СД со всеми вытекающими последствиями. Нужна помощь

[AlenchikS]

Добрый день!
Открываю тему надеясь на помощь специалистов. Заранее прошу прощения, если разместила не в той ветке, но поскольку все наши беды вызваны СД (как нам сказали), обращаюсь сюда.
Речь идет о моей свекрови (76 лет).

Итак история болезни: диагноз СД II степ. был поставлен в 2001 году, назначили Манинил и диету. Манинил принимался нерегулярно (могла вообще месяц пить, месяц не пить) диета не соблюдалась.
Следующее посещение эндокринолога было в 2006 году!!! Назначение не менялось и опять таки, не соблюдалась диета и Манинил принимался от случая к случаю.

Следующий поход к доктору был уже в 2007 году, после того как сахар скакнул до 29,5 ммоль/л, Манинил заменили Диабетоном, начала придерживаться диеты. В это же время хирург поставил диагноз "Диабетическая ангиопатия нижних конечностей", назначил лечение. (Лечение прошла). Больше к эндокринологу не ходила. Точнее где-то в 2008 г, с ее слов, обращалась к какому-то профессору который назначил ей Амарил 4мг натощак + Глюкофаж 1000 на ночь (не знаю был ли этот профессор вообще или просто кто-то из подружек эти медикаменты посоветовал, записей я никаких не нашла). Эти препараты принимались до конца 2010 года, сахар в среднем колебался от 6,5 до 12, контролировали глюкометром. Диету соблюдала не строго, но старалась придерживаться.

Это все пред история, а теперь сама история, которая привела к сегодняшним проблемам :

В декабре 2010г был перелом шейки бедра, планировали эндопротезирование тазобедренного сустава но в ночь перед операцией произошел инсульт и она была переведена в неврологическое отделение. Консультирующий там эндокринолог предположил, что причиной инсульта мог стать низкий уровень сахара - 2,5 ммоль/л, она в течении суток перед операцией не ела и принимала Амарил+Глюкофаж, он вообще отменил эти препараты и прописал строгую диету и инсулин, в случае если сахар будет подниматься выше 12.

Она пролежала 3 месяца (вообще не вставая) от сахара никакие препараты не принимались только строгая диета, все это время сахар был в пределах 5,5-6,5. Назначили операцию (протезирование) но начались проблемы - появился белок в моче. В течении месяца принимала 5-Нок, результата практически никакого, в общем на свой страх и риск прооперировали так (апрель 2011)
После операции появилась сильная отечность ног от колена и до стопы, которая ничем не снималась, начал опять скакать сахар от 6 до 17. Терапевт посоветовал принимать Амарил 1 мг натощак, но если к примеру сахар 10-12, то на след. день после приема Амарила он становится 3-3,5, так что я стараюсь его не давать, а подкалываю инсулин, но перед этим мне каждый раз приходится по пол-часа объяснять человеку, что он не вызывает зависимости.

При всем этом она ведет очень малоподвижный образ жизни - 80% времени сидит или лежит.


Теперь ближе к нынешней проблеме:
Белок особо снизить не удалось + в крови появилась мочевина.
В июле этого года на голени появился волдырь (отечность ног не прошла и левая голень, как раз та нога которая оперировалась, была красная, глянцевая, кожа как бы водянистая), хирург вскрыл волдырь, рана поначалу начала затягиваться, но потом пошел нарыв. Прокапали Реосорбилакт и актавегин, прокололи Трентал, обрабатывали Ируксолом. После этого пошли видимые улучшения - рана стала затягиваться и начала спадать отечность (для понимания, какая была отечность - ноги ниже колена были практически такие же как и выше)

Но счастье длилось недолго... На голени вместо затянувшейся большой раны появилось много мелких, постоянно сочащихся ранок, даже правильнее будет сказать текущих, и вот пару дней назад обнаружили посинение на пальцах обеих ног и по периметру стопы. Хирург сказал, что это трофические язвы (на голени) и начинающаяся гангрена (стопы) посоветовал срочную госпитализацию, от которой свекровь категорически отказалась.
Голень обрабатываем Октенисептом, сегодня начинаем капать Вазапростан, под наблюдением врача.
Общее состояние свекрови довольно плачевное, усугубляющееся еще и гипертонией, в последние недели АД в среднем 230/110, постоянная тошнота, головные боли, боли в ногах.

