Коагуляция сетчатки

[alexsel1981]

риск отслойки сетчатки при указанных изменениях 1-2%..Интересно конечно какие именно ПВХРДы были выявлены 8 лет назад, поскольку если эти самые то есть еще один довод чтобы просто понаблюдать, а не делать ЛКС.
Норман Байер, один из авторитетных ретинологов-периферологов (кстати на его фото ПВХРД ссылаются большинство руководств и атласов), в течение 11 лет наблюдал 46 глаз с асимптоматическими разрывами (в том числе и с субклинической отслойкой сетчатки) и за все время наблюдения ни один из глаз не "дал" клинически выраженную отслойку сетчатки. кроме того, он опубликовал данные о наблюдении 423 глаз с решетчатой дегенерацией у 276 пациентов, в 150 глазах были крглые атрофические отверстия в 10 случаях с локальной отслойкой сетчатки площадью более 1 диаметра диска зрительного нерва. наблюдал также 11 лет. за этот период у 6 пациентов развилась микроотслойка сетчатки (субклиническая)..и только в 3 глазах из 423 за 11 лет развилась клинически выраженная отслойка сетчатки..большинство руководств, да и практический опыт показывает что коагуляция решетчатой дегенерации с разрывами или без, разрывов с крышечкой и локальной отслойкой сетчатки неоправдана и ее эффективность не ДОКАЗАНА (как профилактика развития отслойки сетчатки)...исключение составляют лишь случаи коагуляции решеток на парном глазу (когда на другом уже была клинически выраженная отслойкак сетчатки)...в случае молодых миопов с решетками и микроотслойками показанно динамическое наблюдение и в случае прогрессии ее возможно выполнение барьерной ЛКС, кроме того я всем пациентам объясняю клинические признаки и симптомы разрыва сетчатки (симптоматического)..да, на периферии много всяких дистрофий, но их осмотр должен быть дифференцирован и не превращаться в погоню "кто больше сможет найти и откоагулировать"..ИМХО
решать вам уважаемый пациент

[Iceeye]

Риск отслойки 2 % - это много. Риск отслойки из зоны забаррикадированного разрыва, в т.ч. с локальной отслойкой на 2 порядка ниже. Оставлять некоагулированные "решетки", а тем более разрывы, ожидая, что из этого получится - ничем не оправданная беспечность. Это при том, что риск коагуляции стремится к нулю. Исключением может быть только разрыв с крышечкой, являющейся показателем прекращения локальной тракции.

[eyedoctor]

Сообщение от alexsel1981

..да, на периферии много всяких дистрофий, но их осмотр должен быть дифференцирован и не превращаться в погоню "кто больше сможет найти и откоагулировать"..ИМХО
решать вам уважаемый пациент

Это конечно справедливо... для Германии например. Там протяженность автодорог 1800 км на 1000 км^2 площади страны. У нас - всего 67км. Возможно в Германии врач - офтальмолог может принять пациента через несколько часов. В нашей же стране люди не могут получить квалифицированную помощь месяцами. Не надо далеко ходить - в очередь на прием в одной из глазных больниц в Москве сейчас записывают уже на апрель. Пять месяцев!!!!!!
На мой взгляд в таких условиях обоснована коагуляция даже потенциально опасных периферических дистрофий в молодом возрасте.

[alexsel1981]

Сообщение от eyedoctor

Это конечно справедливо... для Германии например. Там протяженность автодорог 1800 км на 1000 км^2 площади страны. У нас - всего 67км. Возможно в Германии врач - офтальмолог может принять пациента через несколько часов. В нашей же стране люди не могут получить квалифицированную помощь месяцами. Не надо далеко ходить - в очередь на прием в одной из глазных больниц в Москве сейчас записывают уже на апрель. Пять месяцев!!!!!!
На мой взгляд в таких условиях обоснована коагуляция даже потенциально опасных периферических дистрофий в молодом возрасте.

это демагогия и софистика...пациент о котором идет речь пять месяцев не ждал и ждать не будет - например в городе иваново к окулисту ЛЦ можно обратиться в тот же день, поэтому опустим эти разговоры...что каксается выступления eyedoctor, то конечно 2% это много, поэтому надо коагулировать всех 100 человек, чтоб предотвратить отслойку у 2? мне очень интересно знать в каком литературном источнике указано про снижение риска отслойки при барьерной ЛКС решеток с отверстиями или без них?коагулироваться наверняка должны симптоматические клапанные разрывы и диализные разрывы!все остальное можно и надо наблюдать..ссылки ,господа, ссылки...

[ainakoz]

Сообщение от alexsel1981

это демагогия и софистика...

Но можете ли Вы гарантировать пациенту, не видя его, что у него всё будет хорошо? Вы сколько отслоек видели в своей жизни? Какие дистрофии приводят к ним? Разорвавшиеся решётки и улитки (те же решётки)! А когда оперируешь (пломбирование) - не успевшие разорваться решётки дальше рвутся.... и приходится перекладывать, подкладывать, а ингода витрэктомию делать.
Решётки и улитки, а тем более с разрывами и локльными отслойками - это облигатно предотслоечные состояния. Так что ЛК делать надо, а не демагогию разводить!

[Dr-vasiliY]

Сообщение от Iceeye

Риск отслойки из зоны забаррикадированного разрыва, в т.ч. с локальной отслойкой на 2 порядка ниже.

При всем уважении - это Ваши фантазии. Нет никаких данных на этот счет.

Пабмед "утверждает" (мета анализ) барьерная ЛК метод без доказанной эффективности!!!

Тем более ППЛК в 3 рядочка, 100 мкм не удержат развивающуюся отслойку сетчатки.

ИМХО надо коагулировать 300-500 мкм локально, сливными или в 2 плотных ряда.

Есть статья давно попадалась 12000 лазиков, на 4-х глазах профилактическая ЛК, на 3-х позднее случилась отслойка сетчатки.

Детей не коагулирую с улитками, начальными решетками, но у взрослых коагулировать буду (вероятный ЗОСТ), хотя понимаю, что перестраховка.
Делаю 250 мкм в 3 ряда барьерно.

[Iceeye]

Это не фантазии, а 20-летний опыт лазеркоагуляции этих состояний. Пабмед - это хорошо, но культа из него делать не стоит. Собственные наблюдения убеждают сильнее. То, что показания к ЛРП в нашей стране слишком широкие, согласен. Что просто экваториальный барьер не удержит - тоже. То, что большие клапанные разрывы, даже расположенные вверху, держатся при многорядной фокальной ЛК с созданием сплошных барьеров - факт.
Что касается "решеток"... Я не видел ни одного глаза, где бы отслойка развилась при мощно фокально откоагулированной решетчатой дистрофии, хотя это самая встречаемая дистрофия на глазах с отслойкой. Рвется в зонах "решеток" при травмах, падениях и пр. Как не откоагулировать при этом у молодых, активных, занимающихся спортом?
Мое мнение - решетчатая дистрофия, "след улитки", любые разрывы, кроме микро- с крышечкой, ХР рубцы с тракцией, кистозная дистрофия с формирующимся расслоением - объекты ЛК.

[yurk]

Достаточно интересная дискуссия Особенно -

Сообщение от Iceeye

Риск отслойки 2 % - это много.

Интересно было бы сопоставить (с этими 2%) риск развития осложнений после ЛК, и, что самое главное, уменьшение риска отслойки после проведения ЛК.

И дальше, уменьшилось ли количество пациентов с разрывами сетчатки (последние лет 10 ЛК достаточно популярна)? Я понимаю, что такую статистику вряд ли где-то можно найти, но все же.
Еще, невероятно интересно, какой процент пациентов с разрывом и проведенной ранее ЛК.

Быть может кто-то из врачей сможет назвать хотя-бы ориентировочные данные на этот счет?

В любом случае, ЛК я сделал. Нашлось достаточно много рекомендаций к ее проведению при локальную отслойке. По крайней мере, противоположное мнение я увидел только сейчас.

ЗЫ: Как я понимаю, слабое место - это возможность как-то задокументировать дефекты/разрывы. С тем, чтобы на последующих осмотрах была возможность сравнить с прошлой ситуацией. Как обычно решается этот вопрос и решается ли?

[ainakoz]

думаю что однозначного мнения по поводу барьерной ЛК нет потому что методы ЛК у всех разные. Нет стаендартизованной методики, диаметра пятна, количества рядов - все делают по-разному. Но моё личное мнение что диаметр 250-300 барьерно в 3-4 ряда встык с хорошей мощностью ("черно-белый" хориоидоз) держат решётки и даже нижние клапаны очень хорошо. Раньше вообще при эпипломбировании крио делали. Высекали целый сектор, хориоидоз мощный получался и рецидивов было очень мало (из собственных наблюдений).

[Dr-vasiliY]

Сообщение от ainakoz

думаю что однозначного мнения по поводу барьерной ЛК нет потому что методы ЛК у всех разные. Нет стаендартизованной методики, диаметра пятна, количества рядов - все делают по-разному. Но моё личное мнение что диаметр 250-300 барьерно в 3-4 ряда встык с хорошей мощностью ("черно-белый" хориоидоз) держат решётки и даже нижние клапаны очень хорошо. Раньше вообще при эпипломбировании крио делали. Высекали целый сектор, хориоидоз мощный получался и рецидивов было очень мало (из собственных наблюдений).

Поддерживаю! Только не все так делают. А потом на твою ЛК говорят:
- как грубо!

