Удаление простаты

Больному 70 лет. После обнаружения рака простаты она (простата) была удалена хирургическим путем. С тех пор прошло 2 месяца при полном недержании мочи. Хотелось бы получить рекомендации по избавлению от недержания мочи.
Заранее благодарна

[Zhivov]

Уважаемая Люда.
Удержание мочи после квалифицированно сделанной [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] восстанавливается в течение 1 года после операции у 85-90% пациентов. Этому способствует специальная гимнастика мышц тазового дна суть которой состоит в самопроизвольном втягивании ануса в положениях лежа, сидя и стоя, а также в самопроизвольном периодическом прерывании мочеиспускания. Если через 1 год после операции удержание мочи не восстановится - следует принять уже более серьезные меры. Это возможно будут операции по устеновке мужского уретрального слинга или искусственного сфинктера мочевого пузыря. Ваш покорный слуга и мои коллеги выполняем данные операции.

[Hogan]

Здравствуйте Алексей Викторович! Требуется Ваша консультация по поводу тактики дальнейшего лечения.
Пациенту 55лет, в ноябре 2005г. ПСА 50нг/мл,по Узи нарушение пассажа мочи со стороны ВМП нет, Vпрост-50см. куб., процесс не выходит за пределы капсулы ( рост в основном инфравезикально), ост. мочи 150мл, ТУР простаты, гист. заключ: Высокодифференцированная аденокарцинома(к сожалению даннных по Глиссону нет).
15 декабря 2-х сторонняя орхэктомия, с назначением бикалутамида(касодекс) 50мг/сут. Перед орхэктомией, ПСА -46нг/мл. Через месяц лечения ПСА- 0,7нг/мл.
Остеосцинтиграфия костей- mts очагов не выявлено.
Учитывая молодой возраст, хороший эффект от терапии, по моему метод выбора - радикальная простатэктомия (несмотря на исходный ПСА -50, и объём железы около 50см.куб), вот только когда?
Надо ли продолжить терапию (касодекс) и насколько, чтобы быть уверенным в радикальности операции?
Буду признателен всем коллегам за полезные ссылки.

[Zhivov]

Сообщение от Hogan

Здравствуйте Алексей Викторович! Требуется Ваша консультация по поводу тактики дальнейшего лечения.
Пациенту 55лет, в ноябре 2005г. ПСА 50нг/мл,по Узи нарушение пассажа мочи со стороны ВМП нет, Vпрост-50см. куб., процесс не выходит за пределы капсулы ( рост в основном инфравезикально), ост. мочи 150мл, ТУР простаты, гист. заключ: Высокодифференцированная аденокарцинома(к сожалению даннных по Глиссону нет).
15 декабря 2-х сторонняя орхэктомия, с назначением бикалутамида(касодекс) 50мг/сут. Перед орхэктомией, ПСА -46нг/мл. Через месяц лечения ПСА- 0,7нг/мл.
Остеосцинтиграфия костей- mts очагов не выявлено.
Учитывая молодой возраст, хороший эффект от терапии, по моему метод выбора - радикальная простатэктомия (несмотря на исходный ПСА -50, и объём железы около 50см.куб), вот только когда?
Надо ли продолжить терапию (касодекс) и насколько, чтобы быть уверенным в радикальности операции?
Буду признателен всем коллегам за полезные ссылки.

Дорогой Овик Сергеевич, я не согласен с Вами по поводу явной целесообразности простатэктомии и вот почему.
ПСА = 50 нг/мл означает с вероятностью более 70-80%, что это распротстраненный рак предстательной железы с выходом за пределы органа или с метастазами как минимум в лимфоузлы. И вероятность рецидива опухоли после операции с таким ПСА через 5 лет выше 50%. Конечно, изначально стадирование опухолевого процесса у данного больного неадекватно. Для обснованного решения нужно полноценное стадирование заболевания, которое должно состоять из следующих мероприятий:
1. Т-стадия. Стандартная как минимум 12-точечная биопсия простаты под УЗИ-контролем с забором столбиков из парасагитальных (по Hodges) и наиболее латеральных точек базального, медиального и апикального отделов каждой доли простаты. Тогда бы у нас были данные Gleason grade (если 7 и более - риск рецидива опухоли существенно выше, особенно при таком ПСА), мы могли бы оценить инвазию в капсулу простаты, а также периневральную инвазию опухоли. Опять же при наличии 2-х последних признаков, риск рецидива опухоли после простатэктомии очень высок. Наличие опухоли и ее протяженность в столбиках из разных областей простаты - важнейший стадирующий и прогностический признак. И потом, дорогой Овик Сергеевич, инфравезикально растет средняя доля простаты, т.е. ее транзиторная зона, область из которой всегда исходит и развивается доброкачественная гиперплазия. Первичные раки транзиторной зоны явление крайне редкое (не более 5% случеав). При ТУР, Вы получаете материал как правило или в основном из транзиторной зоны. А раки простаты образуются в подавляющем большинстве случаев из периферической зоны, т.е. Вы столкнулись скорее всего с инвазией достаточно распространенной аденокарциономы (см. уровень ПСА) из периферической в транзиторную зону. Итак, заключение по пункту 1. У больного не установлена стадия Т, ее надо установить посредством стандартно выполненной биопсии простаты + конечно грамотное ТРУЗИ или, если есть сомнения, МРТ с ректальной катушкой. А пальрпаторно там какое уплотнение, его размеры и локализация?
2. Для установления стадии N, необходимо выполнить МРТ таза. Специфичность и чувствительность метода при размерах лимфоузлов менее 2-х см не высоки, но все же выполнить исследование надо.
3. Остеосцинтиграфия показала отсутсвие метастазов? Возможно это и так, но ПСА 50, и при такой цифре высока вероятность микрометастазирования. Дальнейшие комментарии по остеосцинтиграфии в присутствии Яны Студенцовой делать не корректно.
4. С учетом возраста пациента, я бы настраивался скорее на лучевую терапию в виде брахитерапии + наружное облучение на весь таз (с учетом ПСА, скорее всего есть лимфатические распространения). Однако вначале нужна стадия Т и другие характеристики опухолевого процесса по данным биопсии (см. выше). То, что больной так хорошо отреагировал на МАБ, говорит лишь о том, что опухоль гормончувствительна и никак не влияет на выбор некоего радикального метода лечения.

Ссылки?
Уважаемый коллега! Начать надо с Campbell's Urology, желательно последнего издания 2002 г., глава посвященная РПЖ.
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. Ссылок может быть огромное количество, но вот очень практически полезная. Это ссылка на сайт Sloan Kettering Memorial Cancer Center, где есть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] исходов лечения, на основе номограмм A. Partin и других. Если допустить, что у Вашего больного Глисон сумма 6, то вероятность орган-ограниченного заболевания - 17%, экстракапсулярной пенетрации 51%, ИНВАЗИИ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ 8%, МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФОУЗЛЫ - 23%, РЕЦИДИВА ЧЕРЕЗ 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ПРОСТАТЭКТОМИИ 57%. Если же Глисон сумма будет 7 и выше, вероятность рецидива через 5 лет составляет 80%.
С уважением

[Hogan]

Здравствуйте уважаемый Алексей Викторович!
Спасибо большое за развёрнутый ответ. Возражений по доводам никаких нет. Хочу немного уточнить ситуацию.
По поводу правильности биопсии, за 2-я руками. Да, в идеале должна быть так, как делается у Вас ( я даже отксерил протокол сделанный у Вас, и показывал руководству, в качестве довода/примера для оснащения операционной.Пока безрезультатно ).
В планах больницы есть, иметь свою патогистологическуя лабораторию с грамотным гистологом, который оправдает мои надежды на "заключения по Глисону".
Конкретно для этого пациента, ТУР выбрана из-за хронической задержки мочи (урофлоуметрия 6-7мл/с, о/м-150мл).
Инфравезикальный рост -средняя доля? Может быть.Был бы уверенней при наличии "правильной" биопсии.
PR явных узловых уплотнений, ассиметрии не было. Плотноэластичная железа.
МРТ планировал делать в начале февраля, при повторной госпитализации.
Дальше видно будет. Если не возражжаете, буду держать в курсе.
Спасибо за ссылку
P.S.. Пока пользуюсь emedicine.com. Там по поводу микрометастазирования дают уровень не выше 20нг/мл. Просто была такая мысль, что наша 50, может быть ниже их 20-ти

[Zhivov]

Сообщение от Hogan

Здравствуйте уважаемый Алексей Викторович!
Спасибо большое за развёрнутый ответ. Возражений по доводам никаких нет. Хочу немного уточнить ситуацию.
По поводу правильности биопсии, за 2-я руками. Да, в идеале должна быть так, как делается у Вас ( я даже отксерил протокол сделанный у Вас, и показывал руководству, в качестве довода/примера для оснащения операционной.Пока безрезультатно ).
В планах больницы есть, иметь свою патогистологическуя лабораторию с грамотным гистологом, который оправдает мои надежды на "заключения по Глисону".

