Альфа Д3 тева

[MisterAY]

какова тактика постоянного применения этой формы витамина Д у пациентов пожилого возраста: интересуют дозы, длительность применения - практический опыт. Действительно ли на практике ежемесячно делают скрининг кальция крови и суточной мочи. Ситуация уже существующего остеопороза. Обычно это бабушки, пришедшие на прием после перелома луча в типичном месте, т.е. без более значительных последствий. Бабушки на денситометрию, конечно, направлены.

[ELENA_VLAD]

Рекомендация производителя - 0,25 мкг/сутки. Доза безопасна и гиперкальциемиия не угрожает. Длительного опыта, думаю, ни у кого нет. Наши бабушки в лучшем случае мелют яичную скорлупу, в худшем - начинают лечиться тогда, когда критические переломы произошли. Думаю, что на практике лечение бисфосфонатами после 80 лет мало эффективно, т.к. основной механизм действия - торможение резорбции, а в этом возрасте интенсивность метаболизма крайне низка.

[LupusDoc]

Вообще эффективность альфакальцидола в лечении остеопороза весьа сомнительна. В тех РКИ, где он продемонстрировал хоть какую-то эффективность исползовались дозы 0,75 - 1,0 мкг/сут. При этом даже в таких дозах он значительно уступает даже самым слабым бисфосфонатам. Доза 0,25 мкг/сут вряд ли будет хоть сколько-нибудь эффективна. Кроме того, после перелома луча риск повторных переломов очень высокий (примерно в 11 раз выше, чем до перелома) и использование препарата с сомнительной эффективностью просто неэтично (кстати, нет ни одного РКИ, даже сомнительного качества, которое бы продемонстрировало снижение риска периферического перелома при приеме альфакальцидола).

[Melnichenko]

Если комбинация кальция и альфакальцидола ( или других форм витамина Д ) - базисная терапия остеопороза , к которой ОБЯЗАТЕЛЬНО ( !!!! ) добавляется препарат, непосредственно обеспечивающий стимуляцию костеобразования / торможение резорбции ( или , лучше сказать , КОТОРАЯ обязательно добавляется к препарату , обеспчивающему образование кости / торможение резорбции ) то в профилактике роль альфакальцидола и кальция весьма велика, при этом альфакальцидолу приписывается честь уменьшения падений ( мышцы имеют рецепторы к активным формам витамина Д )

[LupusDoc]

Конечно, роль кальция и витамина Д3 в профилактике остеопороза очень большая и не оспаривается. Но, к сожалению, для препарата альфакальцидола дела обстоят не лучшим образом. По крайней мере доказательства весьма слабые, например, альфакальцидол не превосходил просто кальций (без витамина Д3) и уступал эстрогенам [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А ведь еще есть фармакоэкономика . Увы, адекватных исследований привести не могу (может кто-то знает ежели таковые проводились). Но простой расчет показывает, что прямые затраты на альфакальциол составят 650-700 рублей в месяц (это без учета дополнительного кальция, который надо назначить), а затраты на препарат кальция + вит Д3 в адекватной дозе - примерно 150-200 рублей в тот же месяц. При этом доказательств лучшей эффективности альфакальцидола нет, т.е., скорее всего, эффективность будет сопоставима.

[Melnichenko]

Вы абсолютно правы : текст обычно следующий : хотя роль витамина Д доказана, эффективность активных метаболитов не является превосходящей и пр
И с фармакоэкономикой тоже сто раз правда ..

[MisterAY]

Спасибо за ответы. Но все равно у меня не все пробелы закрылись. Можете закидать гнилыми помидорами, но выскажусь в надежде на ответ.
Производитель рекомендует не 0,25 мкг, а 0,5-1 мкг/сутки, затем провести денситометрию повторно и после нормализации картины снижать дозу до поддерживающей (какой-неясно) и постоянно контролировать кальций крови и мочи.При этом рекомендует обязательно съедать 500 мг кальция с пищей.
Вот тут пошли вопросы. Разве 500 мг кальция с едой достаточно? Для возраста более 65 лет рекомендуемая норма дневного потребления составляет 1500 мг. Далее: как вам абсурдная идея - человек ест много пищи, богатой кальцием и наедает порядком до 1000 -2000 мг. Может, ему достаточно витамина Д в активной форме, зачем такому назначать Кальций Д3, например? Почему нормальное питание в расчет совсем не берется - чем кальций в таблетке хуже куска сыра, грубо говоря?
Возможный вариант - эта стратегия годится для профилактики остеопороза, т.е. когда на денситометрии ликвидирована даже остеопения.
Помогите разобраться.
Исследования-то исследования, но какой дизайн: может, там взяли общую массу людей с остеопорозом, а известно, что в общей массе люди очень мало потребляют пищи, богатой кальцием. Мне кажется, что даже к исследованиям надо подходить творчески, т.е. понять - для кого этот результат годится.

