#1
|
||||
|
||||
×àñòî çàäàâàåìûå âîïðîñû (×ÀÂÎ): Êîâèä-19 (COVID-19, SARS-CoV-2)
×àñòü 1. Çà îñíîâó äàííîãî òåêñòà âçÿòî ìåæäóíàðîäíîå ðóêîâîäñòâî ïî Êîâèä-19 è ìíåíèÿ ó÷àñòíèêîâ ôîðóìà ÐóñÌåäÑåðâåðà. Äàííîå ðóêîâîäñòâî è èíôîðìàöèÿ ïî ïðîáëåìå ïîñòîÿííî îáíîâëÿþòñÿ. Çà èçìåíåíèÿìè ñëåäèòå - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðîôèëàêòèêà Êîâèä. Îáùèå ìåðû ïðîôèëàêòèêè Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî çàðàæåíèå èíôåêöèåé, âûçûâàåìîé êîðîíàâèðóñîì, ïðîèñõîäèò ÷åðåç äûõàòåëüíûå êàïëè, ïåðåäàâàåìûå îò èíôèöèðîâàííîãî ÷åëîâåêà ëþäÿì â ïðåäåëàõ 2 ìåòðîâ îò íåãî. Ðåæå çàðàæàþòñÿ ÷åðåç ìåëêèå êàïåëüêè è ÷àñòèöû âèðóñà òå, êòî íàõîäèòñÿ íà ðàññòîÿíèè áîëåå 2 ìåòðîâ îò çàðàçíîãî ÷åëîâåêà. Çàðàæåíèå òàêæå ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè ïðîõîæäåíèè ÷åðåç êîìíàòó, â êîòîðîé ðàíåå æèë çàðàçíûé ÷åëîâåê. Ïåðåäà÷à èíôåêöèè âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì ïðîèñõîäèò ïîñëå äëèòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ (> 30 ìèíóò) ÷åëîâåêó, íàõîäÿùåìóñÿ â çàêðûòîì ïîìåùåíèè ñ ïëîõîé âåíòèëÿöèåé. Ðèñê ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìîæíî óìåíüøèòü, ïðèêðûâàÿ ðîò ïðè êàøëå è ÷èõàíèè, è ñîáëþäàÿ äèñòàíöèþ íå ìåíåå 2 ìåòðîâ îò äðóãèõ. Êîãäà ïîñòîÿííîå äèñòàíöèðîâàíèå íåâîçìîæíî, çàêðûòèå ëèöà ìàñêîé ìîæåò óìåíüøèòü ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè. ×àñòîå ìûòüå ðóê òàêæå ýôôåêòèâíî ñíèæàåò ðèñê çàðàæåíèÿ. ×åëîâåê ñòàíîâèòñÿ çàðàçíûì çà íåñêîëüêî äíåé äî áîëåçíè.  ýòî âðåìÿ åùå íè îí ñàì, íè îêðóæàþùèå íå çíàþò î åãî çàðàçíîñòè. Ìàñêà çàùèùàåò íå Âàñ, à îêðóæàþùèõ îò Âàñ. Ò.å. ïîëüçà ìàñîê äëÿ Âàñ íàñòóïàåò òîãäà, êîãäà âñå âîêðóã èìè ïîëüçóþòñÿ. Ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ (äî èëè ïîñëå êîíòàêòà ñ èíôèöèðîâàííûì) ïðîôèëàêòèêè íå ñóùåñòâóåò. Ïîñëå äîêàçàííîãî êîíòàêòà ñàìîå ëó÷øå - ýòî ñàìîèçîëÿöèÿ äëÿ óìåíüøåíèÿ âèðóñíîé íàãðóçêè, ñóïåðèíôåêöèè è ðåèíôåêöèè â ðàííèå ñðîêè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîÿâëÿþòñÿ âàêöèíû îò Êîðîíàâèðóñà. Èìåþùèåñÿ äàííûå óêàçûâàþò íà èõ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü. Òî÷íàÿ äëèòåëüíîñòü çàùèòû ïîñëå ïðèâèâêè ïîêà äîñòîâåðíî íå èçâåñòíà. Ïîëüçà äëÿ ïîïóëÿöèè îò ìàññîâîé âàêöèíàöèè íàñòóïèò, åñëè áîëüøèíñòâî (áîëåå 70% íàñåëåíèÿ) áóäåò ïðèâèòî. Äèàãíîñòèêà. Îñíîâíîé ìåòîä äèàãíîñòèêè – ÏÖÐ ìàòåðèàëà ìàçêà èç íîñîãëîòêè. Ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû (Àíòèòåëà IgM è IgG) íå äîëæíû áûòü åäèíñòâåííîé îñíîâîé äëÿ äèàãíîñòèêè îñòðîé êîðîíàâèðóñíîé èíôåêöèè. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû (Àíòèòåëà IgM è IgG) ÷òîáû îïðåäåëèòü, åñòü ëè ó ÷åëîâåêà èììóíèòåò ê êîðîíàâèðóñíîé èíôåêöèè Êðèòåðèè òÿæåñòè áîëåçíè. Êðèòè÷åñêèé COVID-19 Îïðåäåëÿåòñÿ êðèòåðèÿìè îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà (ÎÐÄÑ), ñåïñèñà, ñåïòè÷åñêîãî øîêà èëè äðóãèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå îáû÷íî òðåáóþò îáåñïå÷åíèÿ æèçíåîáåñïå÷èâàþùåãî ëå÷åíèÿ, òàêîãî êàê ìåõàíè÷åñêàÿ âåíòèëÿöèÿ (èíâàçèâíàÿ èëè íåèíâàçèâíàÿ) èëè âàçîïðåññîðíàÿ òåðàïèÿ. Òÿæåëàÿ ôîðìà COVID-19 Îïðåäåëÿåòñÿ ëþáûì èç: • ñàòóðàöèè êèñëîðîäà â ïîìåùåíèè <90% • ÷àñòîòà äûõàíèÿ> 30 âäîõîâ â ìèíóòó ó âçðîñëûõ è äåòåé> 5 ëåò; ≥ 60 ó äåòåé ìëàäøå 2 ìåñÿöåâ; ≥ 50 ó äåòåé 2–11 ìåñÿöåâ; è ≥ 40 ó äåòåé â âîçðàñòå 1–5 ëåò. • ïðèçíàêè òÿæåëîãî îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà (íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ ìûøö, íåñïîñîáíîñòü çàêîí÷èòü ïîëíûé âäîõ; ó äåòåé î÷åíü ñèëüíîå âòÿãèâàíèå ãðóäíîé êëåòêè, õðþêàíüå, öåíòðàëüíûé öèàíîç èëè íàëè÷èå ëþáîãî äðóãîãî îáùåãî çíàêà îïàñíîñòè). Ëåãêîå òå÷åíèå Êîâèä. Îòñóòñòâèå ëþáûõ ñèìïòîìîâ òÿæåëîãî èëè êðèòè÷åñêîêîãî Êîâèäà. Ïðåäîñòåðåæåíèå: ïîðîã íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì 90% äëÿ îïðåäåëåíèÿ òÿæåëîé ôîðìû COVID-19 âçÿò ïðîèçâîëüíî è äîëæåí èíòåðïðåòèðîâàòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ, êàêèì ïàöèåíòàì ñëåäóåò íàçíà÷àòü êîðòèêîñòåðîèäû. Âðà÷è äîëæíû èñïîëüçîâàòü ñâîå ñóæäåíèå, ÷òîáû îïðåäåëèòü, ÿâëÿåòñÿ ëè íèçêàÿ ñàòóðàöèÿ êèñëîðîäîì ïðèçíàêîì ñåðüåçíîñòè áîëåçíè èëè íîðìîé äëÿ äàííîãî ïàöèåíòà, ñòðàäàþùåãî õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ. Òî÷íî òàê æå íàñûùåíèå âîçäóõà â ïîìåùåíèè âûøå 90–94% ìîæåò áûòü íåíîðìàëüíûì, åñëè âðà÷ ïîäîçðåâàåò, ÷òî ýòî ÷èñëî èìååò òåíäåíöèþ ê ñíèæåíèþ. Ïðè íàëè÷èè êàêèõ-ëèáî ñîìíåíèé ëó÷øå îøèáèòüñÿ â ïîëüçó ïàöèåíòà, ò.å. ñ÷èòàòü áîëåçíü òÿæåëîé. "Òðåâîæíûå ñèìïòîìû" (çàäóìàòüñÿ î ãîñïèòàëèçàöèè): îäûøêà â ïîêîå, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ, äëèòåëüíàÿ âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà (èëè âòîðàÿ âîëíà ëèõîðàäêè) áîëåå 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ èëè íàîáîðîò òåìïåðàòóðà íèæå íîðìàëüíîé, ×ÄÄ ïðèáëèæàþùàÿñÿ ê 30 â 1 ìèí, ñàòóðàöèÿ íèæå 92-94%.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#2
|
||||
|
||||
×àñòü 2.
