СMV ли гепатит, гепатоз? Не спадают АЛАТ, АСАТ!

[arin]

У нас толико вакцини проведение в роддоме- первая от геп Б+АКДС вроде.
Потом на 8 дени после рождениа начиаласи вроде желтуха, анализи, билирубин, АЛАТ повишении, IgG ЦМВ
Сказали до выяснениа прицини желтухи, цто с ЦМВ- прививки не делати. Нам уже 6 месятев, а прививок никаких у нас нету.
И ни кто не может нам сказати когда нам их можно нацинати делати.

[dr.Ira]

Ваш ребенок должен получить все прививки, соответственно возрасту и календарю прививок в Вашем регионе.Исходя из Вашей информации, у него нет никаких противопоказаний.
dr.Ira

[YuriTop]

То повышение печеночных проб (тем более с их последующим снижением), которое есть у Вашего ребенка, еще не говорит о гепатите

Уважаемый доктор Ира (dr.Ira) не слишком ли смелое утверждение. Как специалист занимающийся гепатитами (преимущественно детскими)я озадачен.

[dr.Ira]

Сообщение от YuriTop

Уважаемый доктор Ира (dr.Ira) не слишком ли смелое утверждение. Как специалист занимающийся гепатитами (преимущественно детскими)я озадачен.

Я всегда считала, что для постановки диагноза гепатит( да и любого другого диагноза ) нужна хоть какая-то клиника.Это во- первых.Во-вторых,я ничего не утверждала.Я сказала, что, на мой взгляд, такое повышение печеночных проб,тем более с их последующим снижением ЕЩЕ не говорит о гепатите.
С ув.dr.Ira

[YuriTop]

Вопрос, а какую клинику мы ждем у ребенка? Желтуху, увеличение прямой фракции билирубина очень высокие трансаминазы, геморрагический синдром et cetera? Не факт что это у него будет. Клинческие проявления гепатита обусловлены реакцией иммунной системы пациента, а у ребенка это может и не быть.
Уважаемая dr. Ira очень часто (и на это есть данные литературы) вирусные гепатиты текут вообще безо всякой клиники. Жалобы предьявляемые пациентами нельзя называть патогномоничными для гепатита как такового. Подавляющее большинство случаев гепатита С, например, это безжелтушные формы, а также формы текущие с нормальным или слегка повышенным уровнем печеночных ферментов (что является большой проблемой для назначения лечения в соответствии с рекомендациями консенсуса).
Тот же уровень печеночных ферментов имеет тенденцию к колебанию у пациента от повышенного до нормальноо в разные этапы времени в зависимости от активности вируса (любого вируса, так как реакция ткани печени на вирусную агрессию стандартна).
Что касаемо ЦМВ гепатита то характер его патогенеза будет схож с таковым у гепатита В (и там и там есть стадия интеграции, как никак оба ДНК содержащие вирусы).
ЦМВ гепатит в отдаленных последстивиях дает те же фиброзы ,а иногда и цирроз что заставляет относиться к ним весьма серьезно.

P.S. Так известный немецкий гепатолог Майер в своей монографии (Библия любого гепатолога ) описывает несколько клинических случаев гепатита вызванного вирусами простого герпеса - все пациенты имели весьма тяжелые последствия.

[dr.Ira]

Ув.Юрий! Давайте, что называется, договоримся о терминах.Если мы с Вами говорим о гепатитах "вообще", то спорить с Вами не буду, а прислушаюсь к Вашему мнению, поскольку я не гепатолог, а, всего лишь, педиатр.Если мы говорим о данном конкретном ребенке, то, на основании имеющейся у нас информации, мы не можем сделать вывод о том,что у ребенка гепатит, скорее наоборот.Мы, к сожалению, не видели этого ребенка, поэтому судим о состоянии его здоровья по маминым рассказам о том, что ребенок хорошо развивается, и по результатам сделанных обследований.Где Вы видите у ЭТОГО ребенка данные за гепатит?Буду очень признательна за ответ.
dr.Ira

[YuriTop]

