алкоголь vs Браунвальд?

[ventus]

здравствуйте!

вот дядюшка Браунвальд на стр.1074 пишет об "alcohol consumption".
и пишет он, мол, хорошо это, выпивать. ЛПВП растет, агрегация тромбоцитов уменьшается и прочие бонусы.
Конечно, heavy alcohol intake, приводит к общей смертности и смертности от сердечных заболеваний. Я догадывался.
... но кто такой этот moderate alcohol consumption, от которого профилактика лучше, чем от статинов с аспирином?
Сколько это в миллилитрах в пересчете на спирт, например.
Ведь в каждой стране свои понятия о злоупотреблении и умеренном потреблении. Как в той злой шутке СМЭкспертов- "смертельно 5 промиль, но к русским это не относится".

Маргарет Тетчер каждый вечер по 70 мл виски выпивает; многие- пару фужеров вина каждый ужин...
Где она, граница между здравым смыслом и оправданием алкоголизма?
Есть догадки, но ответа я не нашел..

С ув.
Виталий.

[LupusDoc]

Сообщение от ventus

здравствуйте!

вот дядюшка Браунвальд на стр.1074 пишет об "alcohol consumption".
и пишет он, мол, хорошо это, выпивать. ЛПВП растет, агрегация тромбоцитов уменьшается и прочие бонусы.
Конечно, heavy alcohol intake, приводит к общей смертности и смертности от сердечных заболеваний. Я догадывался.
... но кто такой этот moderate alcohol consumption, от которого профилактика лучше, чем от статинов с аспирином?
Сколько это в миллилитрах в пересчете на спирт, например.
Ведь в каждой стране свои понятия о злоупотреблении и умеренном потреблении. Как в той злой шутке СМЭкспертов- "смертельно 5 промиль, но к русским это не относится".

Маргарет Тетчер каждый вечер по 70 мл виски выпивает; многие- пару фужеров вина каждый ужин...
Где она, граница между здравым смыслом и оправданием алкоголизма?
Есть догадки, но ответа я не нашел..

С ув.
Виталий.

Попробую ответить вопросом на вопрос.
Предположим, что Вы - врач-исследователь, который изучает влияние потребления алкоголя на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Перед Вами как перед врачом-исследователем ставят задачу: Есть предположения, что потребление алкоголя имеет дозозависимый эффект на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, малые дозы обладают благоприятным эффектом, а большие, наоборот, отрицательным. Как проверить такое предположение? Какое исследование надо организовать (дизайн, инструменты, объем выборки)? Какие исходы оценивать? Как опредлить уровень потребления алкоголя?

[riltsov]

Есть данные эпидемиологических исследований о благоприятном эффекте умеренного употребления алкоголя в суточной дозе 1-3 «дринька» (drink) в сутки. «Дриньк»: условная единица, используемая англоязычными людьми для измерения количества выпитого, содержит около 10 граммов этилового спирта.

Пока нет данных в пользу того, что бы рекомендовать алкоголь пациентам как лекарство, поскольку потенциальная польза малых доз может быть нивелирована потенциальным риском развития зависимости и токсических эффектов.

Когда я говорю об этом пациентам, они часто возмущаются, говорят, что лучше совсем не пить, чем ограничиваться малыми дозами. Выпить 30 грамм, это говорят, только раздразнить свой организм, который потом начинает требовать продолжения банкета .

[Rodionov]

Совершенно справедливо! Я всегда говорю пациентам, что несмотря на то, что доказано некоторое снижение сердечно-сосудистых рисков на фоне приема малых доз алкоголя, тем не менее алкоголь НЕЛЬЗЯ рассматривать как средство лечения или профилактики каких-либо заболеваний.

[audovichenko]

А дополнительная проблема заключается в том, что "наши люди" тут же начинают "торговаться" с врачом на тему:"А я вот не буду выпивать каждый день по 1 бокалу вина, а потом поднакоплю за 3 недели и КАААААААААК НАПЬЮСЬ!!!" А это-то уж точно недопустимо с точки зрения как сердечно-сосудистого, так и печеночного риска.

