|
#61
14.05.2008, 20:58
|
||||
|
||||
|
ИМХО, дискуссию надо переводить в классический вид - попросить автора суммировать полученные сведения (тоже весьма разрозненные) и сформировать диф.диагноз на настоящий момент, иначе у нас так и будет "оппа, а почему бы не? А как насчет? Да в общем неплохо?"
Кстати, билирубин у него всегда был нормальный, Как я понимаю 
|
|
#62
15.05.2008, 16:24
|
|||
|
|||
|
...когда я говорю про концептуальные трудности, я имею в виду абсолютно насущную необходимость а) выработать логичный план действий и б) строго его придерживаться. Это звучит элементарно, и тем не менее это самое трудное- не размениваться на судорожные действия и не бросать начатое. Применительно к нашим "баранам":
...наибольшее количество проблем в терапии эндокардита в наших пенатах связано не с супер-устойчивыми возбудителями, а неспособностью длительной и последовательной терапии екс-ювантибус. 4 недели (и больше) в гайдах взяты не с потолка. В свою очередь, непросто уговорить пациента, коллег и себя на 4 недели потенциально небезопасной терапии без достаточных на то оснований. А лучшей защитой является хорошая практика, т.е. не опора на косвенные признаки и Хегглина при диагнозе, а на цитированные выше критерии. При этом качество сред и техника посева при детальном разборе полетов в большинстве случаев вызывает вопросы (и фраза- сеяли неоднократно- все негативно сама по себе мало значима). Значительное уменьшение % эндокардита в этиологии лихорадки неясного генеза в т.н. цивилизованных странах в большой степени связано именно с многократными посевами на универсальные жидкие накопительные среды с индикатором роста (Бактэк, БакТАлерт етс). А при недостаточном качестве ЭХО и посевов практически любой диагноз эндокардита сразу становится недостоверным (вероятным етц), и это еще до погрешностей врачебной тактики. Поэтому желательно делать все по-человечески с самого начала, одно цепляется за другое... ...туда же относится "лучшее в городе УЗИ". Зачем оно? Потому что его легче сделать, чем КТ? А ведь оно КТ все равно не заменит. Более того, КТ это документ, позволяющий независимые консультации , и в частности- предметное обсуждение с хирургами. Ибо любые методы визуализации будут прелюдией к вероятно, инвазивному , получению диагностического материала ( цитологии,гистологии, гноя или просто возможной биопсии печени при отсутствии явного очага )...Ведь более легко доступное возможное место получения диагностического материала (стерн. пункция) уже проверено ? (если только при детальном разборе и здесь не возникнет вопросов к адекватности забора, заключения)Активно ищите, откуда можно перебрать материал, не останавливаясь на достигнутом. Посейте биоптат. Поговорите с патологом о важности исследования заранее. Удачи
|
|
#64
19.05.2008, 19:20
|
|||
|
|||
|
камень на сердце- парень умер 18 мая в 7-45 утра.
Несколько дней не писала, так как в классический вид дискуссию мне перевести не удалось бы, и боялась депортации из форума за то, что отнимаю у людей время. Все, что писали мне коллеги, я буду изучать, такого нет ни в одной книге, и я благодарна всем. Наиболее значимые исследования: Исследование пунктата костного мозга от 21.04 2008 (я понимаю, что описание зависит от квалификации морфолога, но интерпретировать миелограмму не умею, пришлось довольствоваться заключением гематолога "лейкозов нет". миелоциты - 16,6 э-0,6 н-16,0 метамиелоциты 10,2 э-0,4 н-9,8 сегментоядерные 8,6 н-5,4 э-1,2 н-2,0 лимфоциты 12,0 12,0 моноциты 1,8 1,8 проэритробласты 1,0 эритробласты б 2,2 40,8 р 13,6 о 8,0 нормобласты р 7,6 о 8,4 плазматические клетки 10,0 митоз гранулопоэтических клеток 0,6/100 последний мазок периферической крови, смотрела кафедральный гематолог (пунктат смотрели в НИИ), 16 мая: Нв- 66г/л эритроциты 2,0 цветной показатель 0,98 тромбоциты 82 лейкоциты 1,7 3,5 Истинное количество лейкоцитов после пересчета составляет 1,7х10.9/л (лейкоцитов 10 в девятой степени) промиелоциты 1% миелоциты 10% метамиелоциты 14% палочкоядерные 22% сегменто 30% эозтнофилы 0 базофилы 2% лимфоциты 17% моноцитов 4% макроциты, мегалоциты ++ пойкилоцитоз ++ Тельца Жолли, кольца Кебота- часто встречались эритро-нормобласты (на 100 лейкоцитов) 102/100 лейкоцитов 2/100 лейк мегалобласты 4/100 лейк. токсогенная зернистость всех нейтрофилов резко выражена ++++ Атипичные клетки с морфологией бластов 1/100 лейкоцитов плазматические клетки 1/100 лейкоцитов Пересчет количества лейкоцитов на эритрокариоциты: формула: общее количество лейкоцитов в 1 мл -------------------------------------- х 100 количество эритрокариоцитов+100 в 1 литре 1,7х10.9/л (не могу девятку сделать маленькой). Гематолог сказала на лейкоз не тянет. Обратите внимание: в предыдущих 2-х анализах крови моноцитов было 12-22. Так и говорили,что моноциты очень трудно отличить от метамиелоцитов. ЕЩЕ из важного: Anti ss DNA negative Anti ds DNA 0,8 (>0,7 positiv) ANA-screen negativ Размеры селезенки на УЗИ: 197х81х164, паренхима негомогенная, прослеживаются гипоэхогенные участки с нечеткими контурами. Как я вела больного-он находился у меня 15 дней (13, первые выходные не видела его). До терапевтического он находился в инфекционном отделении, в течение 8 дней получал цефтриаксон по 1,0 2 раза, ципрофлоксацин 200,0 , дексаметазон 4,0 Эффект: ознобы прекратились, но температура повышалась. Реанимационное отделение инфекции его не приняло. У меня он 8 дней был на глюкозе, витаминах. По утрам бывала т-ра до 38,-38,5 После мучений с лейшманиозом, лимфогранулематозами и другими гематосаркомами, попутно в поисках эндокардита, я уперлась в гематосаркомы и сепсис. В НИИ гематологии, где исключили лейкозы, сказали: теперь не к нам, туда на кафедру, на диагностическую спленэктомию или химиотерапию. ТАМ, в другой гематологии, зав. отделением вызвала меня к телефону и отчитала: как я до сих пор не знаю, что лейкоз- диагноз морфологический, раз не нашли, значит нет. Мой вопрос: а может картина поменяться, как бы через месяц картина лейкоза прояснится. Ответа не помню. У нас есть хирурги, сказала она, но спленэктомию не рекомендую. Еще мой вопрос: как мне исключить гематосаркомы- нет лимфоузлов периферических, на КТ грудной клетки и УЗИ брюшной. -Ах, вам нужно исключать неходжкинские лимфомы и др-так это не к нам- это в институт онкологии, вам нужен онкогематолог (хотя в НИИ гематологии сказали, что онкогематолог именно ТАМ, на кафедре). Я: если мы не нашли нигде лимфоузлов, что скажет онкогематолог? Зав. отделением (65 лет, хорошо училась): вы же знаете, субстрат может быть очень маленьким и сидеть где-нибудь в кишечнике, это не ваше дело, онкогематолог сам разберется. Глав.врач онкоцентра мрачно спросил меня по телефону, что я от него хочу. Я объяснила:гематосаркомы- ведь субстрат может где-то прятаться...и повторила слова гематолога, которая рекомендовала онкогематолога.- Ну, это все красивая теория, ответил он и дал консультанта. Онкогематолог пришел скрепя сердце и спросил: Зачем вообще меня вызывали? Он прощупал 2 см опухоли в желудке, посоветовал и записал сделать ФГДС, сказал родственникам, что это вообще-то не его задача была такой диагноз ставить, и ушел. На мой вопрос- а где метастазы и почему такая большая селезенка, он повесил трубку. Как я его лечила (именно из-за этого пункта может начаться моя депортация, за варварское обращение с антибиотиками): 11 мая вечером тиенам в/венно Надо сказать, что дни 9,10,11-го больной был очень плох. Наутро после этой инъекции я нашла его пободревшим, сидел на кровати, и впервые за 5 месяцев у него не было утром т-ры, и весь тот день. Но увы-тиенам докупили только через 36 часов (в немалой степени и из-за того, что я призналась родственникам, что это терапия вслепую-больные все оплачивают сами). 13,14 мая по 2 инъекции тиенама в день, с 13-го присоединила таваник 500мг/с. + шло 25 мг преднизолона в/м,в/в Но по утрам т-ра повышалась до 38-38,5, а через 2 дня под утро открылось носовое кровотечение- не то из-за печени, не то из-за тромбоцитов. Я вынуждена была прервать тиенам (всего было 5 инъекций), но таваник 500 мг/с оставила еще на несколько дней. Решила тиенам заменить на ванкомицин (линезолида не было)- не уверена в грамотности такого решения. На фоне такого лечения 16, 17-го т-ра уже поднималась в середине ночи до 39-39,5- с ознобом. 17-го убрала антибиотики, добавила преднизолон-25х2 раза. Вечером 17-го у него была тяжелая одышка (реанимация не приняла, сказали у нас хирургические больные, а у вас сепсис). 18-го в 7 утра т-ра была 35,0., очень тяжело дышал. АД до последнего было 100/60. Я написала септический шок, респираторный дистресс- синдром, диагноз вывела инфекционный эндокардит. Какой это эндокардит, где нет порока и септических эмболов за 5 месяцев? Где входные ворота инфекции?(Может ли человек, живущий в доме у тещи 3 года и быть любимым мужем и зятем, в тяжелом состоянии отказывающийся в пижаме поехать на УЗИ в другую клинику, быть наркоманом или гомосексом?). Может ли это быть сепсис, если человек перед этим лечился амбулаторно, наверняка антибиотиками, из них лечение на месяц было рекомендовано пульмонологом- все безуспешно, Его даже лечили от малярии- на всякий случай, кстати после малярийного лечения (делагил и еще 2 препарата) больной ухудшился. Кстати, оказалось, инфекционист сеял кровь только один раз. И еще я хотела спросить врачей: применяете ли вы антистафилококковый глобулин, или при современных антибиотиках он не нужен? Обсуждалась форма лимфогранулематоза изолированная селезеночная (это все терапевты); сама я мучилась, вычитав покапсульный разрыв селезенки- исключить толково не могу. Хирург один сказал, что селезенка такую температуру не даст. В общем, больной ушел без диагноза. Вскрытия не было.
|
|
#65
19.05.2008, 20:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#66
19.05.2008, 21:12
|
|||
|
|||
|
спасибо за ответ, я уж побоялась написать лимфома, так как об изолированной лимфоме селезенки говорили гематологи, а терапевты почему-то считают, что лимфома обязательно должна быть видна на УЗИ.
А лимфома дала бы такую температуру на протяжении 5 месяцев? Сколько он прожил бы при удаленной селезенке? Какова вероятность лимфогранулематоза в данном случае?
|
|
#67
20.05.2008, 13:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
... а от себя лично хочу сказать- коллега, ну что ето за кокетство- кто Вас откуда выпишет, тут все равны (кроме модератора  ) Что ето за модель студент- профессор? Помогает ли она нашему обшему делу? Отечественный врач советского разлива постоянно был угнетаем со всех сторон, и постоянно пытался не решить задачку, а подогнать решение под какой-то ответ- от Хегглина, "опинион-лидеров", Харрисона- кого угодно. Сколько человек за ето заплатило- подсчету не подлежит. Плюс, из-за всего етого отчасти последняя "отечественная" нобелевсkaя в медицине была дана Павлову в начале двадцатых. Учитесь думать и полагаться на себя, будьте хорошим студентом- плохих никому не нужно. И когда-нибудь в свою очередь поможете кому-нибудь, кто придет к Вам за советом (и впряжетесь, хотя будет неохота), а не отфутболите на манер Ваших консультантов. Иначе все накроется медным тазом.
|
|
#68
20.05.2008, 19:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Primary splenic lymphoma (PSL) is a rare disease with ambiguous definition, comprising less than 1% of non-Hodgkin's lymphoma. Even rarer is PSL combined with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), which has presentations of fever, cytopenia, hepatosplenomegaly, hyperferritinemia, and phagocytosis of hematopoietic cells in the reticuloendothelial system.(J Chin Med Assoc. 2008 Apr;71(4):210-3) Splenic marginal zone lymphomas are rare tumors which take origin from the B cells. ... they can present with abdominal pain, fever, splenomegaly and cytopenia and have an indolent clinical course. (G Chir. 2005 Nov-Dec;26(11-12):419-21) Вот здесь французские коллеги указывают, что при ранней спленэктомии и отсутствии цитопении в послеоперац. периоде значит. повышало шансы на выживание: The outcomes were analyzed retrospectively of 59 cases of non-Hodgkin lymphoma (NHL) that included prominent splenic involvement (LPS)...The median actuarial survival was 108 months in splenectomized patients and 24 months in those not treated surgically (P = 0.0001). For the 40 splenectomized patients, a normal postoperative platelet count, an initial hemoglobin level of 110 g/l or more, and a postoperative hemoglobin level 110 g/l or more were associated with prolonged survival. These results suggest that cytopenias are frequent in LPS and that their reversal is observed after early splenectomy in 82% of cases. The absence of cytopenia after early splenectomy is associated with prolonged survival. (Cancer. 1993 Jan 1;71(1):207-15) Шансы, что в данном случае был лимфогранулематоз близки к нулю - вообще не встречал в мировой литературе описания случаев болезни, затрагивающей только селезенку...
|
|
#69
20.05.2008, 21:22
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вторую неделю я собрала консилиум на кафедре скорее для юридической своей защиты. Не стану красоваться: если столкнусь с таким тяжелым непонятным больным в другой раз, то не буду брать огонь на себя-я помогу, чем смогу, только издалека. Пусть лежит в своем отделении, я буду приходить каждый день и добросовестно исключу терапевтическое, или укажу правильный путь. И не потому, что меня будут вызывать в инстанции и т.д., а главным образом потому, что может было какое-то отделение, которое могло реально помочь парню- это чуство меня не покидает. Это 1.перфекционизм или 2. непрофессионализм. Что касается бессмысленности моих вопросов типа даст ли лимфома селезенки такую температуру-в этом с вами не согласна. У вас никогда не было такого состояния- от вас ушел неясный больной (не всегда на тот свет), через год вы что-то читаете, и вспоминаете того больного- это о нем! Или вы считаете, что это фантазии врачебные? Ваши посты, несмотря на жесткость, наполнены жизненной силой и положительной энергетикой- спасибо вам (и всем врачам) за них.
|
|
#70
21.05.2008, 14:15
|
|||
|
|||
|
Еще один немаловажный факт из анамнеза- парень этот вырос в городке Габала, где находится радиолокационная станция (об этой РЛС говорили по РТР, когда Буш приезжал в Москву). Только последние 3 года жил в другом городке. Насколько я знаю, та РЛС дает электромагнитные излучения.
|
|
#71
21.05.2008, 16:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Так вот, если завтра к Вам снова завезут аналогичного больного (по закону парных случаев, если он не врачебная придумка), то не нужно ему ставить диагноз лимфомы селезенки. И эндокардита- не нужно. Нужно лишь организовать работу так, чтобы ни эти, ни прочие диагнозы не были упущены. Не нужно знать бывает ли затяжная лихорадка при гипертиреозе, что при лимфогрануломатозе иногда бывает спленомегалия или что больной жил под линией ЛЭП- если "позитив" и "негатив" предиктив вэлью" данной характеристики для конкретного диагноза неизвестен (и представляется низким) Вообще ничего не нужно угадывать и ставить до получения достаточной и достоверной информации. А нужно лишь иметь сносный алгоритм действия, и знать, что является "тестом выбора" в каждый конкретный момент. И настойчиво идти к диагнозу без прыжков- не оставляя за спиной важных "неотработанных" линий, чтобы не переделывать ничего, особенно то, что переделать уже нельзя. А для этого нужно иметь доступ к современной информации и желание ей воспользоваться, но главное- настойчивость в достижении цели, критичность к себе и окружающим и способность принимать трудные решения и нести за них ответственность. Больше ничего
|
|
#73
21.05.2008, 23:25
|
||||
|
||||
|
Shahla, мне очень жаль...
Конечно, от длительного "просмотра киноленты" и извечного бичевания себя-"а если бы я поступила (или назначила) так, а не так"- не уйдешь  . Но все же-постарайтесь выйти из этой ситуации с наименьшим вредом для своего здоровья. Не вините себя, Вы сделали все, что могли.Удачи Вам в дальнейшей работе и крепкого здоровья.
|
Линейный вид
