Недостаточное питание, как причина экстремальной анемии

[Dr.Vad]

Сообщение от Dr.

На мой взгляд, не является. Некоторые (пожилые) больные с таким гемоглобином на фоне В12-дефицитной анемии бывают ОЧЕНЬ компенсированными и легко выходят на этиотропной терапии.

BLOOD TRANSFUSION: Patients with megaloblastic anemia tend to compensate for even severe anemia surprisingly well (458) and usually can be managed supportively until therapy takes effect. The temptation to transfuse should be resisted unless worrisome symptoms or signs require immediate intervention. If transfusion is used, care must be taken to avoid aggravating the patient's volume overload.

Wintrobe's Clinical Hematology - 11 Ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2003)

[Max_]

Сообщение от LupusDoc

Нет, не нужно.

Сообщение от Khomitskaya

нет, не нужно

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force
Blood Transfusion Current Guidelines
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions

Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Need for transfusion based on consideration of the concentration of haemoglobin.
The concentration of haemoglobin should be considered along with other factors such as the rate of blood loss:

• Red cell transfusion is not indicated when estimates of actual and anticipated haemoglobin concentrations are > 10 g/dl.

• Red cell transfusion is indicated when the haemoglobin concentration is < 7/g/dl. Red cell transfusions should be given in relation to the rate of ongoing red cell loss. If the patient is otherwise stable, 2 units of red cells should be transfused in adults (or the equivalent in children according to size), and then the clinical situation and haemoglobin concentration should be reassessed.

• The correct strategy for transfusion of patients with haemoglobin concentrations between 7 and 10 g/dl is less clear. Clinicians often transfuse red cells, although available evidence suggests that this is often not justified.

• In patients who may tolerate anaemia poorly, e.g. patients over the age of 65 years and patients with cardiovascular or respiratory disease, consider adopting a higher concentration at which transfusions are indicated, e.g. when the haemoglobin concentration becomes < 8 g/dl.

Напомню вопрос касался пациента с HB 37g/L

[Gilarov]

Сообщение от Max_

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

Поступи такой пациент ко мне в реанимацию - я бы перелил, ибо страшно. Суха теория, мой друг, лишь древо жизни пышно зеленеет. (С)
UPD Во-во, как раз пару пакетов эрмассы и влил бы.

[Yariko]

Я читала этот гайд и раньше. Вы невнимательны: этот абзац из раздела 1) Acute blood loss.
В этих же рекомендациях сказано

There is no universal triggers for red cell transfusions, i.e. a given concentration of haemoglobin at which transfusion of red cells is appropriate for all patients. Clinical judgement plays a vital role in the decision to transfuse red cell or not

[LupusDoc]

Сообщение от Max_

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force
Blood Transfusion Current Guidelines
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions

Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Напомню вопрос касался пациента с HB 37g/L

Вот "передергивать" только не надо. Это относится только к пациентам с острой кровопотерей (циферка 1 - Acute blood loss).
Для циферки 4 - Chronic anaemia:

In principle, red cell transfusions for patients with chronic anaemia should be given at intervals to maintain the haemoglobin just above the lowest concentration that is not associated with symptoms of anaemia, but it may be difficult to determine what this concentration is for individual patients.

[LupusDoc]

Сообщение от Gilarov

Поступи такой пациент ко мне в реанимацию - я бы перелил, ибо страшно.

Да не вопрос - ибо в кардиореанимацию . При ОКС и при 70 г/л вполне можно перелить.

А ежели пришла сама и не в реанимацию, а на амбулаторный прием?

[Max_]

Сообщение от LupusDoc

Вот "передергивать" только не надо.

Вы недоброжелательно настроены или мне так показалось.
Не спорю я не был достаточно корректен с цитатой. В следущий раз буду точнее.
В тексте шла речь о стабильных больных вот я и повелся. Впрочем в данном тексте не рассматриваются случаи такой эстремальной анемии, как 37 г/л.
Я постараюсь в ближайшее время найти более приемлимый документ подтверждающий свои слова.

[LupusDoc]

Сообщение от Max_

Вы недоброжелательно настроены или мне так показалось.

Вам показалось.
Будет интересно увидеть документ, подтверждающий Ваши слова - может придется пересмотреть свою точку зрения.