Посоветуйте, пожалуйста, что в данном случае можно сделать, какое лечение пройти, чтобы хоть немного организм поддержать, стабилизировать сахар, улучшить работу почек. Может нужно какие-то дополнительные обследования пройти (если нужно, то какие)?

Вот результаты анализов, которые имеются
Анализ крови на коагулограму от 25.09.12:
Протромбиновый индекс 100% (19.07.12 был 83%)
Фибрин 25мг/мл (19.07.12 был 44мг/мл)
Фибриноген 555мг% (19.07.12 был 976,8 мг%)
Фибринилитическая активность 2,9% (была 5,5%)
Ретракция кровяного сгустка 97,16% (была 94,5%)
Индекс ретракции 0,27 (был 0,21)
Гематокрит 34/66 (был 30/70)

Анализ крови от 25.09.12:
Общий белок 56,6
Мочевина 19,54
Креатинин 0,207

Анализ мочи 25.09.12:
Белок 1,65г/л (был 3,3)
Сахар 0,75%

Извините, что так много и сумбурно написала, но хотелось как можно четче обрисовать картину и получить консультацию, как с этим всем дальше бороться.

[AlenchikS]

Хочу еще для уточнения добавить возраст 76лет, рост 160, вес 70 кг

[Melnichenko]

Итого : 76 летняя женщина на протяжении 11 лет диабет не компенсирован , пациентка не обучена , с-м диабетической стопы ( неведомо , ишемическая , нейропатическая или смешанная форма ) в течение полугода , артериальная гипретензия ,макроангиопатия (инсульт в анамнезе ) микроангиопатия , ретинопатия (?) ХБП , ХСН ?, перелом шейки бедра.

Тяжесть состояния обусловлена , в первую очередь , неадекватным многолетним ведением диабета и формированием серии тяжелых , жизнеугрожающих, неизбежных при плохом лечении, инвалидизирующих осложнений, сопутствующей не контролируемой артериальной гипертензией , формированием осложнившегося инфекцией с-ма диабетической стопы ,при этом половина полученных пациенткой препаратов , мягко говоря , не оптимально .

Идеальный вариант развития событий - классная клиника , где знают и умеют вести с-м диабетической стопы , сумеют наладить адекватную инсулинотерапию, введение нужных антибиотиков , контроль раны ,не станут изображать бурную деятельность с тренталом и актовегином - но будут лечить по существу, разберутся с питанием и тд .
Даже при условии , что завтра будут лечить лучшие врачи мира и окрестностей , прогноз сомнителен ;
А уж в условиях мастерской Самоделкина , изложенной в Вашем тексте , все очень и очень непросто .
Дело отнюдь не в дополнительных исследованиях - печальная картина яснее ясного .. Возможно , что при очном наблюдении появились бы идеи дополнительные и по лечению и по обследованию , но пока что надо было бы выполнить рекомендацию по госпитализации ( и дай Бог , чтобы к знающим людям )
Киев - не маленький город и институт эндокринологии есть

[AlenchikS]

Галина Афанасьевна, спасибо что откликнулись и доходчиво изложили все вышеописанное. Можно еще спросить, что такое ХБП , ХСН ?

По поводу госпитализации я с вами согласна на все 100%, только вот "пациентку" мою в этом никак нельзя убедить, у нее девиз такой: "лучше умру, но в больницу не лягу", если ее в местную поликлинику при более-менее хорошем самочувствии нельзя было затянуть, то сейчас это вообще огромнейшая проблема - не хочет человек лечиться. По-этому и устроили мастерскую Самоделкина, пытаемся хоть как-то вытянуть ее в домашних условиях. Буду конечно искать эндокринолога, может для начала хоть на дому проконсультирует, но тут опять-таки для свекрови хороший врач это тот, который говорит то, что она хочет слышать, а если что не так - значит этот врач плохой и ничего не понимает. В общем голова просто кругом!

