Тромбоз внутренней ярёмной вены.ТЭЛА?

[Alexey2301]

Сообщение от Dr.

Коллеги говорят, что сцинтиграфия у вас в городе все же есть.

Сцинтиграфия есть, просто в другой больнице (на базе университетских клиник, областной больницы, онкоцентра); Я так понимаю динамическая сцинтиграфия более информативна?

[Alexey2301]

Сообщение от FRSM

"Вес 80, рост 175 см"

На КТ смотрели ли с уровня сосцевидных отростков (височной кости) вниз?

Имеются ли в анамнезе намёки на предыдушие ЛОР заболевания?

Нет, с уровня соcцевидных отросткрв не смотрели, только от верхушек лёгких. Серьезных ЛОР заболеваний не было, записи в карточке начинаются с 2006-2007 года когда поставили диагноз бронхиальная астма.

[FRSM]

Понимаю ситуацию следуюwим образом:
- на фоне лечения тромбоза необходимо искать его причину;

- оптимальным исследованием является МРТ без и с контрастом, смотреть от височной до лобковой кости, не увлекаясь изысканностью протокола - с высоты птичьего полёта в начале, переходяwей в необходимые детали.

- предотвраwать возможную локальную инфекцию...

[Alexey2301]

Проведена ЭХОКГ давление в лёгочной артерии 28 мм.рт ст. гипертрофия и расширение правого желудочка; отмечает уменьшение одышки (5 день использования фраксипарина?); ЭХО КГ от июня 2010 года давление в лёгочной артерии 59 мм.рт.ст.; Фракция выброса 62%;
ФВД ОФВ1 31%; ФЖЕЛ 46% проба с бронхолитиком отрицательная.
Коагулограмма фибриноген 331(200-400) ПТИ 110% (70-120%);АЧТВ 59,3 сек (до 30-36 сек);РФМК 8 мг%(до 4мг%). В 2004 году оперирован по поводу тромбофлебита подкожной вены н/к.

[Alexey2301]

Динамическая сцинтиграфия лёгких в городе,к сожалению, не проводится. Проведение МРТ затруднительно как для нас так и для пациента.

Сообщение от Dr.

Значит, от бронхообструкции лечить не надо. От сердечной недостаточности тоже вроде бы как не надо. От кетоацидоза - неизвестно, но вряд ли, поскольку болеет давно. ***
Остается все выходные лечить гепарином и кислородом, антибиотиками и ждать будних дней А сцинтиграфия у вас там доступна?

Интересно было бы услышать доводы,
1. Для чего в этой ситуации нужны антибиотики (какое инфекционное заболевание Вы подозреваете) ?
2. Почему не нужно лечить от бронхообструкции (при FEV1 31%) ?
3. Почему Вы считаете, что не надо лечить от сердечной недостаточности ? Вполне вероятно формирование правожелудочковой недостаточности на фоне пульмонарной гипертензии.
4. Что в описании клиники заставило Вас заподозрить кетоацидоз ?

Сообщение от Alexey2301

Проведена ЭХОКГ давление в лёгочной артерии 28 мм.рт ст. гипертрофия и расширение правого желудочка; отмечает уменьшение одышки (5 день использования фраксипарина?); ЭХО КГ от июня 2010 года давление в лёгочной артерии 59 мм.рт.ст.;

Данные последнего Эко относительно давления в легочной артерии не очень-то внушают доверия (учитывая сохраняюшуюся дилатацию правых отделов). ИМХО больше данных за пульмоенарную гипертензию, на фоне хронического венозного эмболизма (я бы, кстати, еще поискал насчет глубокого венозного тромбоза нижних конечностей) + скорее возможно COPD.

[Alexey2301]

Решили провести обычную рентгенографию органов грудной клетки. Результат - признаки эмфиземы плевральные спайки в синусах(непонятно как смотрели на КТ?).
Под вопросом облитерирующий бронхиолит (в этой же палате пациент 71 года с эмфиземой, но без выраженной одышки) (+как оказалось в анамнезе отравление парами хлора) и/или рецидивирующая нераспознанная ТЭЛА? Взят анализ на генетические дефекты свертывающей системы крови (антитромби 111, протеин С, S)

[Alexey2301]

Сообщение от zubarew

2. Почему не нужно лечить от бронхообструкции (при FEV1 31%) ?
3. Почему Вы считаете, что не надо лечить от сердечной недостаточности? Вполне вероятно формирование правожелудочковой недостаточности на фоне пульмонарной гипертензии.

Пациент получал бронхолитики, без эффекта (ингаляции выполняет првильно, пробовали через небулайзер - без эффекта). Давление в лёгочной артерии в норме, ИАПФ, блокаторы Са каналов вызывают выраженную гипотонию, на фоне 10 мг кораксана сохраняется тахикардия 110 уд (б блокаторы назначить не можем по причине выставленного ранее диагноза БА) увеличение печени и тахикардия - как проявления ХСН.?