Дорогой Овик Сергеевич!
Больным РПЖ, особенно с высоким ПСА и при планируемом радикальном лечении, если опухольл была найдена после ТУР, с целью определения стадии Т и других параметров, многоточечная биопсия простаты обязательна. Если соберетесь, я приглашаю вас вместе с Вашим патоморфологом в Питер на пару недель. С удвольствием научим Вас технике биопсии под УЗИ-контролем, а его готовить материал и читать биопсии. Вы также можете отсылать Ваши готовые стекла для консультаций нашему морфологу д-ру Урбанскому Александру Ивановичу, который сегодня без дураков лучший в России по этой теме. Я занимался титрованием его мастерства с американскими морфологами в течение последних 5 лет.

Сообщение от Hogan

Конкретно для этого пациента, ТУР выбрана из-за хронической задержки мочи (урофлоуметрия 6-7мл/с, о/м-150мл).

Возражений нет.

Сообщение от Hogan

Инфравезикальный рост -средняя доля? Может быть.Был бы уверенней при наличии "правильной" биопсии. PR явных узловых уплотнений, ассиметрии не было. Плотноэластичная железа.

Если инфравезикальная масса представлена аденокарциномой по большей части, это уже рачище Т4, т.е. инвазия аденокарциномы в мочевой пузырь. Простатэктомия здесь уж точно не показана. Да и при Т4 раке простаты это пальпируемая опухоль почти всегда (начинается большинство простатических аденокарцином из периферической зоны, которая находится прямо под прямой кишкой. [quote=Hogan]

Сообщение от Hogan

МРТ планировал делать в начале февраля, при повторной госпитализации.
Дальше видно будет. Если не возражжаете, буду держать в курсе.
Спасибо за ссылку

Конечно не возражаю. МРТ можно сделать и амбулаторно.

Сообщение от Hogan

P.S.. Пока пользуюсь emedicine.com. Там по поводу микрометастазирования дают уровень не выше 20нг/мл. Просто была такая мысль, что наша 50, может быть ниже их 20-ти

Мысль оригинальная... Кстати, поинтересуйтесь на каких реактивах у Вас делают ПСА. Если это российский диагностикум что-то вроде вектор-бест и др., результату не следует доверять на 100%. Обязательно в таком случае переделайте ПСА на стандартной диагностической системе (Abbot, Roche, etc.). Тогда "их" и "наши" цифры сойдутся.

[Hogan]

Сообщение от Zhivov

Дорогой Овик Сергеевич!
Больным РПЖ, особенно с высоким ПСА и при планируемом радикальном лечении, если опухольл была найдена после ТУР, с целью определения стадии Т и других параметров, многоточечная биопсия простаты обязательна. Если соберетесь, я приглашаю вас вместе с Вашим патоморфологом в Питер на пару недель. С удвольствием научим Вас технике биопсии под УЗИ-контролем, а его готовить материал и читать биопсии. Вы также можете отсылать Ваши готовые стекла для консультаций нашему морфологу д-ру Урбанскому Александру Ивановичу, который сегодня без дураков лучший в России по этой теме. Я занимался титрованием его мастерства с американскими морфологами в течение последних 5 лет..

Спасибо за приглашение Алексей Викторович! При случае объязательно воспользуюсь и с удовольствием пообщаюсь с Вами непосредственно.

Мысль оригинальная... Кстати, поинтересуйтесь на каких реактивах у Вас делают ПСА. Если это российский диагностикум что-то вроде вектор-бест и др., результату не следует доверять на 100%. Обязательно в таком случае переделайте ПСА на стандартной диагностической системе (Abbot, Roche, etc.). Тогда "их" и "наши" цифры сойдутся.

Так почему и мысль эта возникла - "Алкор БИО" г. С.Петербург. Названные Вами фирмы не искал , но сильно подозреваю, что вряд ли найду(ориентируюсь на цену- по городу ПСА около 300р).

[Yuldash]

Мой тесть умер от рака в прошлом году. Помня как тяжело я доставал лекарства думал отдать кому-нибудь оставшиеся две пачки Касодекса просто так. Честно говоря впечатления от форума как от научной конференции по теме в которой я ничего не понимаю. Поэтому если я не по адресу прошу заранее простить. Да, срок годности до 2008 дозировка 150мг и 50мг.