[Melnichenko]

Различие между абсолютными трезвенниками и минимально пьющими в пользу последних, столь старательно повторяемое,можно отнести и к ошибке в планировании дизайна исследования- никто не выяснял, ПОЧЕМУ трезвенник таковым является и на протяжении какого времени? Отвечали ведь по анкетам, насколько я помню историю изучения?
Таким образом, алкоголик с торпедой попадал в группу трезвенников?

[riltsov]

Накопленного эвиденса достаточно чтобы не запрещать пациентам употребление алкоголя вообще, и вменяемым пациентам не склонным к алкоголизму разрешать употребление малых доз спиртного.

Эту тему мы недавно обсуждали здесь .

[.organic]

Есть мнение, что это классический пример подмены причины следствием.

Т.е. наблюдая U-образную кривую зависимости летальности от приема алкоголя делают вывод о "полезности последнего в умеренных дозах".

Возможно, причина в том, что исходно больные пациенты с плохим прогнозом пьют мало (не до того, грубо говоря) они находятся на левом крыле кривой. Алкоголики также имеют плохой прогноз, но пьют много, они находятся на правом крыле кривой. Здоровые же люди пьют "умеренно". Т.е. они не потому здоровые, что пьют умеренно, а именно - умеренно употребляют алкоголь, потому что здоровы.

[Hypericum]

Вообще-то кривая имеет J-образную форму.

[.organic]

Yagor, вот первая попавшаяся статья [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где наряду с j-образной кривой, описана и u-

Studies of coronary disease mortality have generally shown a U-curve relation to total alcohol intake (27), with heavy drinkers at higher risk than lighter drinkers and, in some studies, abstainers.

[riltsov]

Сообщение от .organic

Возможно, причина в том, что исходно больные пациенты с плохим прогнозом пьют мало (не до того, грубо говоря) они находятся на левом крыле кривой. Алкоголики также имеют плохой прогноз, но пьют много, они находятся на правом крыле кривой. Здоровые же люди пьют "умеренно". Т.е. они не потому здоровые, что пьют умеренно, а именно - умеренно употребляют алкоголь, потому что здоровы.

Действительно, такие соображения могут быть опровергнуты только рандомизированными контролируемыми исследованиями, которых нет.

В свое время конфаундингом табачные магнаты пытались отвергнуть связь курения с раком. Мол, раком болеют не те, кто курит, а те, кто к раку предрасположены. Лица, предрасположенные к раку курят, а непредрасположенные почему-то от курения воздерживаются. В настоящее время фактор конфаундинга в развитии рака от курения отвергнут, связь курения с раком легкого - бесспорный факт. Возможно, когда-то польза умеренного потребления алкоголя будет хорошо доказана.

Множество популяционных исследований по влиянию алкоголя на здоровье выполнено в разных странах, в них показана выгода от умеренного употребления алкоголя, в то время как полный отказ от алкоголя или злоупотребление оным сочетались с бОльшей заболеваемостью (когда кривая U-образная). Объяснение результатов всех этих исследований конфаундингом мне представляется немного надуманным.

Как показать реальную эффективность алкоголя предложили авторы статьи в Circulation: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

Although numerous studies have described a J-shaped or U-shaped curve to describe the relationship between alcohol intake versus total mortality and cardiovascular mortality, these studies have all been observational and epidemiological in nature.

Most reviews warn of not prescribing alcohol for those who do not drink. However, a large, multicenter, prospective, randomized study in which 1 group of patients receives alcohol long term versus another has not been done because of ethical, behavioral, and logistic challenges. Is this really the correct approach? The observational data collected thus far appear consistent that light to moderate alcohol has a cardiovascular benefit even when corrected for confounding factors, and 0.5 to 1 drink per day appears protective. Perhaps the time has arrived for a long-term prospective, randomized trial in which 1 group of people abstain totally and a second group receives 1 glass of alcohol, perhaps in the form of red wine, per day (or perhaps every other day).