Ëå÷åíèå Öåëü ëå÷åíèÿ - âûçäîðîâåòü. Íè÷åãî â ëå÷åíèè íå äîëæíî ìåøàòü öåëè è óâîäèòü â ñòîðîíó. Çàäà÷è: - åñëè óæ çàáîëåë/çàáîëåëà, òî íóæíî ïîñòàðàòüñÿ íå äîéòè äî òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ. - íå íàâðåäèòü áóäóùåìó, ò.å. äóìàòü î âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèÿõ òîãî èëè èíîãî äåéñòâèÿ. - êîððåêòèðîâàòü (ò.å. ñíèæàòü) óðîâíè äåïðåññèè è òðåâîãè, êîòîðûå ñîïóòñòâóþò ïàíäåìèè. Ñàìîèçîëÿöèÿ ìîæåò ïîìî÷ü â ñíèæåíèè âèðóñíîé íàãðóçêè è â ôîðìèðîâàíèè ñîáñòâåííîãî èììóííîãî îòâåòà. Îñíîâíîå ëå÷åíèå ëåãêîãî Êîâèäà òî÷íî òàêîå æå êàê ó ëþáîé äðóãîé ÎÐÂÈ - îáèëüíîå òåïëîå ïèòüå, ïàðàöåòàìîë èëè èáóïðîôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 39 - 39,5 Öåëüñèÿ. Ãîñïèòàëèçàöèÿ ïîëåçíà, åñëè ìåñòî ïàöèåíòà áóäåò îáîðóäîâàíî (â ò.÷. ïîäêëþ÷åíî ê êèñëîðîäó). Ïðîñòî ïîëåæàòü íà êîéêå â ïàëàòå èëè â êîðèäîðå - íå î÷åíü ýôôåêòèâíî è îïàñíî â ïëàíå íàêîïëåíèÿ âèðóñíîé íàãðóçêè, õîòÿ â ñëó÷àå ñòðåìèòåëüíîãî óõóäøåíèÿ âðà÷è è ðåàíèìàöèÿ â òàêîì ñëó÷àå íàõîäÿòñÿ ðÿäîì. Áóäüòå áäèòåëüíû ïðè íàõîæäåíèè â ñòàöèîíàðå. Ñëåäèòå çà âñåìè íàçíà÷åíèÿìè. Óäåðæèâàéòå âðà÷åé îò ýêñïåðèìåíòîâ íàä Âàìè. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå ëå÷åíèå äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ èíôîðìèðîâàííûì ñîãëàñèåì è îïëàòîé ó÷àñòèÿ â ýêñïåðèìåíòå. Ìíîãèå íàçíà÷åíèÿ âî âñåì ìèðå èçáûòî÷íû è íå îïðàâäàíû, ïîðîæäåíû ñòðàõîì, íåçíàíèåì èëè èçëèøíèìè àìáèöèÿìè è ñàìîóâåðåííîñòüþ. Òàê æå íå ðåäêî ñîòðóäíèêè òåõ èëè èíûõ áîëüíèö íå î÷åíü òùàòåëüíî ñëåäÿò çà îáíîâëåíèÿìè äàííûõ ïî ëå÷åíèþ áîëåçíè, êîòîðûå áûâàþò ïðàêòè÷åñêè åæåäíåâíî.  òàêîì ñëó÷àå åñòü ðèñê ïîëó÷èòü ëå÷åíèå, êîòîðîå â ïåðåäîâûõ êëèíèêàõ óæå ñ÷èòàåòñÿ áåñïîëåçíûì èëè äàæå îïàñíûì. Òàê äî ñèõ ïîð èíîãäà ïðîèñõîäèò ñ îïàñíûìè ïðè Êîâèäå àçèòðîìèöèíîì è/èëè ãèäðîêñèõëîðîõèíîì. Ïðèìåíåíèå êàæäîãî èç íèõ îïàñíåå äëÿ ïðîãíîçà, ÷åì îòñóòñòâèå. Î÷åíü ìíîãî ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè çíà÷èò êà÷åñòâåííûé óõîä çà ïàöèåíòîì. Äîëæíûé óõîä ìîãóò îáåñïå÷èòü íå âñå áîëüíèöû, â ò.÷. èç-çà íåõâàòêè ðåñóðñîâ è ïåðñîíàëà. Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû. Äîêàçàííî ýôôåêòèâíûõ ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ íåò. Àðáèäîë, ôàâèïèðàâèð, àìèêñèí, îñåëüòàìèâèð, çàíàìèâèð, âèôåðîí, ïîëèîêñèäîíèé è ïðî÷åå íå ïîìîãóò. Íå òðàòüòå äåíüãè, íå ïåðåãðóæàéòå îðãàíèçì ïðèåìîì òîãî, ÷òî â äàííîé ñèòóàöèè áåññìûñëåííî. Äëÿ ëå÷åíèÿ Êîâèä îäîáðåí FDA òîëüêî ðåìäåñèâèð, êîòîðûé íå äîñòóïåí â Ðîññèè, è î êîòîðîì åñòü ïóáëèêàöèè ñ áîëüøèìè ñîìíåíèÿìè â åãî ýôôåêòèâíîñòè. Íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ õëîðîõèí èëè ãèäðîêñèõëîðîõèí ñ èëè áåç àçèòðîìèöèíà, âûñîêèå äîçû õëîðîõèíà, ëîïèíàâèð, ðèòîíàâèð è äðóãèå èíãèáèòîðû ïðîòåàç ÂÈ×, èâåðìåêòèí. Êèñëîðîä. Ïðè ñíèæåíèè ñàòóðàöèè íèæå 92-94% è/èëè ñóùåñòâåííîì çàòðóäíåíèè äûõàíèÿ ïðè Êîâèäå ïîêàçàíî äûõàíèå âûñîêîïîòî÷íûì êèñëîðîäîì. Ïîäà÷à êèñëîðîäà áûâàåò òðåõ âèäîâ: íîñîâûå êàíþëè ñ îáû÷íûì ïîòîêîì êèñëîðîäà, íîñîâûå êàíþëè ñ âûñîêèì ïîòîêîì êèñëîðîäà è ïîäà÷à êèñëîðîäà ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì (ôèêñèðóþùàÿñÿ íà ëèöå ìàñêà). Ïîäà÷à êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàíþëè ñ âûñîêèì ïîòîêîì áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíà, ò.ê. ëó÷øå ñíèæàåò ñìåðòíîñòü è ìåíüøå ïðèâîäèò ê èíòóáàöèè, ÷åì äðóãèå ñïîñîáû ïîäà÷è êèñëîðîäà. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íóæíî ìàêñèìàëüíî îòòÿãèâàòü âî âðåìåíè ïîäêëþ÷åíèå ÈÂË èëè ÝÊÌÎ, ò.ê. òå ñâÿçàíû ñ áîëåå ïëîõèì ïðîãíîçîì. Öåëü ïðè ïîäà÷å êèñëîðîäà (ò.å. ïîäáèðàòü ñêîðîñòü ïîòîêà èíäèâèäóàëüíî) ïîääåðæèâàòü ñàòóðàöèþ âûøå 92%, íî íèæå 96%; ò.ê. ïîääåðæàíèå ñàòóðàöèè âûøå 96% ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì âíóòðèáîëüíè÷íîé ñìåðòíîñòè. Ïðîí-ïîçèöèÿ (èíûìè ñëîâàìè: ëåæàòü íà æèâîòå). Ëåæà â êðîâàòè, íóæíî ìàêñèìàëüíîå âðåìÿ ëåæàòü íà æèâîòå. Òàêàÿ ïîçèöèÿ îáëåã÷àåò äûõàíèå è óëó÷øàåò ñàòóðàöèþ êðîâè. Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü. Åñëè ñîñòîÿíèå ïîçâîëÿåò, òî ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçîâ ó îáåçäâèæåííûõ áîëüíûõ, íàõîäÿñü äîìà èëè â ñòàöèîíàðå, íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü (ïîõîäèòü ïî äîìó, ïî ïàëàòå, äîéòè äî òóàëåòà, äî êóõíè è ò.ï.) ïðèìåðíî êàæäûå 2 ÷àñà óòðîì, äíåì è âå÷åðîì. Åñëè áîëüíîé ïîëíîñòüþ îáåçäâèæåí (âñ¸ âðåìÿ íàõîäèòñÿ â êðîâàòè, «ëåæèò â ë¸æêó»), òî â òàêîì ñëó÷àå ìîæåò áûòü ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå àíòèêîàãóëÿíòîâ. Ñ ýòîé æå öåëüþ äîïîëíèòåëüíî ýôôåêòèâíî ïðèìåíåíèå êîìïðåññèîííîãî òðèêîòàæà íà íèæíèå êîíå÷íîñòè.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#3
|
||||
|
||||
×àñòü 3.