уважаемая dr.Ira естественно я делек от мысли клеить диагноз гепатита направо и налево всем детям с антителами к ЦМВ в крови.
Однако, применительно к конкретному ребенку проанализировав имеющуюся информацию (а мы не имеем очень важной составляющей-физикальных данных) что мы видим:
Цитирую
1.) У ребенка на 8 день жизни появилась желтуха, которая держалась месяц. Билирубин 115. Лечили как желтуху новорожденного.
(т.е. фототерапия по протоколу, ну может давали фенобарбитал или лили какие нибудь растворы в вену)
2.) Резус конфликта нет. Ребенок родилса 2780 гр, 48 cм, кесарево. Первая беременность.
3.) Плацента была зрелaя, учиастки калициноза. (скорее всего кальцинаты в плаценте)
4.) В 2 месяца -
билирубин- 8,7;
!!! АлАТ 1,26; АсАТ-1,6 (Норма до 0,84)
!!! проба тимол 3,7 [Норма до 2].

Итак: У новорожденного ребенка на 8 день жизни появилась желтуха (а кожа прокрашивается при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л) и держалась в течение месяца при этом уровень общего билирубина (или непрямого) превышал нормативные показатели в 5 раз.
Резус конфликт исключили и вели ребенка по схеме лечения неонатальной желтухи (сомневаюсь, что это начали через месяц, скорее как раз на 8-9 сутки), но несмотря на проводимую терапию уровень билирубина через месяц лечения составлял 115 мкмоль/л.
В 2 месяца мы видим синдром цитолиза в виде увеличения АЛТ и АСТ (и это при том, что нормативные показатели у детей по трансаминазам выше чем у взрослых).

Кратко:
Желтуха, гипербилирубинемия, синдром цитолиза, синдром мезенхимального воспаления (увеличение тимоловой пробы), увеличениие ГГТП
Остается только физикальный осмотр с пальпацией печени и селезенки
И тут даже и мысли не возникнет исключить гепатит? Или это не клинические симптомы при гепатите?

Насколько я знаю (как учили меня в деревне, по книжкам Шабалова и др.) желтуха новорожденных проходит за 7 дней, ну за 10, ну за две недели у недоношенных, но месяц это уже перебор.
Разве норма билирубина не 20 мкмоль/л а больше?
Согласен, увеличения прямого билирубина нет. Ну и что. Вы много видели типичных форм инфекций. Ну таких прямо как в учебнике. Я нет.

P.S. А кальцинаты в плаценте? В нормальной плаценте они будут? А может это исход чего-то?

[dr.Ira]

Ув.Юрий! Судя по всему, у ребенка была обычная
Neonatal Jaundice.
"Желтуха новорожденных"
1)Ранняя желтуха (начало на 1-2 день):Гемолитическая болезнь (Rh, АВО )
2)Нормальная желтуха (начало на 3-10 день):может быть из-за физиологической гипербилирубинемии, новорожденный от диабетической мамы, кефалогематома или инфекция.
3)Поздняя желтуха (начало на 14 + дней): грудное вскармливание, конъюгированная гипербилирубинемия, ферментная недостаточность.
Это,правда, не Шабалов (по которому я тоже училась "много лет тому назад"),а Scott Kahan и Kathleen O.DeAntonis 2003г.
Оттуда же - диф. диагностика желтухи ,которая включает в себя :
1)Исключение гемолитической желтухи - у этого ребенка исключена.
2)Исключить кефалогематому,субдуральную гематому, диабетическую мать, инфекцию (Sepsis, TORCH, UTI и т.п.)- на основании маминой информации это все исключено (во всяком случае за это нет никаких данных, судя по маминому рассказу)
3)Если имеется ПРЯМАЯ гипербилирубинемия, то исключить билиарную атрезию,идиопатический неонатальный гепатит,дефицит альфа-1-антитрипсина и такую банальную вещь, как перекармливание.
Если я не ошиблась в пересчете, то 115ммол/л соответствует нашим 11,5 мг/Дл.(Сегодня посмотрела в справочнике - это еще меньше.Где-то между 8 и 10 мг/Дл) Учитывая, что это билирубин на 8-й день жизни, я бы вообще ничего не стала делать, т.к. при таком уровне билирубина ему вообще никакое лечение не показано. Если бы ему взяли повторный анализ только билирубин на, скажем,10 день, и его уровень снизился бы на чуть-чуть (а он бы снизился - Вы же видите, что он снижается) или даже просто не повысился бы, то ему на этом этапе даже дополнительные обследования не показаны.Но это все на уровне "если бы".
Что касается данного конкретного ребенка, то проведенное ему обследование еще больше укрепило меня в убеждении, что, когда врач назначает дополнительные обследования, он точно должен знать, для чего он это делает, что он хочет доказать (или исключить).Обследование должно помогать в постановке или исключении диагноза, а не делаться ради обследования.
Вы не смогли меня убедить, что у этого ребенка гепатит, хотя заставили прочитать "пару тем", за что Вам отдельное спасибо.
dr.Ira

[terro]

А как же быть с повышением АлАТ и АсАТ?

[dr.Ira]

Сообщение от terro

А как же быть с повышением АлАТ и АсАТ?

См. пост от Arin за 16.06 и 17.06. И еще раз, я говорю не о "гепатитах вообще", а о том, нужно ли лечение и обследование ЭТОМУ ребенку.
С ув.dr.Ira

[aiha]

Arin
Извините пожалуйста за вопрос- если не секрет, из какой Вы страны?

[arin]

Спасибо болишое за ответы и участие. Хочу внести ясности.

Отредактировало немного историю болезни. Жирным шрифтом написан новый техст.

Пренатальные серологические обследования: сифилис - отрицательно, антитела к краснухе ести, ИгГ к ЦМВ - положительно, ИгМ к ЦМВ - отрицателно. УЗИ плода делали где то 5 раз за время беременности – в пределах нормы.
У меня выявили также ИгГ герпеса тип 2. За время беременности симптомов вроде не было. ИгГ герпеса- тип 1 не обнаружили. Ранше лечила хламидиоз.
Других заболевании не было.
На 4-5 месяце беременности били положителни толико ИгГ ЦМВ, да и то титр их упал в 2 раза по сравнениу с титром ИгГ до беременности
У меня до беременности и во времэ беременности били повисени в 5-10 раз ИгГ ЦМВ, ИгМ цитомегаловируса били отритателини. (анализ сдавали 5 месятев до беременности).

У нас было 5 лет бесплодие первичное, вроде смешаное. Хроническии аднексит, олигоастеноспермия, несовместимости-проба Шувалиского положителиная. Лечилиси у разних специалистов годами. Резулитат получили после медицинских репродуктивных технологии.

Ребенок родилса в середине декабря 2004. Апгар 5\8. Сразу не дышал, похлопали и начал дышати. Кожа лица и туловища - чистая.
Оперирюушии акушер сказал- Кальцинаты в плаценте, пуповина тонкая. Может он как то оправдывалса (мы не хотели кесарево) Кесарево делали по возрастным показаниям. Мне тогда было- 36. Травм головы у ребенка нет. Диабета у мениа тоже нет.

Я до 5 месяца беременности принимала Метипред по -1/4 таблетки в день (для профилактики потери- антифофолипидный синдром.

У ребенка на 8 день жизни появилась желтуха, которая держалась месяц. Билирубин 115. Лечили как желтуху новорожденного. Резус конфликта нет. Ребенок родилса 2780 гр, 48 cм, кесарево. Первая беременности. Плацента была зрелaя, учиастки калициноза.


У ребенка на 8 дени поеавиласи желтуха. (в роддоме желтуху не заметили, она стала заметнее силнее уже после выписки на 7-8 ден. Помоему, я что то заметила на 2-3 дени, когда перевели в более светлое помешение. Но окружаюшие, домашние заметили где-то на 8 дени)

Начали лечение в 3 недели, когда у нас появилоси сомнение что ето физиологическая желтуха.
Обратилиси к педиатру в 3 недели. Он не заметил каких то особых изменении со стороны печени (размер, консыстенция). Но первый высказал мысли что ето ЦМВ, посоветовал обследоватса.
Желтуха держаласи 5 недели- с первои по пятои недели жизни. Потом быстро исчезла, возможно от гомеопатицеских препаратов для улучшениа обмена в печени. Ефецта до гомеопатии (Хепели, фирма Хелл) не наблиудалоси. (Возмойно просто совпадение)

Желтуху лечили так - неделю фенобарбитал в не очени болиших дозах, растворы глюкозы, вит Ц, магнезии- толко внутри, чаиными ложками. 3-4 раза делали дома кварц (портативный), до 1-2 минуты. Лечения сразу не начинали, ждали пока сама проидет. Стул, моча была в норме.