Много мутного, ИМХО, в этой истории.

Сообщение от Alexey2301

.. приступы удушья (одышка?) купирующиеся ингаляцией беродуала,

vs.

Сообщение от Alexey2301

Пациент получал бронхолитики, без эффекта (ингаляции выполняет првильно, пробовали через небулайзер - без эффекта).

и

Сообщение от Alexey2301

Проведена ЭХОКГ давление в лёгочной артерии 28 мм.рт ст.

vs.

Сообщение от Alexey2301

гипертрофия и расширение правого желудочка;

+

ЭХО КГ от июня 2010 года давление в лёгочной артерии 59 мм.рт.ст.;

Какие-то противоречивые данные Вы выдаете. Или мне кажется ?

[Alexey2301]

Вот и самому ничего непонятно. Ну одышка не купируется ингаляцией беродуала, просто как говорит пациент ненадолго становится легче (субъективно), и длительно действующие бронхолитики должны были дать более лучший эффект? + получал базисную терапию 1000 мкг+аускультативно нет хрипов (слушал не только я один, можно сказать коллективно). Брали кровь на газовый состав (правда венозная, возможно не совсем информативна) точных значений не помню но без резки отклонений (рН 7,36, НСО3 25 ммоль/л, содержание кислорода и углекислого газа в пределах нормы для венозной крови)

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Интересно было бы услышать доводы,
1. Для чего в этой ситуации нужны антибиотики (какое инфекционное заболевание Вы подозреваете) ?
2. Почему не нужно лечить от бронхообструкции (при FEV1 31%) ?
3. Почему Вы считаете, что не надо лечить от сердечной недостаточности ? Вполне вероятно формирование правожелудочковой недостаточности на фоне пульмонарной гипертензии.
4. Что в описании клиники заставило Вас заподозрить кетоацидоз ?

1. В реальности трудно представить, чтобы госпитализированному больному с астмой и бронхитом, тем более - не особо ясным диагнозом, не дали бы антибиотик.
2,3. Данных ФВД на момент публикации моего сообщения не было. Было "везикулярное дыхание, хрипов нет". А правожелудочковая недостаточность - да, вполне вероятна.
3. Если у человека есть не до конца понятная одышка, то ничто не мешает ей быть "раздыхиванием" ацидоза.

[Iluhin]

Я пока не понял есть ли ТЭЛА. И почему ведется поиск тромбофилии.

Взят анализ на генетические дефекты свертывающей системы крови (антитромби 111, протеин С, S)

Указанные в скобках тесты не являются генетическими.

Сообщение от Dr.

1. В реальности трудно представить, чтобы госпитализированному больному с астмой и бронхитом, тем более - не особо ясным диагнозом, не дали бы антибиотик.

Какая-то опять несостыковка получается, от "бронхообструкции лечить не надо", но дать антибиотик, потому что "астма и бронхит".
Извиняюсь, конечно за придирки, но тредстартер может эти рекомендации принять за уровень IA доказательности и неплохо было бы определиться, от чего мы его все таки лечим антибиотиком.

Сообщение от Dr.

3. Если у человека есть не до конца понятная одышка, то ничто не мешает ей быть "раздыхиванием" ацидоза.

С 2006 года - как-то затянулось раздыхивание (кето- !)ацидоза. Не кажется ?

[Alexey2301]

Сообщение от Iluhin

Я пока не понял есть ли ТЭЛА. И почему ведется поиск тромбофилии.

Указанные в скобках тесты не являются генетическими.

Извиняюсь, там ПЦР диагностика на мутацию генов ответственных за эти факторы. Молодой возраст, оперирован по поводу ПТФ н/к, тромбоз ВЯВ, + картина болей в грудной клетке во время тромбоза ВЯВ, с последующим нарастанием одышки и тахикардии, до тромбоза пульс не более 80.

[Dr.]

Сообщение от zubarew

С 2006 года - как-то затянулось раздыхивание (кето- !)ацидоза. Не кажется ?

Нет, не кажется. Когда кажется -у нас в стране крестятся Нынешняя госпитализация - есть нынешняя госпитализация, никому не известно, что могло приключиться в этот раз и что на что могло наслоиться. Попадаться в плен "готового диагноза" - не самый разумный вариант. Тем более, что сахар крови - анализ дешевый и рутинный. Не МСКТ-ангиопульмонография все же.

неплохо было бы определиться, от чего мы его все таки лечим антибиотиком.

Неплохо, но у автора была пятница. А в пятницу лучше начать лечить, пусть даже и кое-в чем эмпирически, поскольку выходные в горбольнице - темное и странное время.