Ковид и нарушение свертываемости крови

[Theory]

Женщина, 60 лет, рост 165, вес 97 (пишу про маму).
Вопрос будет про течение ковида и связанное с ним нарушение свертываемости, но важна предыстория, которую ниже привожу.

В анамнезе посттромботическая венозная недостаточность, два тромбоза 1983 г. и 2013 г.
Операция по Троянову в 1993 г.
Операция ЭМА в 2018 г. По поводу миомы сначала планировалась полостная операция. В начале декабря при госпитализации в ходе подготовки к операции кололи фраксипарин, перед операцией сделали коагулограмму. Оказалось, что свертываемость очень низкая, есть риск кровотечения, но антитромбин III очень низкий. Поэтому операцию проводить не стали, выписали домой восстанавливаться. Выписки на руках, к сожалению, нет.
В середине января сдавала анализы самостоятельно, результат:
Гемоглобин 132 г/г (117 – 160)
Эритроциты 4.60 x10*12/л (3.8 - 5.3)
Гематокрит 41.8 % (35 – 47)
MCV 91 фл (80 – 100)
MCН 28.7 пг (27 – 34)
MCНС 316 г/л (300 – 380)
Тромбоциты 160 -- x10*9/л (180 – 320)
Лейкоциты 5.31 x10*9/л (4.5 - 11.3)
СОЭ 4 мм/час (0 – 30)
АЧТВ 27.8 сек. (25.1 - 36.5)
Тромбиновое время 20.1 сек. (15.8 - 24.9)
Протромбиновое время 10.9 сек. (9.4 - 12.5)
Протромбиновый индекс по Квику 111 % (67 – 149)
Фибриноген 2.61 г/л (1.8 - 4.0)
МНО (+ПТВ и ПТИ) 0.97 (0.8 - 1.14)
Антитромбин III 41 -- % (75 – 125)

Повторно госпитализировали в конце января. Антитромбин был по-прежнему низким, поэтому решили вливать плазму. В ходе переливания случился отек Квинке. Выписали домой восстанавливаться и назначили операцию ЭМА. Выписку прилагаю.
Вложение 213546
Не отображается это вложение, не могу отредактировать.
Там при поступлении антитромбин 49, при выписке 50, остальные показатели в норме.
Произведено лечение:
Фраксипарин 2850МЕ/0,3 мл 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Преднизол 30 мг/мл 4 мл в/венно капельно 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Супрастин 20 мг/мл в/венно 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Элзепам 1 мг внутрь на ночь 1 раз в сутки в течение 1 дн.
Лабораторно сохраняется низкий антитромбин III. Учитывая высокий риск тромбоэмболии, перенесенную аллергическую реакцию, решено выписать пациентку домой. Через 8 дней явка на госпитализацию для проведения ЭМА.
Операция ЭМА прошла успешно, если нужно, выписку добавлю.

В декабре 2020 семья дочери (второй ребенок, в ходе этой беременности впервые появился тромбоз) находилась на карантине по ковид. Положительный результат ПЦР у внука и мужа дочери, у дочери отрицательный). Спустя два дня после отрицательного ПЦР внезапная смерть дочери - тромб в сердце. После этого она приехала к дочери и несколько часов находилась там с дочерью и ее семьей. Последующие дни также контактировали почти ежедневно.

Через 9 дней после смерти дочери появились первые симптомы ковид.
28.12-30.12 Температура 38-38.6 Жаропонижающее не пила. Головные и мышечные боли.

30.12 вечером от головной боли приняла таблетку Темпалгина.
Резко упала температура до 36.5 и давление до 103/65 (последние годы давление держалось в пределах 130/80-140/90).
На следующий день температура вернулась к отметке выше 38гр. А давление так и держится низким (99/60-120/80) до сих пор.

03.01 температура оставалась на прежнем уровне, вызвали врача.
Сатурация 94. Слушала стетоскопом - диагноз "прикорневое воспаление легких". Сказала - это не ковид, ПЦР и КТ не нужны. Про контакт сообщали. Назначения:
Полидекса
Флюдитек
Орципол 500
Мукалтин
Явиться через 3 недели за больничным листом.
Начала принимать Лефокцин 500 2 раза в день (принимала 15 дней).

04.01 самостоятельно сданы анализы, результат прилагаю.


с 05.01 принимает Ксарелто 20 мг 1 р./д. Опять после таблетки Темпалгина упала температура до 36 гр.