Билирубин бил (с третеу недели сдавали анализы)- 115-112 каждую неделю, хотя лечили усердно (педиатр говорил норма Билирубина- 21). АЛаТ был-0,84 -(норма).


В другхих относениеах у ребенка все било нормалино.

На третиеи недели билирубин- 111, АЛаТ-0,84.

18 января
билирубин- 8,7- норма; АлАТ 1,26; АсАТ-1,6, (Норма до 0,84) проба тимол 3,7 [Норма до 2].

> > Пересдали церез несцолико днеи после етого в хорошем платном центре:
> Билирубин- норма, АЛТ - 62 (норма 2-41). АСТ- 94 ( норма: 2-37).
>
> В то же время резулитати на цитомегаловирус ребенка: ИгГ - положителинии; ИгМ - отритателинии
Врач прописал виаферон в свециах - по одному- два раза на 5 днеи, перерив, опят 5 днеи и так далисе. Лечили 3 недели. Также для профилактики анемии- сироп биовитал с лецитином.

УЗИ делали толико голови - немного увеличены желудочки.
> УЗИ печени не делали (врач не назначил)
> > По резулитатом палпации врачеи - печен, селезенка, другие органи бришнои полости в норме, не увелицени.
> Размери голови в норме. Твет стула и моци в норме.

В 1 мец и 20 днеи
Билирубин- 9,3; преамои- 0; непреамои 9,3.
АСаТ -0,84; АЛаТ - 1,68 !!!
(Норма до 0,84, до 1,00)
Ребенок развивалса нормалино.

В полтора месеата, билирубин стал нормалинии, желтухи не стало,
АЛАТ бил -1,4 (норма -до 0,84; до 1,00)
(Педиатр говорил - что ето проишодит разрушение печеночних клеток).

11 Февраля
Билирубин- 9,3;- 0;непрямои- 9,3.
АСаТ-0,84. АЛаТ- 1,68

26 Февраля 2005,
Билирубин 8,0--0--8,0.АЛТ 1,54; АСТ 1,23.
Гемоглобин- 118, еритр 3,7; леикоцит 6,8; несегм 2; сегм 52; лимфоциты-32; моноцит- 6.

В 2 месяца -

билирубин- 8,7;

!!! АлАТ 1,26; АсАТ-1,6 (Норма до 0,84)

!!! проба тимол 3,7 [Норма до 2].

!!! IgG CMV (citomegalovirus)- положительныи

> IgM CМV - отрицательный

У меня тожe-

IgG CMV положительный

> IgM CМV - отрицательный

(у меня 6 месeцeв до беременности и на 4-5 месeце беременности IgG CMV тоже положительный и IgM CМV - отрицательный


6 апреля 2005
Сделали УЗИ живота, пецени, поцек - все в пределах нормы
Били у заведуиусеи отделением детскои гепатологии. Он после осмотра, прослусиваниа,палипации - сказал что ребенок хорошии. О увеличении размеров печени, селезенки не говорил.

В тот же дени были у детского инфецциониста, он сказал что печени немного увеличена.

Несколико днеи перед етим, семеиный педиатр увеличении размеров печени, селезенки не обнаружил.


сейчас - когда ребенку 4 месяца-

- билирубин общий 6,2 14,3 норма 3,4-17

- билирубин прямой 1,1 0,3 норма 0-3,4

!!! - ALT 67 62 n. 2-41

!!! - AST 92 94 n. 2-37

первые цифры-

oт 31.03.05,

вторые цифры-

oт 18.02.05.

Общий белок 71 норма .57-80

- b -lipoproteid 38 n. 35-55

- GGT-g-Glutamiltransferasa 39 n.3-22

- шелочная фосфатаза 590 n.5-727

!!! IgM CMV 1,36 Cut off 1,21 (Cut off - стандарт оптической плотности). IgM CMV- немного увеличен.

