которая явно не сосудистая?

Точно не знаю. Предполагаю что это все-таки сосудистая тень - расширенная правая верхняя полая вена.