Ãîðìîíû. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû (äåêñàìåòàçîí, ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí). Äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ Äåêñàìåòàçîíà 6 ìã 1 ðàç â ñóòêè ïðè íàõîæäåíèè â ñòàöèîíàðå íà êèñëîðîäíîé ïîääåðæêå èëè ÈÂË/ÝÊÌÎ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 10 äíåé èëè äî âûïèñêè èç áîëüíèöû, â çàâèñèìîñòè îò òîãî, ÷òî íàñòóïèò ðàíüøå. Ðàíåå áûëà èíôîðìàöèÿ, êàê î ïîëîæèòåëüíûõ, òàê è î âðåäíûõ êëèíè÷åñêèõ èñõîäàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè êîðòèêîñòåðîèäîâ (â îñíîâíîì ïðåäíèçîëîíà èëè ìåòèëïðåäíèçîëîíà) ó ïàöèåíòîâ ñ äðóãèìè ëåãî÷íûìè èíôåêöèÿìè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïíåâìîíèåé è ãèïîêñèåé, âûçâàííîé Pneumocystis jirovecii, òåðàïèÿ ïðåäíèçîíîì ñíèæàëà ðèñê ñìåðòè; îäíàêî ïðè âñïûøêàõ äðóãèõ íîâûõ êîðîíàâèðóñíûõ èíôåêöèé (íàïðèìåð, MERS è SARS) ïðèìåíåíèå òåðàïèè êîðòèêîñòåðîèäàìè ñâÿçàíî ñ çàäåðæêîé âûâåäåíèÿ âèðóñà. Ïðè òÿæåëîé ïíåâìîíèè, âûçâàííîé âèðóñàìè ãðèïïà, òåðàïèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè ïðèâîäèò ê õóäøèì êëèíè÷åñêèì èñõîäàì, âêëþ÷àÿ âòîðè÷íóþ áàêòåðèàëüíóþ èíôåêöèþ è ñìåðòü. Êîðòèêîñòåðîèäû èçó÷àëèñü ó òÿæåëîáîëüíûõ ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì (ÎÐÄÑ) ñ ïðîòèâîðå÷èâûìè ðåçóëüòàòàìè.  ñåìè ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ, â êîòîðûõ ó÷àñòâîâàë â îáùåé ñëîæíîñòè 851 ïàöèåíò, îöåíèâàëîñü èñïîëüçîâàíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÎÐÄÑ. Ìåòààíàëèç ðåçóëüòàòîâ ýòèõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàë, ÷òî êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè îò âñåõ è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÈÂË. Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ êîðòèêîñòåðîèäîâ ïðè COVID-19 â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îñíîâàíû íà äàííûõ èññëåäîâàíèÿ RECOVERY, áîëüøîãî ìíîãîöåíòðîâîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî îòêðûòîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â Âåëèêîáðèòàíèè.  ýòîì èñïûòàíèè ñðàâíèâàëè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ äåêñàìåòàçîí â òå÷åíèå 10 äíåé, è ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñòàíäàðòíóþ ïîìîùü. Ñìåðòíîñòü ÷åðåç 28 äíåé áûëà íèæå ñðåäè ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû äëÿ ïðèåìà äåêñàìåòàçîíà, ÷åì ñðåäè òåõ, êòî ïîëó÷àë ñòàíäàðòíóþ ïîìîùü. Ýòî ïðåèìóùåñòâî íàáëþäàëîñü ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðè âêëþ÷åíèè ïðîâîäèëàñü èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ èëè êîòîðûì òðåáîâàëñÿ äîïîëíèòåëüíûé êèñëîðîä. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðè âêëþ÷åíèè â èññëåäîâàíèå íå òðåáîâàëñÿ äîïîëíèòåëüíûé êèñëîðîä, ïîëüçû îò äåêñàìåòàçîíà íå íàáëþäàëîñü. [/size] Åñëè äåêñàìåòàçîí íåäîñòóïåí, ìîæíî èñïîëüçîâàòü àëüòåðíàòèâíûå ãëþêîêîðòèêîèäû, òàêèå êàê ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí èëè ãèäðîêîðòèçîí . Äëÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ îáùàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà, ýêâèâàëåíòíàÿ äåêñàìåòàçîíó 6 ìã (ïåðîðàëüíî èëè âíóòðèâåííî) îäèí ðàç â äåíü, ñîñòàâëÿåò: Ïðåäíèçîëîí 40 ìã îäèí ðàç â äåíü èëè â äâà ïðèåìà åæåäíåâíî Ìåòèëïðåäíèçîëîí 32 ìã îäèí ðàç â äåíü èëè â äâà ïðèåìà åæåäíåâíî Ãèäðîêîðòèçîí 160 ìã â äâà-÷åòûðå ïðèåìà åæåäíåâíî Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ (äåêñàìåòàçîí è ò.ä.) ïàöèåíòàì ñ Êîâèä, êîòîðûå íå ïîëó÷àþò êèñëîðîäíóþ ïîääåðæêó. ÂÎÇ äàåò äâå ðåêîìåíäàöèè ïî ãëþêîêîðòèêîèäàì: Ðåêîìåíäàöèÿ 1. Ïðèìåíÿòü ñèñòåìíûå êîðòèêîñòåðîèäû äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûì è êðèòè÷åñêèì Êîâèä. Ðåêîìåíäàöèÿ 2: Íå èñïîëüçîâàòü êîðòèêîñòåðîèäû ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ íåòÿæåëûì Êîâèä. [size="1"]Ìîíèòîðèíã, ïîáî÷íûå ýôôåêòû è ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Êëèíèöèñòû äîëæíû âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà ïàöèåíòàìè ñ COVID-19, êîòîðûå ïîëó÷àþò äåêñàìåòàçîí ïðè ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ (íàïðèìåð, ãèïåðãëèêåìèÿ, âòîðè÷íûå èíôåêöèè, ïñèõè÷åñêèå ýôôåêòû, àâàñêóëÿðíûé íåêðîç). Ïðîäîëæèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ ìîæåò óâåëè÷èòü ðèñê ðåàêòèâàöèè ëàòåíòíûõ èíôåêöèé (íàïðèìåð, âèðóñà ãåïàòèòà B [HBV], ãåðïåñâèðóñíûõ èíôåêöèé, ñòðîíãèëîèäîçà, òóáåðêóëåçà). Ðèñê ðåàêòèâàöèè ëàòåíòíûõ èíôåêöèé ïðè 10-äíåâíîì êóðñå äåêñàìåòàçîíà (6 ìã îäèí ðàç â äåíü) òî÷íî íå îïðåäåëåí. Ïðè íà÷àëå ïðèåìà äåêñàìåòàçîíà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùèé ñêðèíèíã è ëå÷åíèå äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ãèïåðèíôåêöèè Strongyloides ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ñòðîíãèëîèäîçà (íàïðèìåð, ïàöèåíòîâ èç òðîïè÷åñêèõ, ñóáòðîïè÷åñêèõ èëè òåïëûõ, óìåðåííûõ ðåãèîíîâ èëè òåõ, êòî çàíèìàåòñÿ ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîé äåÿòåëüíîñòüþ) èëè ìîëíèåíîñíîé ðåàêòèâàöèåé HBV. Äåêñàìåòàçîí ÿâëÿåòñÿ óìåðåííûì èíäóêòîðîì öèòîõðîìà P450 (CYP) 3A4. Òàêèì îáðàçîì, îí ìîæåò ñíèçèòü êîíöåíòðàöèþ è ïîòåíöèàëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü ñîïóòñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ìåòàáîëèçèðóþòñÿ ïðè ó÷àñòèè CYP3A4: ïðîòèâîãðèáêîâûå (êëîòðèìàçîë, êåòîêîíàçîë, èòðàêîíàçîë), àíòèáèîòèêè ìàêðîëèäû (êëàðèòðîìèöèí, ýðèòðîìèöèí), òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû (àìèòðèïòèëèí, êëîìèïðàìèí, èìèïðàìèí), àíòèäåïðåññàíòû ÑÈÎÇÑ (öèòàëîïðàì, ýñöèòàëîïðàì, ôëóîêñåòèí, ñåðòðàëèí), àíòèïñèõîòèêè (àðèïèïðàçîë, ãàëîïåðèäîë, çèïðàñèäîí, ðèñïåðèäîí), îïèîèäíûå àíàëüãåòèêè (àëüôåíòàíèë, êîäåèí, ìåòàäîí, ôåíòàíèë), áåíçîäèàçåïèíû (àëïðàçîëàì, êëîíàçåïàì, ìèäàçîëàì, ôëóíèòðàçåïàì), ãèïîëèïèäåìè÷åñêèå ñòàòèíû (àòîðâàñòàòèí, ëîâàñòàòèí, ñèìâàñòàòèí), áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (àìëîäèïèí, âåðàïàìèë, äèëòèàçåì, íèôåäèïèí, ôåëîäèïèí), ïîëîâûå ãîðìîíû (ëåâîíîðãåñòðåë, ìèôåïðèñòîí, òåñòîñòåðîí, ýñòðàäèîë, ýòèíèëýñòðàäèîë, ôèíàñòåðèä), àìèîäàðîí, áóñïèðîí, âåíëàôàêñèí, ñèëäåíàôèë, ÈÏÏ (îìåïðàçîë è ýçîìåïðàçîë), èíãèáèòîðû ÂÈ×-ïðîòåàç (èíäèíàâèð, íåëôèíàâèð, ðèòîíàâèð), êîìïîíåíòû ñîêà ãðåéïôðóòà (áåðãàìîòòèí), àíòèêîíâóëüñàíòû è íîðìîòèìèêè (êàðáàìàçåïèí, îêñêàðáàçåïèí, ôåíèòîèí), êîìïîíåíò çâåðîáîÿ ãèïåðôîðèí, ðèôàìïèöèí, ôåíîáàðáèòàë. ÂÎÇ ïðåäëàãàåò òÿæåëûì è êðèòè÷åñêèì áîëüíûì Êîâèä, êîòîðûå îêàçàëèñü áåç áîëüíèöû èëè/è áåç êèñëîðîäà èç-çà íåäîñòàòî÷íûõ ðåñóðñîâ ìåñòíîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, âñå ðàâíî äàâàòü ãëþêîêîðòèêîèäû. Òàêàÿ ñèòóàöèÿ ïëîõàÿ, íî â åå ðàìêàõ ýòî áîëüøåå, ÷òî ìîæíî ñäåëàòü äëÿ ïàöèåíòà. Äàííàÿ ðåêîìåíäàöèÿ ñïîðíàÿ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#4
|
||||
|
||||
×àñòü 4.