[Melnichenko]

Сообщение от MisterAY

. Помогите разобраться.
Исследования-то исследования, но какой дизайн: может, там взяли общую массу людей с остеопорозом, а известно, что в общей массе люди очень мало потребляют пищи, богатой кальцием. Мне кажется, что даже к исследованиям надо подходить творчески, т.е. понять - для кого этот результат годится.

Вы о чем ?

[MisterAY]

Фраза Помогите разобраться относится к предыдущему абзацу, не к тому, который Вы процитировали. Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?
А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.
В общем, мысль выражена коряво, но, надеюсь, меня поймут.

[Melnichenko]

Сообщение от MisterAY

Фраза Помогите разобраться относится к предыдущему абзацу, не к тому, который Вы процитировали. Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?

.

Для тех, когда этого феномена нет

[Melnichenko]

Сообщение от MisterAY

А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.
В общем, мысль выражена коряво, но, надеюсь, меня поймут.

Каких исследований? Дз в ЛЕЧЕНИИ остеопороза ? В профилактике ? В лечении ДРУГИХ заболеваний ?

[LupusDoc]

Ну, давайте по-порядку:

Сообщение от MisterAY

Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?

Конечно, кальций, поступающий с пищей, всасывается и участвует в метаболизме костной ткани. И кальций в сыре ничем не хуже кальция в таблетке. Только сыра этого надо каждый день кушать не менее 0,5 кг (и это твердых сортов - т.е. цена от $20 за кило). Много бабушек будут кушать такие продукты? "Нормальное" питание в России - это примерно 400 мг кальция в сутки, это учитывается. Галина Афанасьевна оптимистична - 800 мг в сутки с пищей - это минимум средний класс с превышением типичной "продуктовой корзины" раз этак в 5.

А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.

Существует два "принципиальных" типа РКИ - в 1) кальций обязательно добавляется к лечению, например, бисфосфонатом или альфакальцидолом и 2) потребление кальция контролируется. Тот тип РКИ, где кальций и не добавляется, и не контролируется, можно не рассматривать как качественные.
Так вот, в тех РКИ, где кальций не добавлялся, среднее потребление составило около 800 мг кальция в сутки. Это немного, но типично для западных диет и раза в 2 выше, чем в России.

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.
Только замечания типа оставить в покое просто потому, что возраст впечатлил или о чем думали раньше - не принимаются. Нужен дельный совет.

Помимо вопроса Галины Афанасьевны задам свой - синдром Шегрена - нет ли лечения глюкокортикоидами? Если ответ ДА - протокол лечения глюкокортикоидного остеопороза. Без бисфосфонатов вряд ли обойтись.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
Альфакальцидол? Кальций Д3 Никомед? На миакальцик уже боюсь решаться - как перенесет (почему у предыдущей пациентки была такая реакция - может, дело в выраженном атеросклерозе церебральном?). Да и показания к нему - тяжелый остеопороз, а это не тот случай. С бисфосфанатами вообще не приходилось работать. Надеюсь на практические советы.

Не верю, что потребляет 2000 мг кальция в сутки. Она что, выпивает 2 литра молока или съедает 600 граммов твердого сыра каждый день? Перелом луча + остеопороз = риск перелома в 30 раз выше, чем у женщины такого же возраста без остеопороза и перелома. Снижают риск периферических переломов бисфосфонаты и стронция ранелат, кальцитонин имеет довольно слабый антирезорбтивный эффект и, скорее, применяется для профилактики, а не для лечения. Ралоксифен не снижает риск периферических перломов.
Добавление кальция нужно, если очень много кушает (не верю!), то ограничивать дозу таблетированного кальция 500 мг и плюс 800 МЕ втамина Д.