06.01 сдана развернутая коагулограмма и количественный анализ на антитела. Результат прилагаю.

Повторно вызван врач для корректировки лечения (пришел другой врач). Назначения к предыдущим:
Витамин С
Цефтриаксон
АЦЦ (эти рекомендации не выполняли)
По поводу свертываемости сказал, что после выздоровления даст направление к гематологу, что если будет совсем плохо, вызывать скорую. Сатурацию не измерял.
Купили пульсоксиметр сами, сатурация 94.

7.01 из поликлиники пришли брать ПЦР. Заранее не предупреждали, забор производился после принятия пищи, результат отрицательный.

С 09.01 температура нормальная.

14.01 сдала повторно анализ крови и КТ.

Заключение КТ: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии по типу матового стекла ~ 12%, КТ 1. Лимфаденопатия средостения.

22.01 сдала кровь, результаты:
С-реактивный белок 5.19+ мг/л < 5
D-димер 570.00++ нг/мл < 243
Антитромбин III 44-- % 75 - 125
Коронавирус SARS-CoV-2, антитела IgG (п/кол.) 7.03
Коронавирус SARS-CoV-2, антитела IgM (п/кол.) 14.9+ 0 - 0.99

Завтра собирается идти к врачу, закрывать больничный, со вторника на работу.

Вопросы:
1. Помогите понять, пожалуйста, здорова ли она? Состояние свое оценивает как приемлемое.
2. Может ли она быть заразной для окружающих?
3. Я так понимаю, что необходима консультация гематолога. Какова ее срочность? Судя по предыдущему опыту, добиться направления и приема будет непросто и, скорее всего, не скоро. Если опасения подтвердятся, будем обращаться платно дистанционно. Если порекомендуете, куда обратиться к гематологу с опытом лечения больных с ковидом дистанционно, буду особенно благодарна.

Спасибо заранее за помощь!

[Dr.Vad]

1-2. после ковида человек выздоравливает через неск. недель, перестаёт быть заразным через 14-15 дней от момента симптомов;
3. гематолог отродясь никогда не лечил ковид, разве что по принуждению, когда не хватает врачей;

все, что Вы можете сделать для мамы - подобрать ей низкокал. низкоуглев. диету, которую она будет соблюдать с целью потери лишнего веса - ето единственное, что является сейчас правильным вложением фин. средств с целю продолжения ее жизни.

[Theory]

Спасибо!
3. Консультация гематолога не с целью лечения ковида, а с целью коррекции/отмены антикоагуляционной терапии. Вы считаете, консультация гематолога вообще не нужна? Я ведь правильно понимаю, что текущие значения Д-димера и антитромбина не являются нормой, особенно с учетом ее неоднократных тромбозов?
P.S. Забыла добавить, у ее отца также были тромбозы, т.е. это наследственное.

[Korzun]

Антикоагулянты.
Обследование перед назначением. На сегодняшний день нет данных за пользу выполнения коагулограммы (D-димер, протромбиновое время, тромбоциты, фибриноген) у амбулаторных больных. Стационарным больным коагулограмма выполняется рутинно, но на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы рекомендовать использовать результаты коагулограммы для принятия решения по лечению.
https://forums.rusmedserv.com/showpo...61&postcount=4

Анализы не норма, но и не основание для назначения антикоагулянтов. Антикоагулянты - это не леденцы монпансье.

[Theory]

Сообщение от Korzun

Анализы не норма, но и не основание для назначения антикоагулянтов. Антикоагулянты - это не леденцы монпансье.

Совершенно верно. Антикоагулянты назначил терапевт (не из поликлиники) с учетом анамнеза и общего состояния. Но теперь ей лучше, и хотелось бы понимать, что делать дальше.

[Korzun]

Сообщение от Theory

Совершенно верно. Антикоагулянты назначил терапевт (не из поликлиники) с учетом анамнеза и общего состояния. Но теперь ей лучше, и хотелось бы понимать, что делать дальше.

С каким "учетом анамнеза и общего состояния"?
Какие были показания к антикоагулянтам, конкретно, пожалуйста?
Что значит "теперь ей лучше"? Пропали показания к антикоагулянтам?
Про терапевта лучше писать откуда он, а не неоткуда...

