Акромегалия. Необходимость повторной операции.

[biljamer]

Добрый день! Меня зовут Наташа, женщина, 31 год, рост 177, вес 86.

Акромегалия установлена в начале 2016 года, тогда же в апреле прооперирована в НИИ Бурденко.

Анализы до операции: соматотропинома (пролактин в норме вплоть до текущего момента) 6х7х8 мм, ИФР-1 550 нг/мл (норма 115-307), контроль ИФР - 1 653 нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ: 2,35-2,09-1,76-1,76-1,52 нг/мл
Также до операции проведен трехдневный курс Октреотида: плохая переносимость и повышение уровня ИФР после его окончания.

После операции: транзиторный несахарный диабет до августа 2016.
Анализы до апреля 2017 года в норме: ИФР-1 постепенно опустился до 234 нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ: август 2016 - подавление до 0,53 нг/мл, в декаре 2016 - до 0,72 нг/мл

На контрольном МРТ декабря 2016 - зона замедленного накопления контраста размерами 7х6,5х6 мм в марте 2018 подтвержденная как остаточная ткань аденомы.

Динамическое наблюдение в ЭНЦ:
Август 2017 (по выписке): неполная ремиссия с ИФР-1 208 нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ: 11,1-3,8-1,7-2,0-4,7
Март 2018: активная стадия с ИФР-1 304 нг/мл, СТГ в ходе ОГТТ: 8,56-2,61-1,47-1,07-1,26

Рекомендована повторная операция в Бурденко.
Подробная выписка и описание МРТ приложены.

За месяц до операции я сдала контрольные анализы: СТГ 7.66 (норма 0,06-6,9) и ИФР-1 224 (норма 60-280) , и так как ИФР- 1 оказался в пределах нормы, после консультации с ЭНЦ и нейрохирургом было принято решение отложить операцию на 3 месяца и наблюдать.

Сейчас три месяца прошли, результаты анализов (лаборатория ЭНЦ): ИФР-1 - 295 (норма 60-280), повторный ИФР-1 - 242, СТГ в ходе ОГТТ: 6,37-3,75-1,74-2,17- 2,72

Так как по словам нейрохирурга в процессе операции возможно тотальное удаление гипофиза, и она в любом случае более травматична, чем первая, хочу проконсультироваться по её целесообразности с учетом последних анализов.
Нужно ли резать или так как уровень ИФР-1 либо повышен незначительно либо вообще в норме (при этом нормального подавления нет) - есть смысл еще понаблюдать за динамикой?

Буду очень благодарна за ваше мнение.

[ghrh44]

В середине выписки есть упоминание о приёме Белары , а это эстроген-содержащий препарат.

Оральные эстрогены самостоятельно понижают ИФР-1, и СТГ при этом может подняться.
Таким образом, вроде бы совершенно нелогичная комбинация нормального ИФР-1 в сочетании с явно повышенным СТГ приобретает смысл.


Таким образом, есть несколько вариантов:
1. Отменить Белару на пару месяцев, никаких других эстрогенов не брать, и после этого измерить СТГ и ИФР-1. Если уж очень приспичит, то можно сделать ещё раз ОГТТ с СТГ.
2. Так как практически все проявления акромегалии вызываются повышенным ИФР-1, то нормализация его эстрогеном может быть терапевтической. Т.е. можно эстрогены ( ту же Белару) принимать хронически и держать ИФР-1 в нормальных пределах. Проблема в том, что эстроген не замедлит рост остатка опухоли, а в Вашем возрасте такое вероятно.
3. Начать Каберголин, как Вам и посоветовали, дотянуть его до дозы 1 мг ( 2 таблетки) два раза в неделю. Это может снизить СТГ, а через него и ИФР-1. Вероятность успеха ~ 30-40%.
4. Нормы нормами, а кто сказал, что Ваш ИФР-1 должен быть 200, а не 100? Вполне возможно продолжать с активной акромегалией вроде бы в "нормальном" промежутке, но слишком высоком для индивидуального больного. С другой стороны, разные наборы имеют разную специфичность, и вроде бы "неподавляемый" СТГ может быть артифактом измерения. Таким образом, клиника крайне важна, а это Вам может сказать только матёрый эндокринолог, повидавший сотни акромегаликов на своём веку. Вопрос: есть ли клиника болезни?
5. Если клиника есть, если ИФР после отмены эстрогена останется в верхней части нормы, и особенно если он поднимется после отмены эстpогена, и если подозрительная область на МРТ несомненно остаток опухоли, а не просто послеоперационный шрам, и если остаток этот легко досягаем, то повторная операция может быть наилучшим выходом. Мы такое делаем часто, и нормализация всего происходит в 60-70%. Ни о каком тотальном удалении гипофиза и речи нет, операция может быть несколько сложнее для хирурга ( а это уж их морока!) , но для больного она очень легка: мы их выписываем на следующий день.

[biljamer]

Добрый день! Да, принимаю ОК Белара с марта 2017 по назначению гинеколога ЭНЦ

[ghrh44]

Я её не заметил, читая в первый раз, так что прошу прощения за практически риторический вопрос. Пока я поправлял свою цидулю, Вы ответили. Так что читайте мой предыдущий пост.

[biljamer]

Спасибо большое за подробный ответ!
Без эстрогенов был опыт год после операции - тяжело даётся из-за поликистозных яичников и отсутствия собственного цикла + моментальное появление прыщей везде. Так что идея регулировать ИФР дальнейшим приемом ОК - очень подходит.

Клиника болезни после операции улучшилась, пропали сильные отеки. Сейчас ситуация стабильная: постоянная сухость во рту, сильная потливость и последнее время стала физически слабее - сложнее переносить нагрузку.
Что касается области на МРТ: всего МРТ после операции делалось 4 раза с контрастом. На первых двух дифференцировали послеоперационные изменения и остаточную ткань. Последние два (август 2017 и март 2018) смотрели и мой оперирующий хирург Кутин М.А. из Бурденко и при госпитализации в ЭНЦ - Григорьев А.Ю. По их словам это с очень большой долей вероятности продолженный рост аденомы.
Про травматичность предупреждали оба хирурга, именно поэтому у меня и возникли опасения, спасибо, что развеяли их.

[ghrh44]

Хирурги обязаны предупредить пациента о всех ВОЗМОЖНЫХ осложнениях а не только о ВЕРОЯТНЫХ.
МРТ Вашего я не видел, но судя по описанию это очень маленькая опухоль в центре железы. Так что это самая удобная для них локализация и я бы никогда не подумал, что из-за этого полетит вся железа.
У Вас всегда есть возможность второго мнения. ЭНЦ и Бурденко два самых опытных места в Москве, и Вас там уже знают. Но есть ещё и Питер, где работает Др. Черебилло, судя по результатам великолепный гипофизарный хирург с опытом в несколько тысяч таких операций.
В другие места я бы не советовал обращаться: профессиональных гипофизарных хирургов во всём мире как зубов у курицы. В Штатах их не больше 10 на всю страну.

[biljamer]

Поняла, спасибо большое за консультацию.