[MisterAY]

Проблема такая: я не лечу прицельно больных с остеопорозом, но они все равно попадаются. Кроме того, есть два примера, которые хочется обсудить. Говорю сразу: это не бабульки, которые мелют яичную скорлупу. О фармакоэкономике тоже речь не идет. Нужно грамотно подобранное лечение для пациенток с ответственным отношением к проблеме и с родными, которые полностью обеспечат экономическую сторону. Кроме того, я не назначу ненужное лекарство, даже если оно стоит копейки. Речь вообще не о цене.
Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.
Только замечания типа оставить в покое просто потому, что возраст впечатлил или о чем думали раньше - не принимаются. Нужен дельный совет.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
Альфакальцидол? Кальций Д3 Никомед? На миакальцик уже боюсь решаться - как перенесет (почему у предыдущей пациентки была такая реакция - может, дело в выраженном атеросклерозе церебральном?). Да и показания к нему - тяжелый остеопороз, а это не тот случай. С бисфосфанатами вообще не приходилось работать. Надеюсь на практические советы.
В предыдущем сообщении - теоретический интерес, который тоже хотелось бы удовлетворить, хочу дойти до сути.

[Melnichenko]

Сообщение от MisterAY

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
.

Пример номер 1 - исключен ли гиперпаратироз?
Пример номер 2 - прекрасно, что пациентка съедает достаточно кальция , можно не добавлять его в избытке, но НЕТ гарантии , что он всосется и уж тем более НЕТ шансов , что случайно сам заберет в кость - вам ведь туда его надо направить , не так ли ? Итого - альфакальцидол и ли другой препарат активной формы витамина Д или витамин Д сам по себе + бисфосфонаты ( должне же кто-то остеопороз лечить , кальций- это привезенный на стройку кирпич, вид Д - чернорабочий, его перебрасывающий через стенку, а уж строить кость ( или законсервировать стенку рушащуюся ) должен некто другой

[Melnichenko]

И о миакальцике - он способен предотвратить ТОЛЬКО позвоночные переломы- но ему карты в руки, когда боль или когда именно их и надо предотвратить

А история о том, не использовать ли активные формы вместо Д3 как такового в постменопаузальном остеопрозе началась уже давно

Можно, я пока брошу ссылку на аглицком , а потом по ходу дела переведу ?

Или лени ради и педагогики для - пусть доктор почитает?

Calcif Tissue Int. 1997 Jan;60(1):111-4. Links
Is there a differential response to alfacalcidol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? ( отличаются ли эффекты альфакальцидол и витамина Д при лечении остеопороза ? )

Francis RM.
University of Newcastle upon Tyne, Newcastle Upon Tyne, UK.
: There is a decline in serum 25 hydroxyvitamin D (25OHD), 1,25 dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D), and calcium absorption with advancing age, which may lead to secondary hyperparathyroidism and bone loss. ( в пожилом возрасте снижаются 25 гидроксивитамин Д , 1. 25 вит Д , что снижает абсорбцию кальция и ведет к вторичному гиперпаратирозу и потере костной массы )

Studies show a relationship between serum 25OHD and bone density in older men and women, with an inverse correlation between bone density and parathyroid hormone (PTH). ( взаимосвязь 25 ОНД и МПК у пожилых мужчин и женщин и обратная корреляция МПК и паратгомона доказана )


Vitamin D supplementation in this age group improves calcium absorption, suppresses PTH, and decreases bone loss. ( от витамина Д будет всяческая благодать кальция больше всосется в кишках, ПГ подавится и потеря костной массы снизится )

Vitamin D many also reduce the incidence of hip and other nonvertebral fractures, particularly in the frail elderly who are likely to have vitamin D deficiency. ( а в группе очень пожилых , где скорее всего о витамине Д и не слыхивали , глядишь ,бедро и позвоночник не сломаются )

Patients with established vertebral osteoporosis have lower calcium absorption than age-matched control subjects, possibly due to reduced serum 1,25(OH)2D or to relative resistance to the action of vitamin D on the bowel. Malabsorption of calcium in women with vertebral crush fractures does not usually respond to treatment with physiological doses of vitamin D, but can be corrected by pharmacological doses of vitamin D or by low doses of calcitriol or alfacalcidol. In a recent randomized, controlled study in 46 elderly women with radiological evidence of vertebral osteoporosis, alfacalcidol 0.25 micro;g twice daily improved calcium absorption, decreased serum PTH, and reduced alkaline phosphatase, whereas vitamin D2 500-1000 IU daily had no effect over the 6-month study period. Studies of the effect of the vitamin D metabolites in the management of elderly women with established vertebral osteoporosis have yielded conflicting results, but suggest that alfacalcidol and calcitriol may decrease spinal bone loss and reduce the incidence of vertebral fractures. Although vitamin D supplementation decreases bone loss and fracture risk in the frail elderly, vitamin D metabolites may prove more useful in the treatment of elderly women with vertebral osteoporosis.