[alexsel1981]

уважаемые доктора и пациент! прочтите пост и только без горячих суждений и обид, вопрос достаточно принципиальный.
Коллеги, я за то чтобы пациенту БЫЛО ОБЪЯСНЕНО: частота отслойки сетчатки при указанных дистрофиях, мнение изданных руководств и экспертов в этих вопросах, а потом можно поделиться и своим собственным опытом (умерьте эго)....во-первых вы поступите по всем правилам (поскольку пациент будет информирован) и во-вторых предоставите пациенту право решать самому (господи, решетки это ведь не ургентная патология). стукать кулаком по столу и говорить:"так , все , я сказал будем жечь" - неправильно, особенно, если пациент пришел к вам САМ просто на обследование.а речь сейчас идет о бессимптомных решетках и разрывах.
многие из Вас (равно как и Нас) когда кто то выражает мнение отличное от Вашего, сразу просите предъявить его некий эвиденс, но если вас просят сделать что то подобное, вы начинаете говорите о личном опыте и о дорогах в Германии, да еще пубмеду даете прикурить.
факт остается фактом - доказана эффективность только Лкс при симптоматических клапанах и диализных разрывах, в какой то степени лкс решеток на парном глазу, показана (пусть и не в сисобзорах) стабильность решеток с разрывами или без них и редкость развития при них отслойки сетчатки. прочтите гид ААО по разрывам и ЗОСТ - все популярно разъяснено...
я тоже практик, тоже занимаюсь сетчаткой, тоже выполнил за 7 лет более 7000 тысяч коагуляций при ПВХРД, но время идет, и в том числе благодаря этому форуму что есть иное мнение, я ознакомился и принял его....и пока не получил никаких ему опровержений.
я видел много отслоек, делал циркляжи и пломбирования с дренажем субрет жидкости и без нее, перекладывал пломбы и следил в ассистентский микроскоп за витреоретинальными операциями..а еще я наблюдал за 3-4 с интервалом в год сеансами лкс по поводу решеток выполненных коллегами, а потом сам делал ЛКС при симптоматическом клапане (вобще в другом месте), в то время как решетки ограниченные лазерными коагулятами вообще никакой динамики не претерпевали (только не надо спекулировать что это из-за лазера - коагуляция не профилактирует ЗОСТ и связанную с ним в\р тракцию), наблюдал около 100 пациентов с круговым следом улитки и круглыми отверстиями которые отказывались от ЛКС в силу разных причин, но неизменно их отказ не привел за время наблюдения к отслойке ни в одном случае...
Ваш опыт важен и интересен, но он не может быть принят за доказательство - да и как можно спрашивать мнение у человека котрый ВСЕГДА коагулирует решетки - нет контроля нет анализа нет ничего что можно было бы грамотно и спокойно оценить..
Коллеги, заведующая нашим ЛЦ не устает повторять - число отслоек с эрой ЛКС не уменьшилось, частота таже, просто теперь в ряде случаев мы можем при периферических остлойках довольствоваться лазером и бинокулярной повязкой, а не сразу прибегать к пломбированию и крио - уверен многие могут сказать о старших коллегах тоже..
в моем городе ЛКС при ПВХРД за исключением симптомат клапанов - платная процедура (с 35% хозрасчетом врачу) из 5 врачей имеющих доступ к лазерам в нашей области двое (заведующая и я ) кратно уменьшили количество ЛКС при решетках и пр - мы не боимся что они не придут или у них случится ЗОСТ и отслойка - МЫ их информируем и объясняем симптомы тактику и т.п. Времени стали тратить больше, но ощущение что поступаешь правильно дороже
это не демагогия это мысли вслух лежащие вне пределов ДМ..это здравый смысл

[eyedoctor]

В моей небогатой практике было 5 случаев отслоек остановленных профилактической (за несколько месяцев/лет) барьерной ЛКС. Три из них - сверху. Мне этого достаточно.

[ainakoz]

Уважаемый eyedoctor! А почему Вы решили что отслойки остановлены лазером? Для начала: верхние отслойки прекрасно могут прилечь сами, без вмешательства, да и нижние тоже, хотя и реже. Есть ещё одно состояние - ретиношизис, которое с отслойкой спутать - раз плюнуть, особенно когда в наружнем листке дырки такие .. .. красивые.. Так вот это состояние - стабильно и вообще не требует ЛК.
На моей практике я ни одну отслойку "в ходу" остановить не смог лазером, хотя пытался. С другой стороны, решёток накоагулировал уже тоже, наверное тыщ 10. И тоже ни одной отслойки после моей ЛК никто ни разу не видал.
Поэтому я не знаю, эффективна ЛК при ПВХРД или нет. Сказать невозможно. Зато безопасна (ну если руки не из заду растут естессно). Посему пока делаем... делаем...

[Iceeye]

Сообщение от ainakoz

Для начала: верхние отслойки прекрасно могут прилечь сами, без вмешательства, да и нижние тоже, хотя и реже.
На моей практике я ни одну отслойку "в ходу" остановить не смог лазером, хотя пытался....

1. С чего бы это регматогенной отслойке самой прекрасно прилегать? Самостоятельное прилегание - это эксклюзив.
2. С помощью ЛК остановить распространение отслойки вполне можно. Чем меньше площадь отслойки, тем это вероятнее, т.к. меньше сила гидродинамических ударов в созданный барьер. А вот добиться прилегания с помощью ЛК - почти такой же эксклюзив как и п.1
3. Верхняя отслойка чаще возникает, быстрее распространяется, труднее блокируется. Законы физики...

[yurk]

Спустя месяц после ЛК начал замечать вспышки ближе к периферии. Неяркие, в основном у внешего края поля зрения. Существенно чаще на левом глазу. Несколько раз были "темные" вспышки. Подобных спецэффектов раньше никогда не было. Есть повод для беспокойства?