Àíòèêîàãóëÿíòû. Îáñëåäîâàíèå ïåðåä íàçíà÷åíèåì. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåò äàííûõ çà ïîëüçó âûïîëíåíèÿ êîàãóëîãðàììû (D-äèìåð, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, òðîìáîöèòû, ôèáðèíîãåí) ó àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ. Ñòàöèîíàðíûì áîëüíûì êîàãóëîãðàììà âûïîëíÿåòñÿ ðóòèííî, íî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåäîñòàòî÷íî äàííûõ, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàòü ðåçóëüòàòû êîàãóëîãðàììû äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ïî ëå÷åíèþ. Åñëè ïðèíèìàëè äî áîëåçíè. Ïàöèåíòû, êîòîðûå ïîëó÷àëè àíòèêîàãóëÿíòû èëè àíòèàãðåãàíòû ðàíåå ïî êàêèì-òî èíûì ïîêàçàíèÿì äîëæíû ïðîäîëæèòü èõ ïðèåì â òîé æå äîçå è ñõåìå è ïðè äèàãíîçå Êîâèä. Ñêðèíèíã è ïðîôèëàêòèêà âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè. Àìáóëàòîðíûì ïàöèåíòàì ñ Êîâèä àíòèêîàãóëÿíòû è àíòèàãðåãàíòû íå äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíîé òðîìáîýáîëèè èëè àðòåðèàëüíîãî òðîìáîçà, åñëè ïàöèåíò íå èìååò èíûõ ïîêàçàíèé äëÿ ýòîãî. Ãîñïèòàëèçèðîâàííûå íåáåðåìåííûå âçðîñëûå äîëæíû ïîëó÷àòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ äîçó àíòèêîàãóëÿíòîâ. Àíòèêîàãóëÿíòû è àíòèàãðåãàíòû íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè àðòåðèàëüíîãî òðîìáîçà èíà÷å, ÷åì ñòàíäàðòíîå ïðèìåíåíèå áåç Êîâèä. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ ïðèìåíåíèÿ òðîìáîëèçèñà èëè áîëåå âûñîêèõ äîç àíòèêîàãóëÿíòîâ ÷åì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè. Ïàöèåíòîâ íå ñëåäóåò âûïèñûâàòü ïîêà ó íèõ ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêà âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè. Ïðîäîëæåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè ïîñëå âûïèñêè âîçìîæíî ïàöèåíòàì ñ íèçêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ è âûñîêèì ðèñêîì âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè ïî ïðîòîêîëàì êàê äëÿ ïàöèåíòîâ áåç Êîâèä.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåäîñòàòî÷íî äàííûõ, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü ðóòèííûé ñêðèíèíã íà òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí ó ïàöèåíòîâ ñ COVID-19 áåç ïðèçíàêîâ èëè ñèìïòîìîâ âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè, íåçàâèñèìî îò ðåçóëüòàòîâ êîàãóëîãðàììû. Äëÿ ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ COVID-19, ó êîòîðûõ íàáëþäàåòñÿ áûñòðîå óõóäøåíèå ëåãî÷íîé, ñåðäå÷íîé èëè íåâðîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè èëè âíåçàïíàÿ ëîêàëèçîâàííàÿ ïîòåðÿ ïåðèôåðè÷åñêîé ïåðôóçèè, ñëåäóåò îöåíèòü âîçìîæíîñòü òðîìáîýìáîëèè. Ó áåðåìåííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ àíòèêîàãóëÿöèÿ ïðîâîäèòñÿ íå ïðîòèâîïîêàçàííûìè äëÿ íèõ ïðåïàðàòàìè. Êîðìÿùèå ìàòåðè. Ãåïàðèí, íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí è âàðôàðèí íå ïîïàäàþò â ãðóäíîå ìîëîêî è íå âûçûâàþò àíòèêîàãóëÿöèþ ó íîâîðîæäåííûõ; ïîýòîìó èõ ìîæíî ïðèìåíÿòü êîðìÿùèì ìàòåðÿì äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíîé òðîìáîýìáîëèè. Ïðÿìûå ïåðîðàëüíûå àíòèêîàãóëÿíòû íå äîëæíû ðóòèííî èñïîëüçîâàòüñÿ ó áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ èç-çà íåäîñòàòî÷íûõ äàííûõ ïî èõ áåçîïàñíîñòè. Åñëè îäíîâðåìåííî ñ àíòèàãðåãàíòàìè íà÷èíàåòñÿ ïðèìåíåíèå àíòèêîàãóëÿíòîâ, òî íåîáõîäèìî âçâåøèâàòü ïîëüçó òàêîãî ëå÷åíèÿ è ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ. Åñëè ðèñêè êðîâîòå÷åíèÿ (íàïðèìåð, ïî øêàëå HAS-BLED) âûñîêè, òî ìîæåò ñòîèò íà âðåìÿ ïðèåìà àíòèêîàãóëÿíòîâ ïðåêðàòèòü ïðèåì àíòèàãðåãàíòîâ. Åñëè ìíîãîêîìïîíåíòíàÿ àíòèðîìáîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (íàïðèìåð, àíòèêîàãóëÿíò ïëþñ äâà ðàçíûõ àíòèàãðåãàíòà) ïðîâîäèëàñü äî Êîâèä ïî îòäåëüíûì ïîêàçàíèÿì (íàïðèìåð, ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ èëè ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà), òî îíà äîëæíà áûòü ïðîäîëæåíà. Àíòèáèîòèêè. Àíòèáèîòèêè íå íàçíà÷àþòñÿ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè, àíòèáèîòèêè íå íóæíû áåç íàëè÷èÿ ìèêðîáíîé èíôåêöèè ïðè ëåãêîì òå÷åíèè. Ïðè Êîâèäå îïàñíî ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, êîòîðûå óäëèíÿþò QT (ìàêðîëèäû [àçèòðîìèöèí, êëàðèòðîìèöèí, ðîêñèòðîìèöèí, ýðèòðîìèöèí, äæîçàìèöèí è ò.ä.] è ôòîðõèíîëîíû [öèïðîôëîêñàöèí, ëåâîôëîêñàöèí, ìîêñèôëîêñàöèí è ò.ä.]). Àçèòðîìèöèí ïðîòèâîïîêàçàí ïðè Êîâèäå. FDA îòîçâàëî ýòî ïîêàçàíèå â àâãóñòå 2020. Åãî ïðèìåíåíèå îïàñíåå, ÷åì íå ïðèìåíåíèå. Ýìïèðè÷åñêîå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà ïðè òÿæåëîì èëè êðèòè÷åñêîì òå÷åíèè Êîâèä: íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü ýìïèðè÷åñêîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà ïðè îòñóòñòâèè èíûõ ïîêàçàíèé. Åñëè ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ íà÷èíàåòñÿ, òî íóæíî åæåäíåâíî ìîíèòîðèðîâàòü ñèòóàöèþ, ÷òîáû ìèíèìèçèðîâàòü âîçìîæíûå íåáëàãîïðèÿòíûå ïîñëåäñòâèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò íàäåæíûõ îöåíîê çàáîëåâàåìîñòè èëè ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîãåíîâ ñ îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ ñèíäðîìîì, âûçâàííûì êîðîíàâèðóñîì 2. Îäíè ýêñïåðòû ðóòèííî íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà êàê ýìïèðè÷åñêóþ òåðàïèþ áàêòåðèàëüíîé ïíåâìîíèè âñåì ïàöèåíòàì ñ Êîâèä è ñðåäíåé èëè òÿæåëîé ãèïîêñèåé. Äðóãèå íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè â ñïåöèôè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ, òàêèõ êàê íàëè÷èå äîëåâîãî èíôèëüòðàòà íà ðåíòãåíå, ëåéêîöèòîçà, ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ëàêòàòà â ñûâîðîòêå êðîâè, ÑÐÁ âûøå 120 ìã/ë, ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ èëè ïðè øîêå. Íåò êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ îöåíèâàëîñü áû èñïîëüçîâàíèå ýìïèðè÷åñêèõ ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ Êîâèä. Äëÿ âûáîðà àíòèáèîòèêà äëÿ ïàöèåíòà íà ÈÂË äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#5
|
||||
|
||||
×àñòü 5.
Ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Åñëè ó Âàñ åñòü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òî íå ïðåðûâàéòå èõ ëå÷åíèå, ïðîäîëæàéòå èõ ëå÷åíèå òàê æå êàê è äî áîëåçíè. Åñëè õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå (íàïðèìåð, äèàáåò èëè ãèïåðòåíçèÿ) íå áûëî ïîä êîíòðîëåì, òî íóæíî ñðî÷íî îçàáîòèòüñÿ ñòàáèëèçàöèåé õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Áåñêîíòðîëüíûå õðîíè÷åñêè çàáîëåâàíèÿ - ýòî ãëàâíàÿ óãðîçà ïðîãíîçó. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ (ïðèëû) è áëîêàòîðû àíãèîòåíçèíîâûõ ðåöåïòîðîâ (ñàðòàíû) åñëè ïðèíèìàëèñü ðàíåå, òî äîëæíû ïðîäîëæàòüñÿ. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå êîðòèêîñòåðîèäû äî äèàãíîçà Êîâèä èç-çà èíîé áîëåçíè (ïåðâè÷íàÿ èëè âòîðè÷íàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; ðåâìàòîëîãè÷åñêèå áîëåçíè) íå äîëæíû ïðåðûâàòü èõ ïðèåì. Èíäèâèäóàëüíûå äîïîëíèòåëüíûå äîçû èëè ñòðåññ-äîçû (ïóëüñ-äîçû) ñòåðîèäîâ ìîãóò áûòü ïîêàçàíû. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû, êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü ïàöèåíòàì ñ àñòìîé è ÕÎÁË äëÿ êîíòðîëÿ âîñïàëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íå äîëæíû ïðåðûâàòüñÿ ïðè Êîâèä. Áåðåìåííûì ñ Êîâèä íà êèñëîðîäíîé ïîääåðæêå òàêæå ðåêîìåíäîâàí äåêñàìåòàçîí. Ñòàòèíû, åñëè ïðèíèìàëèñü ðàíåå, äîëæíû ïðîäîëæàòüñÿ. Ïî Ñòàòèíàì ïðè Êîâèä åñòü äàííûå, ÷òî èõ ïðèåì ïî ðàíåå ñóùåñòâóþùèì ïîêàçàíèÿì äîñòîâåðíî ñíèæàë ñìåðòíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êòî èõ íå ïðèíèìàë. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå ÍÏÂÑ ïî êîìîðáèäíûì ñîñòîÿíèÿì, äîëæíû ïðîäîëæèòü èõ ïðèåì êàê ðàíåå. Íåò ðàçíèöû â èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ àíòèïèðåòèêîâ ìåæäó ïàöèåíòàìè ñ èëè áåç Êîâèä. Ïðè äèàáåòå, òÿæåëîì Êîâèä è/èëè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè êîðòèêîñòåðîèäîâ ìîæåò ïëîõî ïîääàâàòüñÿ êîíòðîëþ óðîâåíü ñàõàðà êðîâè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ âðåìåííûé ïåðåõîä ñ ïåðîðàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íà ââåäåíèå èíñóëèíà. Åñëè æå ïàöèåíò óæå áûë íà èíñóëèíå, òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ âðåìåííûé ïåðåñìîòð åãî äîç ñ ïîâòîðíûì ïåðåñìîòðîì ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ è/èëè çàâåðøåíèè èñïîëüçîâàíèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïëàçìà ðåêîíâàëåñöåíòîâ. Èìåþùèõñÿ äàííûõ íåäîñòàòî÷íî, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè çàïðåùàòü ïðèìåíåíèå ïëàçìû ðåêîíâàëåñöåíòîâ ïðè Êîâèäå. Ïðè ýòîì FDA è Mayo Clinic ïðîâåëè àíàëèç äàííûõ, êîòîðûé ïîêàçàë, ÷òî ïëàçìà ñ âûñîêèì òèòðîì àíòèòåë ìîæåò áûòü áîëåå ïîëåçíà ÷åì ïëàçìà ñ íèçêèì òèòðîì ó íåèíòóáèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, êîãäà íàçíà÷àåòñÿ â òå÷åíèå 72 ÷àñîâ îò ïîñòàíîâêè äèàãíîçà Êîâèä. Âèòàìèí Ñ. Èìåþùèõñÿ äàííûõ íåäîñòàòî÷íî, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè çàïðåùàòü ïðèåì âèòàìèíà Ñ ïðè íåêðèòè÷åñêîì è ïðè êðèòè÷åñêîì òå÷åíèè Êîâèäà. Âèòàìèí Ä. Èìåþùèõñÿ äàííûõ íåäîñòàòî÷íî, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè çàïðåùàòü ïðèåì âèòàìèíà Ä ïðè Êîâèäå. Öèíê. Èìåþùèõñÿ äàííûõ íåäîñòàòî÷íî, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè çàïðåùàòü ïðèåì äîáàâîê Öèíêà ïðè Êîâèäå. Ïðè ýòîì äëÿ ïðîôèëàêòèêè COVID-19 íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü äîáàâêè öèíêà â äîçàõ âûøå îáû÷íûõ ðåêîìåíäîâàííûõ ñóòî÷íûõ äîç. Ïðîòèâîìàëÿðèéíûå ïðåïàðàòû (ãèäðîêñèõëîðîõèí, ïëàêâåíèë è ò.ä.) íå ïîìîãàþò ïðè Êîâèäå, îíè îïàñíû. Íå ïðèíèìàéòå èõ, åñëè Âàì èõ âäðóã íàçíà÷èëè.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#6
|
||||
|
||||
×àñòü 6.
Èììóííîáèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Áàðèöèòèíèá: • Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü áàðèöèòèíèá â îòñóòñòâèå ðåìäåñèâèðà. • Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàíèå áàðèöèòèíèáà â ñî÷åòàíèè ñ ðåìäåñèâèðîì äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19 ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ â ñëó÷àÿõ, êîãäà âìåñòî íåãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîðòèêîñòåðîèäû. •  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü êîðòèêîñòåðîèäû, ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü áàðèöèòèíèá â ñî÷åòàíèè ñ ðåìäåñèâèðîì äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19 ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ áåç èíòóáàöèè, íî êîòîðûì òðåáóåòñÿ êèñëîðîäíàÿ ïîääåðæêà. • Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàíèå áàðèöèòèíèáà â ñî÷åòàíèè ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19. Ïîñêîëüêó îáà àãåíòà ÿâëÿþòñÿ ñèëüíîäåéñòâóþùèìè èììóíîäåïðåññàíòàìè, ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü äîïîëíèòåëüíîãî ðèñêà èíôèöèðîâàíèÿ. Èììóííîáèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ íàçíà÷åíèÿ: Èíòåðôåðîí áåòà, èíãèáèòîðîâ èíòåðëåéêèíà 1 (àíàêèíðà), ïëàçìû ðåêîâàëåñöåíòîâ, SARS-CoV-2 èììóíîãëîáóëèíîâ Èììóíîáèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Íå ýôôåêòèâíû è íå ðåêîìåíäóþòñÿ: Èíòåðôåðîíû, àíòè-èíòåðëåéêèí-6 ïðåïàðàòû (ñàðèëóìàá, òîöèëèçóìàá, ñèëòóêñèìàá), èíãèáèòîðû òèðîçèíêèíàçû Áðóòîíà (àêàëàáðóòèíèá, èáðóòèíèá, çàíóáðóòèíèá), èíãèáèòîðû ßíóñ èíàçû (ðóêñîëèòèíèá, òîôàöèòèíèá), ìåçåíõèìàëüíûå ñòâîëîâûå êëåòêè, íåñïåöèôèöåñêèå èììóíîãëîáóëèíû. Èçáåãàéòå ïîëèïðàãìàçèè (íå ïðèíèìàéòå ãîðñòÿìè êó÷ó ëåêàðñòâ). Âîçäåðæèòåñü îò ïåðåãðóçêè îðãàíèçìà íåíóæíûìè íåýôôåêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè. Ò.í. «ìåòàáîëè÷åñêèå» ïðåïàðàòû (ìèëäðîíàò, ìåêñèäîë, ìåêñèêîð, ðèáîêñèí, òðèìåòàçèäèí è ò.ï.) íå ýôôåêòèâíû è áåññìûñëåííû, ëó÷øå êóïèòü íà ýòè æå äåíüãè îâîùåé è ôðóêòîâ. Ñïåöèàëüíûå óêàçàíèÿ ïî áåðåìåííûì. Îñíîâíûå ðåêîìåíäàöèè ïî âåäåíèþ COVID-19 âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. • Áåðåìåííûå æåíùèíû äîëæíû áûòü ïðîèíôîðìèðîâàíû î âîçìîæíîñòè ñåðüåçíîãî çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííîãî èíôåêöèåé SARS-CoV-2, è î ðåêîìåíäóåìûõ ìåðàõ, êîòîðûå ñëåäóåò ïðèíÿòü äëÿ çàùèòû ñåáÿ è ñâîèõ ñåìåé îò èíôåêöèè. • Åñëè áåðåìåííîé æåíùèíå ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ ïî ïîâîäó COVID-19, ïîìîùü ñëåäóåò îêàçûâàòü â ó÷ðåæäåíèè, êîòîðîå ìîæåò ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã ìàòåðè è ïëîäà, êîãäà ýòî íåîáõîäèìî. • Ëå÷åíèå COVID-19 ó áåðåìåííîé ïàöèåíòêè äîëæíî âêëþ÷àòü: • Ìîíèòîðèíã ñîêðàùåíèé ïëîäà è ìàòêè, êîãäà ýòî íåîáõîäèìî, â çàâèñèìîñòè îò ñðîêà áåðåìåííîñòè• Ðåêîìåíäóåòñÿ íå îòêàçûâàòü áåðåìåííûì æåíùèíàì â ïîòåíöèàëüíî ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè COVID-19 èç-çà òåîðåòè÷åñêèõ îïàñåíèé, ñâÿçàííûõ ñ áåçîïàñíîñòüþ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðè áåðåìåííîñòè. • Ðåøåíèÿ îòíîñèòåëüíî èñïîëüçîâàíèÿ ëåêàðñòâ, îäîáðåííûõ äëÿ äðóãèõ ïîêàçàíèé, èëè èññëåäóåìûõ ëåêàðñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19 ó áåðåìåííûõ, äîëæíû ïðèíèìàòüñÿ ñîâìåñòíî ïàöèåíòîì è êëèíè÷åñêîé áðèãàäîé ñ ó÷åòîì áåçîïàñíîñòè ëåêàðñòâà äëÿ áåðåìåííîé æåíùèíû, ïëîäà è òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ìàòåðè. Ñïåöèàëüíûå óêàçàíèÿ ïî ïàöèåíòàì ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. • Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ìîëåêóëÿðíóþ äèàãíîñòèêó ÎÐÄÑ (SARS-CoV-2) ó îíêîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ðàçâèâàþòñÿ ïðèçíàêè è ñèìïòîìû, óêàçûâàþùèå íà COVID-19, è ó áåññèìïòîìíûõ ïàöèåíòîâ äî ïðîöåäóð, êîòîðûå òðåáóþò àíåñòåçèè è ïåðåä íà÷àëîì öèòîòîêñè÷åñêîé õèìèîòåðàïèè è áèîèììóíîëîãè÷åñêîé òåðàïèè äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ. • Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ COVID-19 ó îíêîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ òàêèå æå, êàê è äëÿ íàñåëåíèÿ â öåëîì. • Êëèíèöèñòû äîëæíû óäåëÿòü ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå ïîòåíöèàëüíûì ëåêàðñòâåííûì âçàèìîäåéñòâèÿì è äóáëèðîâàíèþ òîêñè÷íîñòè ìåæäó ëåêàðñòâàìè, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19, è ïðîòèâîîïóõîëåâîé òåðàïèè, ïðîôèëàêòè÷åñêèìè ïðîòèâîìèêðîáíûìè ïðåïàðàòàìè, êîðòèêîñòåðîèäàìè è äðóãèìè ëåêàðñòâàìè. • Êëèíèöèñòû, êîòîðûå ëå÷àò COVID-19 ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, äîëæíû ïðîêîíñóëüòèðîâàòüñÿ ñ ãåìàòîëîãîì èëè îíêîëîãîì ïåðåä òåì, êàê êîððåêòèðîâàòü ëåêàðñòâà ïðîòèâ ðàêà. • Ðåøåíèÿ î íàçíà÷åíèè ïðîòèâîðàêîâîé òåðàïèè ïðè èíôåêöèè SARS-CoV-2 ñëåäóåò ïðèíèìàòü â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå; âðà÷è äîëæíû ó÷èòûâàòü ïîêàçàíèÿ ê õèìèîòåðàïèè, öåëè ëå÷åíèÿ è àíàìíåç òîëåðàíòíîñòè ïàöèåíòà ê ëå÷åíèþ.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#7
|
||||
|
||||
×àñòü 7.