Еще вопрос по инсулину, мы колем Актрапид, эндокринолог со стационара сказал колоть так: 1 ед инсулина на каждую лишнюю единицу сахара, которая свыше 8 в том случае если сахар свыше 12, то есть сахар 12 = 5 ед. инсулина, 13 = 6 ед. и т.д Скажите, правильно ли это?

[Melnichenko]

Хроническая Болезнь Почек ( СД + АД +- инфекция )
Хроническая Сердечная Недостаточность
Что касается решений о месте оказания помощи: болезни вряд ли кого - либо минуют , смерть не минует никого - но человек имеет право не страдать из-за того , что можно исправить и получить максимально возможную помощь. В любом случае в Москве алгоритм для меня был бы следующий : консультация диабетолога и специалиста по стопе на дому , решение вопроса о перспективности в целом оказания помощи и при наличии минимальной возможности что-то улучшить - наш 1 МГМУ или ЭНЦ

[AlenchikS]

Еще раз спасибо! Заболевание почек, конечно вполне возможно, сердце в принципе пока в норме, делаем ЭКГ каждые пол года, никаких серьезных отклонений нет.

Я сейчас в поисках врача, может кто-то может порекомендовать хорошего врача в Киеве, буду очень благодарна.

[ELENA_VLAD]

Заболевание почек не просто "возможно" - имеется почечная недостаточность и нефротический синдром. Они будут только прогрессировать.
О сердечных "отклонениях" - сам СД уже приравнен к сердечно-сосудистому заболеванию.
Прогноз неблагоприятный при лечении на дому.

[AlenchikS]

Сообщение от ELENA_VLAD

Прогноз неблагоприятный при лечении на дому.

Да я и сама это понимаю, но к сожалению, пока никак не удается ее уговорить на госпитализацию.

[AlenchikS]

Добрый день! Помогите, пожалуйста определить к какому врачу следует обратиться и какие способы лечения возможны.
Начало нашей истории и подробности описаны здесь http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=254279

Женщина 76 лет, рост 160см вес 70-75 кг.
СД 2 типа. После протезирования тазо-бедренного сустава в апреле 2011г начались сильные отеки обеих ног. С июля этого года на левой голени появилось много мелких, постоянно сочащихся ранок, даже правильнее будет сказать текущих. Эндокринолог порекомендовал перевязки с Риванолом и консультацию сосудистого хирурга.
В кабинете диабетической стопы поставили диагноз " Сочетание облитерирующего атеросклероза нижних конечностей с оклюзией ПБА и берцовых сосудов слева и хр. лимфо-венозной недостаточностью нижних к-тей. Наличие трофических язв". Порекомендовал обратиться в отделение микрохирургии, но сказал, что кроме операции никакого другого способа лечения нет и никакие перевязки не помогут.

Подскажите, к какому все же врачу нам стоит обратиться и можно ли чем-то вылечить эти язвы? Нога очень беспокоит, постоянно болит и течет.
Прилагаю результат доплероскопии
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AlenchikS]

Еще раз здравствуйте! Спасибо всем отозвавшимся в этой теме! Обратились мы к эндокринологу, получили назначение, общее состояние немного улучшилось. Возникло еще два вопроса:
1. Какие препараты нужно принимать при почечной недостаточности? Нам кроме леспефрила ничего не назначают, а он не особо помогает.
2. В кабинете диабетической стопы поставили диагноз " Сочетание облитерирующего атеросклероза нижних конечностей с оклюзией ПБА и берцовых сосудов слева и хр. лимфо-венозной недостаточностью нижних к-тей. Наличие трофических язв" Открыла новую тему http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=258282, но там что-то никто не отзывается, может вы здесь сможете что-то подсказать...

Заранее спасибо, очень надеюсь на вашу помощь.

[Melnichenko]

1/ Заместительная почечная терапия ( гемо- или перитонеальный диализ )

[o_udovichenko]

Добрый день!

Сделайте, пожалуйста, фотографию ног пациентки, и более крупным планом - язв.
А в каком городе она живет?

Заочно не удастся ее лечить, но куда обратиться на Украине - будем думать.
Видимо, лучшим вариантом будет лечение в кабинете / отделении "Диабетическая стопа", но условием заживления ран может оказаться восстановление проходимости артерий (напр, внутрисосудистое вмешательство). Но это пока - предварительный разговор, выкладывайте фото.

Про эту же пациентку есть тема в разделе "Диабет", попробуем их объединить.
И не создавайте разные темы про одного пациента - это запрещено правилами форума.

[AlenchikS]

Здравствуйте!
Вот фото ног, желтые пятна от риванола. Раны сейчас в стадии подсыхания, они обычно на 2-3 дня подсыхают и покрываются коркой, потом корка как бы отшелушивается и опять начинают течь и появляются новые
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Так же выкладываю результаты последних анализов от 30.11.12
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из препаратов принимает:
Онглиза 2,5 мг 1таб. утром
Сардип 50мг 1 таб утром
Бритомар 5 и 10 мг через день утром
Диакордин Ретард 120 мг 2 р. в день
Корвазан 12,5 мг 2 р. в день
Моксогамма 0,2 мг 3 р. в день

Вабадин 40 мг 1 таб. на ночь
Магникор 1 таб. на ночь
Леспенефрил 1 ст. ложка 3 р. в день
Альфа-Д3-Тева 1 мкг на ночь

На ноге делает перевязки с Риванолом.
Вот в общем-то вся картина

[o_udovichenko]

Добрый день!

Пока будем исходить из того, что пациентка отказывается от госпитализации, и Вам (и другим родственникам) не удается ее переубедить.

Судя по фото, у нее на фоне массивных отеков ног не язвы в полном смысле (язвы обычно более глубокие, на всю толщину кожи, и имеют более четкие границы), а мокнущие участки без четких границ. Так проявляется "застойная" (гипостатическая) экзема, нередко возникающая на фоне отеков. Возможно, с ней удастся справиться в домашних условиях, без операций на сосудах.

Вот что Вы можете сделать:
1. Наносить противовоспалительный гормональный крем (наиболее сильные из них - Элоком, Целестодерм) 2-3 раза в день. На сильно мокнущие участки крем ложится плохо, но можно и нужно смазывать кожу вокруг них. Существуют подобные препараты в аэрозоле (Оксикорт, Полькортолон), они больше подоходят для мокнущих участков, но их может быть трудно достать.

2. Риваноль - антисептик, но достаточно "жесткий", способный обжигать кожу. Без него вообще можно обойтись. Но, если отделяемого много, необходимо накладывать впитывающую повязку. Очень хорошо здесь подходят впитывающие подушечки Zetuvit (фирма Пауль Хартманн (Германия), в Украине должна быть представлена) или Mesorb (аналог другого производителя). Если такого нет - то марлевые салфетки толстым слоем с частой сменой (до 2-3 и более раз в день - чтобы не успевали намокнуть и начать раздражать кожу во влажном состоянии). Можно поверх марлевой салфетки класть другой, сильно впитывающий, материал (типа памперса или подкладки, которые используются для лежачих больных).

3. По возможности - уменьшение отеков (нефролог пациентку может посмотреть на дому? Или терапевт). При почечной недостаточности используются классические мочегонные препараты типа фуросемида, но их должен назначать врач при очном визите.

[AlenchikS]

Олег Викторович, спасибо вам огромное! Постараюсь сделать все вышеописанное, очень надеюсь, что поможет
С отечностью боремся (Бритомар), на сегодняшний день отеки уменьшились раза в три-четыре, по сравнению с тем, что было пару месяцев назад.
Попробуем еще найти нефролога (до нынешнего момента я даже не слышала такого слова )

Еще вопрос, нужно ли бинтовать ноги эластичным бинтом? Врач сказал обязательно бинтовать, а она не хочет, каждый день скандал из-за бинтов.