[Max_]

Сообщение от LupusDoc

Будет интересно увидеть документ, подтверждающий Ваши слова - может придется пересмотреть свою точку зрения.

Уважаемые доктора Хомицкая и Люпусдок.

Во-первых, еще раз прошу еще раз меня простить за некорректную цитату из приведенного выше руководства.
Во-вторых, вынужден признать, что четких цифровых критериев в официальных гайдах, для переливания red blood cells стабильным больным мной не обнаружено.
В-третьих, я не потерял надежду попытаться переубедить вас во мнении, что даже у стабильного пациента HB 37 g/L является показанием к трансфузии.
Хотя в Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47, несмотря на:

The use of a single "transfusion trigger" for all patients is not recommended.

Есть и такие слова:

* Erythrocyte transfusion is rarely indicated when the hemoglobin concentration is greater than 100 grams per liter (10 grams per dl) and is usually indicated when it is less than 60 grams per liter (6 grams per dl).
* Its use should be based on the patient's risk for complications of inadequate oxygenation (cardiac or pulmonary reserve; hemodynamic indices; rate and magnitude of actual and anticipated blood loss; oxygen consumption, as affected by disease states, temperature, sepsis, muscular
activity, and drugs administered; atherosclerotic disease) when the hemoglobin concentration is 60 to 100 grams per liter (6 to 10 grams per dl).

Фактически ни одного клинического случая, когда больному было отказано в переливании по медицинским показаниям при HB< 5-6 g/L я не нашел, а тем более ниже 4 g/L. Такие экстремальные цифры остаются вне обсуждений в руководствах, как мне кажется по причине однозначности в тактике.

Теперь посмотрите, пожалуйста, небольшую подборку статей на тему поиска грани, когда больному показано переливание, может ваше мнение несколько изменится.

(Acta Anaesth. Belg., 2003, 54, 287-295)
Should we reconsider triggers for red blood cell transfusion?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Summary : Very few randomized controlled trials on the benefits of red blood cell (RBC) transfusions in humans have been published. Consequently, most clinical practice guidelines remain based on expert opinion, animal studies and the limited human trials available. In the absence of definitive outcome studies, numerous theoretical arguments have been put forward either to support or to condone the classic transfusion threshold of 10 g/dL. However, the limited data available from randomized controlled trials suggest that a restrictive transfusion strategy (transfusion threshold between 7 and 8 g/dL) is associated with decreased transfusion requirements, that overall morbidity (including cardiac morbidity) and mortality, hemodynamic, pulmonary and oxygen transport variables are not different between restrictive and liberal transfusion strategies and, finally, that a restrictive transfusion strategy is not associated with increased adverse outcomes. In fact, a restrictive strategy may be associated with decreased adverse outcomes in younger and less sick critical care patients. The majority of existing guidelines conclude that transfusion is rarely indicated when the hemoglobin concentration is greater than 10 g/dL and is almost always indicated when it falls below a threshold of 6 g/dL in healthy, stable patients or more in older, sicker patients. In anesthetized patients, this threshold should be modulated by factors related to the dynamic nature of surgery, such as uncontrolled hemorrhage, coagulopathy, etc.
Since transfusions are administered to correct inadequate oxygen delivery, whether global or regional, reliable monitors of tissue oxygenation will be required to study the benefits (or lack thereof) of RBC transfusions. The quest for a universal transfusion trigger, the holy grail of transfusion medicine, must be abandoned. All RBC transfusions must be tailored to the patient’s needs, at the moment the need arises. In conclusion most published recommendations are appropriate but their conclusions are limited, as they are commensurate with existing knowledge. Reliable monitors to guide transfusion therapy and well conducted trials to determine optimal transfusion strategies are required.

TRANSFUSION POLICIES IN ANEMIA
In search of the transfusion threshold
Hematology, 2005; 10 Supplement 1: 86_/88
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Summary
We have very limited data to guide the transfusion decision. The best evidence suggests that mortality and morbidity rises as the blood count falls but that in patients without cardiovascular disease a 7 gdl_1 level is tolerated in most patients. Below 5_/6 gdl_1, the mortality and morbidity rises rapidly. In patients with cardiovascular disease, animal and human studies
suggest that a higher hemoglobin concentration may be necessary but there is limited evidence from clinical trials to inform this question. We expect that results from the new clinical trial called FOCUS will provide important new information to help guide transfusion decisions.