The patients are then followed long term for total mortality, cardiovascular events (including cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, development of angina, congestive heart failure), cerebrovascular events, and noncardiovascular/noncerebrovascular disease. Obviously, inclusion and exclusion criteria will need to be strict and probably complex. Former alcohol abusers, those with liver disease, and those with esophagitis, gastrointestinal ulcers, or bleeding should not be included. The patient cohort must be very compliant; liver function tests would need to be performed, and clinical monitoring would need to be of the highest quality. Methods would be needed to ensure that the control group had not started drinking. On the other hand, perhaps such a trial should not be very restricted and have broad inclusion criteria so as to be applicable to the types of patients usually seen by physicians, including the very elderly, diabetics, and those patients on various medicines.

Any randomized controlled study would need to be large, on the order of at least 7500 patients, and would need to be conducted over at least 4 years. However, in a prospective trial, if 1 glass of wine per day could reduce mortality by the same 17% to 18% suggested in a recent meta-analysis,1 these data would provide strong evidence that a glass of wine per day is a major and cost-effective therapeutic intervention.


To drink or not to drink? What should the answer to this question be in 2007? Until large, prospective, randomized trials are available, the preponderance of data suggests that drinking 1 to 2 drinks in men and 1 in women will benefit the cardiovascular system. However, this statement is tempered by the observation in 1 large study of an increase in breast cancer among women who drank.11

[Igor73]

Сообщение от riltsov

Действительно, такие соображения могут быть опровергнуты только рандомизированными контролируемыми исследованиями, которых нет.

Идеальное РКИ должно быть не только полезным, но и приятным!
1. В свое время в хорошо спланированном исследовании было убедительно продемонстрировано положительное влияние регулярного употребления шоколада на АД.
2. Исследования по влиянию алкоголя на СС заболеваемость и смертность действительно ретроспективные, обсервационные по сути, со своими минусами (например, в них выдвигается гипотеза, которую потом необходимо доказывать) и плюсами (дешево и относительно просто организовать).
3. Лично я за доказательную базу. Пришло время расставить точки над ё. Не удивительно, что идея такого исследования будет представлена из России - страны с богатыми алкогольными традициями. Нам есть что показать миру. И мир после этого начнет нас сильно уважать (а не только за "смертельные" промиле алкоголя в крови).
4. Итак, многоцентровое рандомизированное проспективное исследование влияния алкоголя на СС осложнения и смертность. При стандартизированной разнице (standardizeddifference) 0.5 и мощности (1-b) 90% необходимое число участников исследования – 5000 человек. Рандомизируем на две группы: группа красного вина (N=2500, не очень повезло) и группа Red Label (N=2500, повезло).
Срок наблюдения - 5 лет (чтобы The Lancet удивился и опубликовал).
Со спонсорами и набором участников проблем быть не должно.
Ограничения исследования: из-за угрозы жизни медицинского персонала отсутствует группа плацебо.

[Gilarov]

Сообщение от Igor73

Исследования по влиянию алкоголя на СС заболеваемость и смертность действительно ретроспективные, обсервационные по сути, со своими минусами (например, в них выдвигается гипотеза, которую потом необходимо доказывать) и плюсами (дешево и относительно просто организовать).

Все же по алкоголю много и проспективных исследований.

Сообщение от Igor73

Итак, многоцентровое рандомизированное проспективное исследование влияния алкоголя на СС осложнения и смертность. При стандартизированной разнице (standardizeddifference) 0.5 и мощности (1-b) 90% необходимое число участников исследования – 5000 человек. Рандомизируем на две группы: группа красного вина (N=2500, не очень повезло) и группа Red Label (N=2500, повезло).

В исследовании проведенном среди американских стоматологов было показано, что польза от употребления алкоголя была у лиц, потреблявших напитки, присущие данной местности. Для нас - водка с пивом. Поэтому по образу и подобию исследования CHARM стоит провести Vodka added (пиво+водка vs. пиво vs. водка) и Vodka alternative (водка vs. пиво).