Ëå÷åíèå êðèòè÷åñêîãî Êîâèä (äàííûé ìàòåðèàë ïðåäíàçíà÷åí äëÿ âðà÷åé). Êîíòðîëü èíôåêöèè. • Äëÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, êîòîðûå ñòàëêèâàþòñÿ ñ àýðîçîëÿìè ïàöèåíòîâ COVID-19, ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðåñïèðàòîð N95 (èëè àíàëîãè÷íûé ðåñïèðàòîð èëè ðåñïèðàòîð áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ), à íå õèðóðãè÷åñêèå ìàñêè ê äðóãèì ñðåäñòâàì èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû (ÑÈÇ) (ò. å. ïåð÷àòêàì, õàëàòó è ñðåäñòâàì çàùèòû ãëàç, òàêèì êàê ìàñêà äëÿ ëèöà èëè çàùèòíûå î÷êè). • Ðåêîìåíäóåòñÿ ñâåñòè ê ìèíèìóìó èñïîëüçîâàíèå ïðîöåäóð, ïðè êîòîðûõ ãåíåðèðóåòñÿ àýðîçîëü, ó ïàöèåíòîâ èç îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñ COVID-19 è ïðîâîäèòü âñå íåîáõîäèìûå ïðîöåäóðû, ãåíåðèðóþùèå àýðîçîëü, â ïîìåùåíèè ñ îòðèöàòåëüíûì äàâëåíèåì, òàêæå èçâåñòíîì êàê ïîìåùåíèå èçîëÿöèè âîçäóøíî-êàïåëüíûõ èíôåêöèé, êîãäà îíî äîñòóïíî. • Äëÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, êîòîðûå îêàçûâàþò îáû÷íóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì ñ COVID-19 áåç ÈÂË ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðåñïèðàòîð N95 (èëè àíàëîãè÷íûé ðåñïèðàòîð èëè ðåñïèðàòîð áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ) èëè õèðóðãè÷åñêóþ ìàñêó â äîïîëíåíèå ê äðóãèì ÑÈÇ (íàïðèìåð, ïåð÷àòêè, õàëàò, è ñðåäñòâà çàùèòû ãëàç, òàêèå êàê ìàñêà äëÿ ëèöà èëè çàùèòíûå î÷êè). • Äëÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, âûïîëíÿþùèõ ïðîöåäóðû, íå âûçûâàþùèå îáðàçîâàíèÿ àýðîçîëåé, ó ïàöèåíòîâ ñ COVID-19, íàõîäÿùèõñÿ íà èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ñ çàìêíóòûì êîíòóðîì ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðåñïèðàòîð N95 (èëè àíàëîãè÷íûé ðåñïèðàòîð èëè ðåñïèðàòîð áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ) â äîïîëíåíèå ê äðóãèì ÑÈÇ. (íàïðèìåð, ïåð÷àòêè, õàëàò è ñðåäñòâà çàùèòû ãëàç, òàêèå êàê ìàñêà äëÿ ëèöà èëè çàùèòíûå î÷êè), ïîòîìó ÷òî êîíòóðû âåíòèëÿòîðà ìîãóò íåîæèäàííî âûéòè èç ñòðîÿ. • Ðåêîìåíäóåòñÿ ÷òîáû ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ COVID-19 ïî âîçìîæíîñòè ïðîâîäèëàñü ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè, èìåþùèìè áîëüøîé îïûò â îáëàñòè îáåñïå÷åíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. • Ðåêîìåíäóåòñÿ ïî âîçìîæíîñòè âûïîëíÿòü èíòóáàöèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì âèäåîëàðèíãîñêîïèè (óâåëè÷èâàåòñÿ ðàññòîÿíèå äî äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïàöèåíòà). Ãåìîäèíàìèêà • Äëÿ âçðîñëûõ ñ COVID-19 è øîêîì ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü äèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû, òåìïåðàòóðó êîæè, âðåìÿ íàïîëíåíèÿ êàïèëëÿðîâ è/èëè óðîâåíü ëàêòàòà, à íå ñòàòè÷åñêèå ïàðàìåòðû äëÿ îöåíêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê îáúåìó æèäêîñòè. • Äëÿ ýêñòðåííîé ðåàíèìàöèè âçðîñëûõ ñ COVID-19 è øîêîì ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü áóôåðíûå / ñáàëàíñèðîâàííûå êðèñòàëëîèäû âìåñòî íåñáàëàíñèðîâàííûõ êðèñòàëëîèäîâ. •  ñëó÷àå îñòðîé ðåàíèìàöèè âçðîñëûõ ñ COVID-19 è øîêîì íå ðåêîìåíäóåòñÿ àëüáóìèí äëÿ íà÷àëà ðåàíèìàöèè. • Íå ðåêîìåíäóþòñÿ ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëû äëÿ çàìåùåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà ó ïàöèåíòîâ ñ ñåïñèñîì èëè ñåïòè÷åñêèì øîêîì. • Ðåêîìåíäóåò íîðýïèíåôðèí (íîðàäðåíàëèí) â êà÷åñòâå âàçîïðåññîðà ïåðâîãî âûáîðà. Ðåêîìåíäóåòñÿ äîáàâëÿòü ê íîðýïèíåôðèíó ëèáî âàçîïðåññèí (äî 0,03 åäèíèö / ìèí), ëèáî àäðåíàëèí, ÷òîáû ïîäíÿòü ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå äî öåëåâîãî çíà÷åíèÿ, èëè äîáàâèòü âàçîïðåññèí (äî 0,03 åäèíèö / ìèí) äëÿ óìåíüøåíèÿ äîçèðîâêè íîðàäðåíàëèíà. • Ïðè íàëè÷èè íîðàäðåíàëèíà íå ðåêîìåíäóåòñÿ äîôàìèí ïàöèåíòàì ñ COVID-19 è øîêîì. • Íå ðåêîìåíäóþòñÿ íèçêèå äîçû äîôàìèíà äëÿ çàùèòû ïî÷åê. • Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü äîáóòàìèí ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íàáëþäàþòñÿ ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé äèñôóíêöèè è ñòîéêîé ãèïîïåðôóçèè, íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíóþ æèäêîñòíóþ íàãðóçêó è èñïîëüçîâàíèå âàçîïðåññîðîâ. • Ðåêîìåíäóåòñÿ âñåì ïàöèåíòàì, êîòîðûì òðåáóþòñÿ âàçîïðåññîðû, óñòàíîâèòü àðòåðèàëüíûé êàòåòåð êàê ìîæíî ñêîðåå, ïðè íàëè÷èè ðåñóðñîâ. • Äëÿ âçðîñëûõ ñ COVID-19 è ðåôðàêòåðíûì ñåïòè÷åñêèì øîêîì, êîòîðûå íå ïîëó÷àþò êîðòèêîñòåðîèäû äëÿ ëå÷åíèÿ COVID-19, ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü òåðàïèþ íèçêèìè äîçàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ («îáðàòíûé øîê») âìåñòî îòñóòñòâèÿ òåðàïèè êîðòèêîñòåðîèäàìè. Îêñèãåíàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ • Äëÿ âçðîñëûõ ñ COVID-19 è îñòðîé ãèïîêñåìè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, íåñìîòðÿ íà îáû÷íóþ êèñëîðîäíóþ òåðàïèþ, ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü êèñëîðîä ÷åðåç íîñîâóþ êàíþëþ ñ âûñîêèì ïîòîêîì (HFNC) âìåñòî íåèíâàçèâíîé âåíòèëÿöèè ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì (NIPPV). • Ïðè îòñóòñòâèè ïîêàçàíèé ê ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî ìîíèòîðèðîâàòü îöåíêó NIPPV ó âçðîñëûõ ñ COVID-19 è îñòðîé ãèïîêñåìè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, äëÿ êîòîðûõ HFNC íåäîñòóïåí. • Ïàöèåíòàì ñî ñòîéêîé ãèïîêñåìèåé, íåñìîòðÿ íà âîçðàñòàþùóþ ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå, êîòîðûì ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ íå ïîêàçàíà, ðåêîìåíäóåòñÿ áîäðñòâîâàòü â ïîëîæåíèè ëåæà íà æèâîòå äëÿ óëó÷øåíèÿ îêñèãåíàöèè. • Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ïîëîæåíèå ëåæà íà æèâîòå â áîäðñòâóþùåì ñîñòîÿíèè â èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðåôðàêòåðíîé ãèïîêñåìèè, ÷òîáû èçáåæàòü èíòóáàöèè ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå óæå èìåþò ïîêàçàíèÿ äëÿ èíòóáàöèè è èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. • Åñëè èíòóáàöèÿ ñòàíîâèòñÿ íåîáõîäèìîé, ïðîöåäóðà äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ îïûòíûì ïðàêòèêóþùèì âðà÷îì â êîíòðîëèðóåìûõ óñëîâèÿõ èç-çà ïîâûøåííîãî ðèñêà âîçäåéñòâèÿ SARS-CoV-2 íà âðà÷åé âî âðåìÿ èíòóáàöèè. • Äëÿ âçðîñëûõ íà ÈÂË ñ COVID-19 è îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì (ÎÐÄÑ): • Ãðóïïà ðåêîìåíäóåò èñïîëüçîâàòü âåíòèëÿöèþ ñ íèçêèì äûõàòåëüíûì îáúåìîì (ÄÎ) (ÄÎ 4-8 ìë/êã ìàññû òåëà) âìåñòî âåíòèëÿöèè ñ áîëåå âûñîêèì ÄÎ (ÄÎ> 8 ìë/êã).• Äëÿ âçðîñëûõ íà ÈÂË ñ COVID-19 è ÎÐÄÑ ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè: • Ðåêîìåíäóåòñÿ ñòðàòåãèÿ ñ áîëåå âûñîêèì ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì â êîíöå âûäîõà (PEEP) ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòðàòåãèåé ñ áîëåå íèçêèì PEEP.