IgG CMV 1,89 Cut off 1,05

18.02.05 :

IgM CMV 0,11 Cut off 0,41

IgG CMV 0,61 Cut off 0,29

Врач написал -Врожденная Цитомегаловирусная инфекция с поражeнием печени, репликативный период.

у меня и у ребенка PCR CMV -отриц -

(Врач сказал что вируса CMV нет в крови )

Назначил -

Урсосан 250мг по 10мг/кг 1 раз вечером

Виферон 1 свечу 2 раза в день, 3 раза в недлю

Рибоксин 1/3 т 3 раза в день

Kонтроль через месяц с повтором биохимии

маркеры гепатитов у меня и у ребенка отриц

щелочная фосфатазa, анализ на белковые фракции- в пределах нормы
(Педиатр сказал функции печени вроде не особо нарушены)

узи печени у ребенка- без изменений

узи мозга- вроде немного расширены желудочки

ребенок развивается нормально, рост в норме, вес - нижняя грань нормы.

Желтухи нет. Спит вроде нормально. Иногда немного беспокойный. Слышит.

В первые месяцы часто мучили колики.

Хотела спросить может быть это ошибка с IgM?

Mожет быть это мои IgG и IgM через кровь или молоко передались?

Kакова дальнейшая тактика. Что делать?

Kакое лечение принимать?

07 05 2005 сдавали снова анализи : АСАТ – 73
/Норма 15-60/
Все осталиние више перецисление анализи (АЛАТ, билирубин, oбщий белок, b -lipoproteid , GGT-g-Glutamiltransferasa, шелочная фосфатаза) + Тимоловаиa проба в норме.

Ig G CMV- 0,612 (07 05 2005)
/Norma - 0,110/


Разница между последними и предпоследними анализами биохимии в 2 месяца и 7 днеи.

Разница между последними и предпоследними анализами имуноглобулинов в 3 месяца и 3 недели.

Лецениа никакого не проводили.

Что Вы скажете?

Спасибо за ответ.


На сегодняшнии дени нарекании со стороны консистенции, размеров печени – нет. Оkулист(глазное дно) претензии не имеет. Хорошо слышит.



П.С.

По тактике лечения врачеи к которым обрашалиси можно разделити на 3 группы-
1) Ребенок практически здоров, в лечениии не нуждаетса.
2) У ребенка врожденый ЦМВ (ИгГ-положтелиный, неясности с трансаминазами)- Надо 3 месяца давати виферон, потом посмотрим. (Детские инфецционисты)
3) У ребенка врожденый ЦМВ (ИгГ-положтелиный и растут, неясности с трансаминазами)- Надо давати, а возможно и капати- Ацикловир. Так как они особово резулитата у других детеи не заметили после Виферона.
(заведуюшии детскои гастроентерологии)


Нас тоже беспокоило некая возможности появления в будушем фиброза, цироза на фоне хронического воспаления неяснои етиологии, поетому и спрашивали.


Нас интересует как можно вычислити критерии увеличения в 4 раза ИгГ ЦМВ. Особенно если титры с разных лаборатории ? Говорят так нелзя судити, надо взяти анализы, потом подождати 3-4 недели, опят анализы и в тот же дени сделати оба. И толико тогда можно сравнивати!

Ходила в несколико лаборатории, нигде не делают ПЦР ЦМВ мочи или с слизистых (говорят ето не так информативно как ПЦР крови), толико ПЦР крови.

[terro]

Вообще наиболее информативным исследованием будет в этом случае пункционная биопсия печени с ПЦР исследованием полученных тканей на геппатиты, ЦМВ, герпесы, это снимет все вопросы. Но в данном конкретном случае думаю менее травматичным будет контрольное обследование:БХ исследование крови УЗИ. кровь на ПЦР к геппатитам и ЦМВ. кровь на антитела. через 3-4 месяца

[Alon]

К сожалению, все как обычно - масса ненужных исследований, бессмысленное лечение и рассуждения ни о чем. Хоть Вы и пишите, что находитесь "за границей", но "школа" чувствуется.
Успокойтесь, найдите наконец настоящего врача и оставьте ребенка в покое.

[sec]

Arin, Вы пишете, что биллирубин был 112-115(это общий биллирубин). Общий биллирубин делится на прямой и непрямой. Какой был прямой и непрямой биллирубин?