[Dr.Vad]

В некоторых ситуациях, когда был неспровоцированный тромбоз на фоне низкого антитромбина, антикоагулянты назначаются пожизненно, если был спровоцирован КОК, травмой, беременностью, то нужен инд. подход, гематологи не занимаются етими вопросами - флебологи или специалисты по гемостазу

[Theory]

Сообщение от Dr.Vad

В некоторых ситуациях, когда был неспровоцированный тромбоз на фоне низкого антитромбина, антикоагулянты назначаются пожизненно, если был спровоцирован КОК, травмой, беременностью, то нужен инд. подход, гематологи не занимаются етими вопросами - флебологи или специалисты по гемостазу

Спасибо большое!
Подскажите, пожалуйста, как разобраться, что в случае с мамой?
Обращаться к флебологу или специалисту по гемостазу? Относительно последнего - не знаете, как в России такой специалист называется, и где его искать? В смысле, они при стационарах работают, или в каких-то специализированных центрах?

[Dr.Vad]

Еще раз - ожирение у Вашей мамы 1-2 степени (ИМТ 35.6), ожирение повышает риск тромбоза у женшин в шесть раз!, если есть другие факторы - возраст, пред. тромбозы - еще выше, в отличие от врачей-специалистов, которых негде взять в РФ, коррекцией веса заняться никогда не поздно, иначе может быть еще одна грустная история

[Theory]

Сообщение от Dr.Vad

Еще раз - ожирение у Вашей мамы 1-2 степени (ИМТ 35.6), ожирение повышает риск тромбоза у женшин в шесть раз!, если есть другие факторы - возраст, пред. тромбозы - еще выше, в отличие от врачей-специалистов, которых негде взять в РФ, коррекцией веса заняться никогда не поздно, иначе может быть еще одна грустная история

Я Вас поняла, обязательно это ей передам.

[Dr.Vad]

Сообщение от Theory

Я Вас поняла, обязательно это ей передам.

ну так и передайте про все остальное - чего уж там носиться по тырнетам в поисках несушеств. специалистов...

просто расставьте приоритеты и начните сами влиять на ситуацию, альтернативно, оставьте все как есть: не бывает волшебной таблетки, нужно работать над собой с таким же рвением, как она рвется на свою бух-работу

[Dr.Vad]

к сожалению, не знаком с действительно специалистами - врачи есть, которые занимают кибинеты с одноименными табличками и назначают всякую чушь в виде:

"нтоксифилин, гепарин, и никотиновая кислота... и детралекс был, и ещё какой-то. А последние года три Флебодиа..."

[Theory]

Сообщение от Dr.Vad

к сожалению, не знаком с действительно специалистами - врачи есть, которые занимают кибинеты с одноименными табличками и назначают всякую чушь в виде:

"нтоксифилин, гепарин, и никотиновая кислота... и детралекс был, и ещё какой-то. А последние года три Флебодиа..."

Это печально((
Сегодня мама сходила к терапевту, ей продлили больничный еще на 10 дней, направление к гематологу, как ожидалось, не дали - сказали, такое направление выдается только через специальную комиссию, а это очень не скоро. Терапевт порекомендовала ей гематолога в платной клинике. И вот только что она написала, что записалась на 31 января.
Подскажите, пожалуйста, имеет смысл такой визит? Или ей все-таки к гематологу не нужно? Простите, что я переспрашиваю, но я очень далека от этой тема и не очень понимаю разницу между гематологом и специалистом по гемостазу(

[Dr.Vad]

Гематолог занимается болезнями крови - чаще злокачественными, местечковый гематолог не откажет в приеме, просто назначит, что-то из списка, процитированного выше или иные добавки, если Вы в Москве, то теоретически можно найти ей специалистов здесь, но нужно будет ее везти сюда или собирать всю документацию и заочно - не знаю.

[Theory]

Сообщение от Dr.Vad

Гематолог занимается болезнями крови - чаще злокачественными, местечковый гематолог не откажет в приеме, просто назначит, что-то из списка, процитированного выше или иные добавки, если Вы в Москве, то теоретически можно найти ей специалистов здесь, но нужно будет ее везти сюда или собирать всю документацию и заочно - не знаю.

Спасибо! Да, я в Москве, и могла бы с ее документами съездить на консультацию. Но когда я искала здесь консультацию гематолога, то неоднократно натыкалась (например, в НИИ гематологии) на предупреждение: "Заочные консультации с документами законным представителям пациента не проводятся" - как-то так.
Но это хороший повод заманить ее в гости, когда она окончательно поправится.
Поэтому если Вы сможете порекомендовать кого-то в Москве, я буду премного Вам благодарна!