И вот еще:
When should a hospitalized patient be transfused?
By Daniel S. VanderEnde, MD, DTM&H, Daniel D. Dressler, MD, MsCR

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Bottom Line
Unless there are clinical signs of tissue hypoxia, symptomatic anemia, or a hemoglobin of <7.0 g/dL, red blood cell transfusion is not recommended, unless the patient has active ACS or significant
underlying coronary disease.

Если найдете возможность проглядите статьи в полнотекстовом варианте. Мне кажется они интересные.

[Gilarov]

С ОКС вообще непросто. С одной стороны нужно больше эритроцитов, чтобы обеспечит потребности миокарда в кислороде, с другой - переливания крови или ее компонентов независимый фактор риска ИМ и смерти. Мы в своей практике руководствуемся примерно теми же цифрами (7 г%), хотя ежели ишемия не прогрессирует можем и потерпеть.

[Dr.]

Лично я не являюсь застойным сторонником переливания или антипереливания при таких-то цифрах. Если человек с гемоглобином 40 г\л первым бежит в столовую сразу после поступления - ну не буду я ему капать эрвзвесь. Если пациента плющит при гемоглобине 70 - без вопросов прокапаю. Люди разные, гайды пишут люди умные, а потом они в цифры тоже ЖЕСТКО не упираются. Ориентировочные цифры приводят, это приятно. Кстати, вот еще вопрос - переливание крови онкобольным. То исть, больным с распространенным онкопроцессом. Будем переливать? Если да, то в каком случае?

[KMN]

Сообщение от Dr.

Лично я не являюсь застойным сторонником переливания или антипереливания при таких-то цифрах. Если человек с гемоглобином 40 г\л первым бежит в столовую сразу после поступления - ну не буду я ему капать эрвзвесь. Если пациента плющит при гемоглобине 70 - без вопросов прокапаю. Люди разные, гайды пишут люди умные, а потом они в цифры тоже ЖЕСТКО не упираются. Ориентировочные цифры приводят, это приятно. Кстати, вот еще вопрос - переливание крови онкобольным. То исть, больным с распространенным онкопроцессом. Будем переливать? Если да, то в каком случае?

Бежал-бежал в столовую и помер по дороге.... Нельзя, ИМХО, ориентироваться на подобного рода активность.
Кроме того Вы уважаемый, Dr, наряду с Аннабеллой являетесь лидерами в стране по наблюдениям за больными с критической анемией. Лаборатория не могла напутать? Мне, например, не приходилось видеть людей с гемоглобином ниже 32 г/л и при беглом опросе коллег выяснилось, что такие запредельные цифры никому не встречались. 18 г/л, что-то фантастическое!
Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином.
Кстати еще гайд по теме. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что казается онкобольных, думаю это зависит от курабельности больного и политики учреждения. Борятся ли они до упора за пациента или нет.

[Dr.]

Не знаю, почему я лидер - можно пойти в наше отделение и там спросить, каких больных они видели. Обычная общая терапия обычной больницы скорой помощи. А Вы у кого спрашивали, где коллеги работают?
Про гемоглобин 18 у меня есть выписка и даже фото анализов (вру, одного). Действительно, если соберусь - напишу статью.

[KMN]

Сообщение от Dr.

Не знаю, почему я лидер - можно пойти в наше отделение и там спросить, каких больных они видели. Обычная общая терапия обычной больницы скорой помощи. А Вы у кого спрашивали, где коллеги работают?
Про гемоглобин 18 у меня есть выписка и даже фото анализов (вру, одного). Действительно, если соберусь - напишу статью.

Коллеги где только не работают, в том числе в больницах подобной Вашей. Серьезно опубликуйте, если лаборатории верите.

[Dr.]

Сообщение от KMN

Коллеги где только не работают, в том числе в больницах подобной Вашей. Серьезно опубликуйте, если лаборатории верите.

Так неоднократные ж анализы. И не в одном геманализаторе. И с пересмотром. Все дела. А что, где такие вещи публикуют? Я серьезно спрашиваю, ибо не очень в курсе