• Äëÿ âçðîñëûõ íà ÈÂË ñ COVID-19 è ÎÐÄÑ ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè: • Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçîâàòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëþñû íåðâíî-ìûøå÷íûõ áëîêàòîðîâ (NMBA) èëè íåïðåðûâíóþ èíôóçèþ NMBA äëÿ îáëåã÷åíèÿ áåçîïàñíîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.• Äëÿ âçðîñëûõ íà èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ñ COVID-19, òÿæåëûì ÎÐÄÑ è ãèïîêñåìèåé, íåñìîòðÿ íà îïòèìèçèðîâàííóþ âåíòèëÿöèþ è äðóãèå ñòðàòåãèè ðåàíèìàöèè: • Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ìàíåâðû, ÷åì íå èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ìàíåâðû.Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è çàìåñòèòåëüíàÿ ïî÷å÷íàÿ òåðàïèÿ • Äëÿ òÿæåëîáîëüíûõ ïàöèåíòîâ ñ COVID-19 ñ îñòðûì ïîâðåæäåíèåì ïî÷åê, ó êîòîðûõ ïîÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèåé, ðåêîìåíäóåòñÿ íåïðåðûâíàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ ïî÷å÷íàÿ òåðàïèÿ (ÍÇÏÒ), åñëè òàêîâàÿ èìååòñÿ. • Åñëè ÍÇÏÒ íåäîñòóïíà èëè íåâîçìîæíà èç-çà îãðàíè÷åííûõ ðåñóðñîâ, ðåêîìåíäóåòñÿ äëèòåëüíàÿ èíòåðìèòòèðóþùàÿ ïî÷å÷íàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ, à íå ïðåðûâèñòûé ãåìîäèàëèç. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà • Ó ïàöèåíòîâ ñ COVID-19 è òÿæåëûì èëè êðèòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì íåäîñòàòî÷íî äàííûõ, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü ýìïèðè÷åñêóþ àíòèìèêðîáíóþ òåðàïèþ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïîêàçàíèé. • Åñëè íàçíà÷àþòñÿ ïðîòèâîìèêðîáíûå ïðåïàðàòû, ðåêîìåíäóåòñÿ åæåäíåâíî ïåðåñìàòðèâàòü èõ èñïîëüçîâàíèå, ÷òîáû ñâåñòè ê ìèíèìóìó íåáëàãîïðèÿòíûå ïîñëåäñòâèÿ íåíóæíîé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè. Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ìåìáðàííàÿ îêñèãåíàöèÿ (ÝÊÌÎ) • Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ, ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàíèå ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ìåìáðàííîé îêñèãåíàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ COVID-19 è ðåôðàêòåðíîé ãèïîêñåìèåé.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
|
#9
|
||||
|
||||
Ïîâòîðþ äëÿ âñåõ ÷èòàþùèõ íàêîïëåííûé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü (17 èþíÿ 2021 ãîäà) îïûò ïî èììóííîáèîëîãè÷åñêèì ïðåïàðàòàì (ìîíîêëîíàëüíûì àíòèòåëàì) ïðè Êîâèäå:
Öèòàòà:
• Bamlanivimab 700 mg plus etesevimab 1,400 mg (AIIa); or • Casirivimab 1,200 mg plus imdevimab 1,200 mg (AIIa). ÍÅ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå Àíòè-Êîâèäíûõ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë (ëþáûõ / âñåõ!) ãîñïèòàëèçèðîâàííûì (!) ïàöèåíòàì. FDA íå îäîáðÿåò ïðèìåíåíèå Àíòè-Êîâèäíûõ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë ãîñïèòàëèçèðîâàííûì ïàöèåíòàì ñ Êîâèäîì èëè ïàöèåíòàì íóæäàþùèìñÿ â êèñëîðîäíîé ïîääåðæêå.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#10
|
||||
|
||||
Ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ Êîâèä-19
[Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì]
[Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Èñòî÷íèê - ñì. â ïåðâîì ñîîáùåíèè. Ïåðåâîä ñòðàòåãèé ëå÷åíèÿ Êîâèä: 1. Íå òðåáóþùèå ãîñïèòàëèçàöèè èëè êèñëîðîäà. Ïðè ëåãêîì èëè ñðåäíåé òÿæåñòè: Casirivimab + imdevimab Èëè Sotrovimab  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðåêîìåíäóåòñÿ Bamlanivimab + etesevimab Ò.ê. óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîïîðöèÿ ïîòåíöèàëüíî ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå äåêñàìåòàçîíà èëè äðóãèõ ñèñòåìíûõ ÃÊÑ, åñëè íåò äðóãèõ ïîêàçàíèé äëÿ íèõ. 2. Âûïèñàííûå èç áîëüíèöû, ñòàáèëüíûå è íå òðåáóþùèå êèñëîðîäà. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîäîëæåíèå ïðèåìà ðåìäåñèâèðà, äåêñàìåòàçîíà èëè áàðèöèòèíèáà. 3. Âûïèñàííûå èç áîëüíèöû è òðåáóþùèå êèñëîðîä. Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè áûòü ïðîòèâ ïðîäîëæåíèÿ ïðèåìà ðåìäåñèâèðà, äåêñàìåòàçîíà èëè áàðèöèòèíèáà 4. Âûïèñàííûå èç ðåàíèìàöèè, íåñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå èëè óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå. Ðåêîìåíäóåòñÿ Äåêñàìåòàçîí 6 ìã âíóòðü (ïåð îñ) îäèí ðàç â äåíü íà âðåìÿ êèñëîðîäíîé ïîäåðæêè (äåêñàìåòàçîí íå äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ äîëüøå 10 äíåé) ñ òùàòåëüíûì ìîíèòîðèíãîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. 5. Ãîñïèòàëèçèðîâàííûå, íî íå òðåáóþùèå êèñëîðîä. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå Äåêñàìåòàçîíà èëè äðóãèõ ÃÊÑ. Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ÷òîáû ðåêîìåíäîâàòü èëè áûòü ïðîòèâ ïðèìåíåíèÿ ðåìäåñèâèðà. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ïðîãðåññà çàáîëåâàíèÿ ðåìäåñèâèð ìîæåò áûòü ïðèìåíåí. 6. Ãîñïèòàëèçèðîâàííûå, òðåáóþùèå êèñëîðîä. Îäíà èç ñëåäóþùèõ ñòðàòåãèé: - Ðåìäåñèâèð (äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå òðåáóþò ìèíèìóì êèñëîðîäà), - Äåêñàìåòàçîí + Ðåìäåñèâèð (äëÿ ïàöèåíòîâ, òðåáóþùèõ ïîâûøåííûå êîëè÷åñòâà êèñëîðîäà), - Äåêñàìåòàçîí (êîãäà êîìáèíàöèÿ ñ ðåñåìäåâèðîì íå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ èëè íå äîñòóïíà). 7. Ãîñïèòàëèçèðîâàííûå, òðåáóþùèå âûñîêîïîòî÷íûé êèñëîðîä èëè íåèíâàçèâíóþ ÈÂË. Îäíà èç ñëåäóþùèõ ñòðàòåãèé: - Äåêñàìåòàçîí - Äåêñàìåòàçîí + Ðåìäåñèâèð Äëÿ íåäàâíî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ áûñòðûì óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå è ñèñòåìíûì âîñïàëåíèåì: Äîáàâèòü èëè áàðèöèòèíèá èëè òîöèëèçóìàá â/â ê îäíîé èç ñòðàòåãèé âûøå. Åñëè íè áàðèöèòèíèá, íè òîöèëèçóìàá â/â íå äîñòóïíû, òî ìîæíî èñïîëüçîâàòü òîôàöèòèíèá âìåñòî áàðèöèòèíèáà èëè ñàðèëóìàá â/â âìåñòî òîöèëèçóìàáà â/â. 8. Ãîñïèòàëèçèðîâàííûå, òðåáóþùèå ÈÂË èëè ÝÊÌÎ. Äåêñàìåòàçîí Äëÿ ïàöèåíòîâ 24 ÷àñà ïîä íàáëþäåíèåì â ðåàíèìàöèè: Äåêñàìåòàçîí + Òîöèëèçóìàá â/â Åñëè òîöèëèçóìàá â/â íå äîñòóïåí èëè íåïðèåìëåì, òî ñàðèëóìàá â/â ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ. ÄÅÊÑÀÌÅÒÀÇÎÍ (èëè ëþáûå äðóãèå ÃÊÑ): - òîëüêî âìåñòå ñ êèñëîðîäîì, - òîëüêî 6 ìã/ñóò, - òîëüêî íå áîëüøå 10 äíåé.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#11
|
||||
|
||||
÷òî åñòü ïîâûøåíèå Ò òåëà (ëèõîðàäêà) ïðè êîâèäå? - êðàòêî: íåò ÷¸òêèõ êðèòåðèåâ, âñå èíòåðïðåòèðóþò ïî ðàçíîìó:
How fever is defined in COVID-19 publications: a disturbing lack of precision [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Èñêðåííå, Âàäèì Âàëåðüåâè÷. |
#12
|
||||
|
||||
ÊÒ ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè áîëåçíè è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàíèé ê ãîñïèòàëèçàöèè (òî åñòü ïðè ïîäîçðåíèè íà òÿæåëîå òå÷åíèå, ïðè íåîäíîçíà÷íûõ ðåçóëüòàòàõ îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé: ñàòóðàöèÿ, ÷àñòîòà äûõàíèÿ è ò.ä.)
Ïîêàçàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè ïî ÊÒ ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ëåãêèõ áîëåå 50%, êîòîðîå äîëæíî ó÷èòûâàòüñÿ â ñîâîêóïíîñòè ñ äðóãèìè êðèòåðèÿìè òÿæåñòè (ñàòóðàöèÿ, ÷àñòîòà äûõàíèÿ è ò.ä.). Ñàì ôàêò íàëè÷èÿ ñëîâà «âèðóñíàÿ ïíåâìîíèÿ» íà ÊÒ íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè! Áîëüøèíñòâî âèðóñíûõ ïíåâìîíèé, îïðåäåëåííûõ ïî ÊÒ (îñîáåííî ìåíåå 50% ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ) ìîæíî ñïîêîéíî íàáëþäàòü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Äàæå ïðè ïîðàæåíèè ëåãêèõ áîëåå 50% âîïðîñ î ãîñïèòàëèçàöèè äîëæåí ðåøàòüñÿ ñ ñîâîêóïíîé îöåíêîé îñòàëüíûõ êðèòåðèåâ òÿæåñòè. Íå ïûòàéòåñü ñàìîñòîÿòåëüíî âûïîëíèòü ñåáå ÊÒ, èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà íåîáõîäèìî òîëüêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, êîòîðûå îïðåäåëÿåò âðà÷. Ñòàâüòå ïîä ñîìíåíèå ïîïûòêó âàøåé ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàð ïðè ïîðàæåíèè ëåãêèõ ìåíåå 50% ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè ñàòóðàöèè è ×ÄÄ. |
#13
|
||||
|
||||
Ïåðåëîïà÷èâàþ òåìó QT è î÷åíü ìíîãî èíòåðåñíîãî âñïëûâàåò.
Êðàòêî óêàæó íà íåñêîëüêî ìîìåíòîâ: 1. COVID-19 ñàì ïî ñåáå çíà÷èìî óäëèíÿåò QTñ ïî ðàçíûì èñòî÷íèêàì ó 12-33-45% îò ÷èñëà çàáîëåâøèõ! [Pacing Clin Electrophysiol. 2021; 44: 1062– 1074. doi: 10.1111/pace.14247 + äàëåå ïðèâåäåííûå â ýòîì ïóíêòå öèòàòû] Áåç âñÿêèõ õëîðîõèíîâ, àçèòðîìèöèíîâ è ëåâîôëîêñàöèíîâ. À ñ íèìè è ïîäàâíî. COVID-19 àêòèâàöèÿ ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ ìîæåò ñàìà ïî ñåáå ñïîñîáñòâîâàòü óäëèíåíèþ èíòåðâàëà QTc çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ IL-6. [Front Cardiovasc Med. 2022 May 19;9:893681. doi: 10.3389/fcvm.2022.893681] Óäëèíåíèå èíòåðâàëà QTc ñâÿçàíî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ñìåðòíîñòè â òå÷åíèå 1 ãîäà. [Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 9;9:869089. doi: 10.3389/fcvm.2022.869089] Ïàöèåíòû ñ óäëèíåííûì QTc-I (èñõîäíî äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ) è óäëèíåííûì QTc-II (ïîñëå íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ, ÷àñòî ñ ãèäðîêñèõëîðîõèíîì) èìåëè áîëåå êîðîòêóþ âûæèâàåìîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ íîðìàëüíûì QTc-I è QTc-II. [J Interv Card Electrophysiol. 2022 Mar;63(2):441-448. doi: 10.1007/s10840-021-01033-8] 2. COVID-19 - î÷åíü ïåðèôåðè÷åñêè-íåéðîïàòè÷íàÿ áîëåçíü. Ãîðàçäî íåéðîïàòè÷íåé äèàáåòà è àëêîãîëèçìà. (Ìîæåò îòñþäà è òàêèå ÷àñòûå, âûðàæåííûå ïðîáëåìû ñ îáîíÿíèåì, ÈÌÕÎ.) Ïðîâîäÿùàÿ ñèñòåìà ñåðäöà - ýòî òîæå íåðâû, ñâîåîáðàçíûå, íî ïåðèôåðè÷åñêèå. È âûÿñíÿåòñÿ, ÷òî èçìåíåíèå QTc ÿâëÿåòñÿ ìåðèëîì íåéðîïàòèè ïîêðó÷å äàæå, ÷åì èçìåðåíèå ñêîðîñòè ïðîâîäèìîñòè íåðâîâ. [J Diabetes Investig. 2022 May;13(5):850-857. doi: 10.1111/jdi.13738]
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#14
|
||||
|
||||
Ñâåæåå (Last Updated: September 26, 2022) ñàììàðè ïî ëå÷åíèþ Êîâèäà èç ìîåãî ëþáèìîãî ðóêîâîäñòâà - ñì. ïðèêðåïëåííûå ôàéëû. Íà àíãëèéñêîì.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#15
|
||||
|
||||
Êðàòêîå èçëîæåíèå íåäàâíèõ èçìåíåíèé ïî ïðèìåíåíèþ âàêöèí îò Êîâèä-19 (ïîñëåäíåå îáíîâëåíèå: 15 ñåíòÿáðÿ 2023 ã.):
Ðåêîìåíäàöèè ïî èñïîëüçîâàíèþ ñîñòàâîâ âàêöèíû Moderna ïðîòèâ COVID-19 è âàêöèíû Pfizer-BioNTech ïðîòèâ COVID-19 â 2023–2024 ãã.: 1. Âñåì â âîçðàñòå 5 ëåò è ñòàðøå ðåêîìåíäóåòñÿ ïîëó÷èòü 1 äîçó îáíîâëåííîé (ôîðìóëû 2023–2024 ãã.) ìÐÍÊ âàêöèíû ïðîòèâ COVID-19. 2. Äåòè îò 6 ìåñÿöåâ äî 4 ëåò. à) Ïåðâîíà÷àëüíàÿ âàêöèíàöèÿ: íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü ëèáî 2 äîçû îáíîâëåííîé âàêöèíû Moderna (ôîðìóëà 2023–2024 ãã.), ëèáî 3 äîçû îáíîâëåííîé âàêöèíû Pfizer-BioNTech ïðîòèâ COVID-19 (ôîðìóëà 2023–2024 ãã.). á) Åñëè áûëè ïîëó÷åíû ïðåäûäóùèå äîçû ìÐÍÊ: íåîáõîäèìà 1 èëè 2 äîçû îáíîâëåííîé (ôîðìóëû 2023–2024 ãã.) Moderna èëè îáíîâëåííîé (ôîðìóëû 2023–2024 ãã.) âàêöèíû Pfizer-BioNTech ïðîòèâ COVID-19, â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ïðåäûäóùèõ äîç. 3. Ëþäè ñ óìåðåííûì èëè òÿæåëûì èììóíîäåôèöèòîì à) Ïåðâîíà÷àëüíàÿ âàêöèíàöèÿ: íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü ñåðèþ èç 3 äîç îáíîâëåííîé (ôîðìóëà 2023–2024 ãã.) âàêöèíû Moderna èëè îáíîâëåííîé (ôîðìóëà 2023–2024 ãã.) âàêöèíû Pfizer-BioNTech ïðîòèâ COVID-19. á) Åñëè áûëè ïîëó÷åíû ïðåäûäóùèå äîçû ìÐÍÊ: íåîáõîäèìà 1 èëè 2 äîçû îáíîâëåííîé (ôîðìóëû 2023–2024 ãã.) Moderna èëè îáíîâëåííîé (ôîðìóëû 2023–2024 ãã.) âàêöèíû Pfizer-BioNTech ïðîòèâ COVID-19, â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ïðåäûäóùèõ äîç. â) Ìîæíî ïîëó÷èòü 1 èëè íåñêîëüêî äîïîëíèòåëüíûõ îáíîâëåííûõ (ôîðìóëà 2023–2024 ãã.) äîç ìÐÍÊ âàêöèíû ïðîòèâ COVID-19. 4. Âàêöèíû ïðîòèâ COVID-19 ñ áèâàëåíòíîé ìÐÍÊ áîëüøå íå ðåêîìåíäóþòñÿ â ÑØÀ. Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ Êîâèä-19 ðàññìàòðèâàåòñÿ îòäåëüíî ïðè 1. ìèîêàðäèòå èëè ïåðèêàðäèòå 2. ìóëüòèñèñòåìíîì âîñïàëèòåëüíîì ñèíäðîìå (MIS) ó äåòåé (MIS-C) è âçðîñëûõ (MIS-A) Èñòî÷íèê: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |