Ожирение - хирургические методы лечения

[Fedenko]

Сообщение от Aminazinka

...Вот это вот у меня вызывает нечто среднее между приступом ярости с жаждой убийства и желанием немедленно застрелиться...

Дорогие коллеги,

Ну уж этого точно не надо делать. Мы вас очень просим этого не делать. Мы вас очень любим (правда). Потерпите немного, мы уже готовим подробнейшие ответы на все ваши вопросы.

[Fedenko]

Сообщение от Aminazinka

... а так же системой отбора пациентов на операцию у нас и там...

Фотоответ в отношении системы отбора пациентов на операцию у нас и там. Это Лос-Анжелес, сентябрь 2010.

[Melnichenko]

Я думаю , что специалисты по уринотерании располагаеют портфолио не хуже , поэтому вернемся из сферы охотничьих рассказов ( Мэрлин Мурло как хороша была , а таблеточки скушала .. ) к серьезному разговору .
Ежику понятно . что мальабсорбция и рукав вместо грелина массу тела снизят - ему же ясно , что по мере набивания рукава тортиками оная вновь наберется .
Оперируем не старушек - итого , прцент рецидивов ожирения за 10 лет наблюдения ?

[Melnichenko]

Продолжаю гайд по кускам - очевидно , что в целом виде они нечитабилен там , где есть плакаты ..
Итак , в отличие от обещания грядущего счастья , оказывается мир совсем иначе выражается

1.0. Prevention and treatment of weight
regain (Wr)
1.1. We recommend that a technically proficient
surgical team, preferably accredited by a national
certifying organization and an integrated medical
support team able to provide dietary instruction and
behavior modification be available postoperatively
and during long-term follow-up (1| ) .


( иными слвоами - после операции научись вдруг тому , чего не делал раньше - но команда научит
Идея умеющей обучиьь команды звучит в первом же пункте


1.2. We recommend that treatment of WR postoper-
atively should include a multidisciplinary approach to
medical weight loss, including diet instruction,
increased activity, behavior modification, and phar-
macological therapy (1| ) .

Ой , как же так ? Одной операции мало ??


3.1. We recommend that postoperative glycemic
control should consist of achieving glycated hemo-
globin (Hba1c) of 7% or less, with fasting blood
glucose no greater than 110 mg/dl and postprandial
glucose no greater than 180 mg/dl (1| ) .

Значит , контроль по прежнему нужен ?

3.2. We suggest that physicians and floor nurses be
familiar with glycemic targets and insulin protocols, as
well as the use of dextrose-free iv fluids and low-sugar
liquid supplements (2| ) .

Это к развитию незидиобластоза ( кто не знает )

3.3. We recommend that obese patients with type 1
diabetes receive scheduled insulin therapy during
their hospital stay, as required (1| ) .

Иными словами , бета - клетки не появятся там , где их уже нет ...

[Vlad34]

Сообщение от пациентки скрыто. Данный топик предполагает врачебную дискуссию, несмотря на то, что находится в разделе Разное.

Сообщение от Fedenko

Очень хочется, чтобы к обсуждению нашей тематики подключились бы врачи всех специальностей

Поэтому посты, не являющиеся стандартным представлением клинического случая врачами, описывающими как успех, так и неудачу вмешательства, будут удаляться.
Модератор.

[Aminazinka]

Вы на вопросы профессионалов отвечать собираетесь? Или собираетесь игнорировать неприятные вопросы, продвигая рекламу?
Как минимум это некрасиво. Как максимум - темы на этом форуме прекрасно индексируются поисковиками и все мнения, высказанные в этой теме, будут выходить в поиске. Вам решать, что с этим делать. Равно как и администрации форума решать, как распоряжаться написанными постами.
Мне лично пока Ваша позиция видится только в одном ракурсе - Вы хотите повышения обращаемости на платные операции. Мотивы мне неинтересны, технология представляется сомнительной. Поэтому я считаю своим долгом поставить некоторые вопросы таким образом, чтобы эта Ваша позиция стала очевидной. Не сумеете достойно на них ответить - Ваши проблемы.

[Fedenko]

Сообщение от jsv

1) Приведите список тех критериев/заболеваний, которым Вы бы настойчиво рекомендовали проведение бариатрической операции.

До самого последнего времени (до декабря 2010 года) практически все специалисты по бариатрической медицине во всем мире для определения показаний к хирургическому лечению при лишнем весе пользовались консенсусом Национального Института Здоровья США (NIH) от 1991 года, с обновлениями 2004 года, внесенными Американским Обществом Бариатрической хирургии (American Society for Bariatric Surgery - ASBS):

Бариатрическая операция показана пациенту с ИМТ (индексом массы тела) >40. В том случае, когда у пациента имеется один или несколько видов коморбидной патологии, которая может быть связана с ожирением, уровень ИМТ, необходимый для операции, снижается до 35. Сюда относятся: сахарный диабет 2 типа, сонное апное, дислипидемия, артериальная гипертензия, дистрофические заболевания суставов нижних конечностей.

В конце 2010 года появилось крайне важное дополнение: решением совета FDA (Food and Drug Administration), который состоялось в декабре, индекс массы тела, необходимый для бандажирования желудка, снизился до 30. Это относится только к операции бандажирования желудка, как операции с крайне низким риском. Для других бариатрических операций показания остаются прежними. Как известно, решения FDA неизбежно становятся de facto стандартом во всем мире*.

Вот этих стандартов, принятых во всем мире, мы и придерживаемся**.
----------------
*Например, в 2010 году FDA запретила препарат сибутрамин (меридиа) - один из двух ранее официально разрешенных препаратов для консервативного лечения лишнего веса, ввиду большого количества побочных эффектов. И вот, этот препарат уже практически исчез из аптек по всему миру, в том числе в России, где распродают только старые остатки, хотя никакого запрета на него наш фармкомитет не накладывал.

**Бывают случаи, когда мы более либерально подходим к определению показаний, и можем сделать бариатрическую операцию пациенту с ИМТ меньше 40 даже при отсутствии коморбидной патологии - речь идет о наших с вами коллегах. Когда к нам обращается врач или медсестра, мы никогда не отказываем, не глядя ни на какие формальности.

[Fedenko]

Сообщение от jsv

2) Интересуют также сравнение эффективности данного метода по сравнению с альтернативами...

Начнем с самого важного фактора, вокруг которого сложилось множество мифов, а вот научных данных, как ни странно, очень мало. Речь идет о диетах для снижения веса. Как оказалось, с современных позиций доказательной медицины, почти все, что опубликовано, не выдерживает никакой критики.
В настоящее время базовой научной работой по оценке влияния диет на снижение веса, является исследование группы из Калифорнийского университета во главе с Traci Mann. Работа проводилась по заказу Medicare – системы социального страхования, оплачивающей медицинские расходы среди лиц старше 65 лет. Эта группа провела огромную работу, проанализировав практически все доступные опубликованные исследования по применению диет для снижения веса.
Они анализировали публикации по системе GRADE – системе по оценке качества доказательств и рекомендаций для всех типов медицинских процедур (GRADE Working Group, 2004).

Выводы в этой статье делаются неутешительные:

In sum, the potential benefits of dieting on long-term
weight outcomes are minimal, the potential benefits of
dieting on long-term health outcomes are not clearly or
consistently demonstrated, and the potential harms of
weight cycling, although not definitively demonstrated, are
a clear source of concern. The benefits of dieting are simply
too small and the potential harms of dieting are too large
for it to be recommended as a safe and effective treatment
for obesity.

(Подводя итог, потенциальные воздействия диеты на вес в долгосрочном плане минимальны, доказательства потенциальных выгод диеты в отношении здоровья неясны и несогласованны, а потенциальный вред цикличных колебаний веса, хотя и не был окончательно доказан, вызывает сильное беспокойство. Преимущества диеты просто слишком незначительны, а потенциальный вред диеты слишком велик, чтобы рекомендовать ее в качестве безопасного и эффективного лечения ожирения).

In the studies reviewed here, dieters were not able to
maintain their weight losses in the long term, and there was
not consistent evidence that the diets resulted in significant
improvements in their health.

(Согласно исследованиям, изученным здесь, люди, соблюдавшие диету, не смогли сохранить сниженный вес в долгосрочном плане, не было обнаружено и убедительных свидетельств того, что диеты приводят к значительному улучшению здоровья).

It appears that dieters
who manage to sustain a weight loss are the rare exception,
rather than the rule. Dieters who gain back more weight
than they lost may very well be the norm, rather than an
unlucky minority. If Medicare is to fund an obesity treatment,
it must lead to sustained improvements in weight and
health for the majority of individuals. It seems clear to us
that dieting does not.

(Кажется, диетчики, которым удается поддерживать сниженный вес, – редкое исключение, а не правило. Люди, набравшие после диеты больше веса, чем потеряли, вероятно, являются нормой, а не представителями несчастливого меньшинства. Если Medicare собирается финансировать лечение ожирения, оно должно приводить к устойчивым улучшениям веса и здоровья у большинства людей. Нам кажется ясным, что диета к этому не приводит).

Если кого-то заинтересует полный текст статьи T. Mann на английском языке - пишите в личку, я вам ее вышлю на электронную почту.

American Psychologist, 2007, Vol.62, 220-233
Medicare’s Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer

[Melnichenko]

Еще раз- причин , по которым внедряется во всем мире бариатрическая хирургия , ПОНЯТНЫ и неудачи консервативной терапии связаны прежде всего с тем , что человеку трудно в современном мире справляться с жизнью, не заедая и не запивая неприятности , передвигаясь от гамбургера до чизбургера на автомобиле .
Непонятно другое - проведя рестриктивные , или вызывающие мальабсорбцию оперативный вмешательства , человек останется в том же мире ( вероятность перейти в иной по итогам операции крайне мала ) , получит
1/ необходимость пожизненной модификации питания и образа жизни
2/ необходимость коррекции дефицита витаминов и протеинов
3/ проблемы с костной тканью
4/ сохраняющуюся необходимость врачебного наблюдения
5/ возможность развития незидиобластоза
По всему поэтому за подвергшимся оперативному лечению человеком надо будет наблюдать - и ИМЕННО сию несложную мысль - кого направляем , кто определяет показания и кто будет наблюдать потом - я и пытаюсь получить от энтузазистов - отбросив коммерческую ссотавляющую , думаете ли Вы о седьбе пациентов ?
Пока что не получаю - скажем , бодренькое - оперировать тучных с детства вызывает по меньшей мере изумление - Прадер - Вилли ? Лауренс - Мун - не побоюсь этого слова Барде -Бидль ?

[Fedenko]

Сообщение от Melnichenko

Еще раз- причин , по которым внедряется во всем мире бариатрическая хирургия , ПОНЯТНЫ и неудачи консервативной терапии связаны прежде всего с тем , что человеку трудно в современном мире справляться с жизнью, не заедая и не запивая неприятности , передвигаясь от гамбургера до чизбургера на автомобиле .
Непонятно другое - проведя рестриктивные , или вызывающие мальабсорбцию оперативный вмешательства , человек останется в том же мире ( вероятность перейти в иной по итогам операции крайне мала ) , получит
1/ необходимость пожизненной модификации питания и образа жизни
2/ необходимость коррекции дефицита витаминов и протеинов
3/ проблемы с костной тканью
4/ сохраняющуюся необходимость врачебного наблюдения
5/ возможность развития незидиобластоза
По всему поэтому за подвергшимся оперативному лечению человеком надо будет наблюдать - и ИМЕННО сию несложную мысль - кого направляем , кто определяет показания и кто будет наблюдать потом - я и пытаюсь получить от энтузазистов - отбросив коммерческую ссотавляющую , думаете ли Вы о седьбе пациентов ?
Пока что не получаю - скажем , бодренькое - оперировать тучных с детства вызывает по меньшей мере изумление - Прадер - Вилли ? Лауренс - Мун - не побоюсь этого слова Барде -Бидль ?

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна,

1. Проблемы, которые вы перечислили, относятся только к шунтирующим операциям, особенно к билиопанкреатическому шунтированию (БПШ).

Как известно, при БПШ для всасывания нутриентов после обработки пищи желчью и панкреатическим соком остается всего около 75 см тонкой кишки. То есть эта операция работает исключительно за счет развития синдрома мальабсорции. Соответственно, дефициты, которые вы перечислили, закономерны и встречаются часто, хотя и не у всех. Именно поэтому БПШ требует особенно жесткого врачебного наблюдения.

При стандартном желудочном шунировании (ЖШ) все эти проблемы возможны, но редки и бывают чаще всего в мягкой форме, поскольку длина петли тонкой кишки для всасывания составляет около 3 метров, поэтому дефициты редки.

Именно поэтому желудочное шунтирование является золотым стандартом во всем мире, а БПШ - это удел отдельных энтузиастов. Кстати, наш президент д-р Яшков является сторонником именно БПШ. Мы эту операцию не любим, и делаем ее крайне редко.

А вот желудочное шунтирование в лапароскопическом варианте любим и делаем ежедневно.

При рестриктивных операциях этих проблем не бывает (за исключением модификации питания).

2. Действительно, за пациентами должно быть пожизненное врачебное наблюдение. Система такого наблюдения в нашей стране отсутствует. Поэтому наблюдение (или ненаблюдение) за пациентами находится на совести того центра, где пациент оперировался. Вообще-то, если пациент может в любое время связяться со своим доктором по телефону или по интернету - этого, как правило, достаточно. Проблемы, возникающие в послеоперационном периоде, могут быть скорректированы в любом госпитале в любой точке нашей планеты, надо только знать, что делать. Пациент передает телефонную трубку дежурному доктору в данном госпитале, и мы совместно вырабатываем план экстренных мероприятий.

К счастью, такие экстренные ситуации бывают редко. Если проблемы возникают в плановом порядке, мы всегда просим пациентов приезжать к нам.

Мы даем пациентам нашу книгу (руководство для пациентов), где имеется схема регулярных обследований, специфичных для каждого вида операции.

Тем не менее, вопрос о вариантах создания системы пожизненного наблюдения остается открытым и актуальным и важным.

3. При синдроме Prader-Willi пациентов иногда действительно оперируют ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), хотя это скорее экзотика.

А вот то, что сейчас в мире действительно развивается бариатрическая хирургия у детей и подростков - это факт (например - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

По имеющимся у нас данным, самому младшему пациенту с ожирением, которму сделано желудочное шунтирование, было 9 лет.

Мы не планируем и не хотим заниматься педиатрической бариатрической хирургией по целому ряду причин, хотя нам иногда звонят родители детей и подростков и просят помочь, так как ребенок продолжает набирать вес и все консервативные мероприятия неэффективны. Тем не менее, мы им советуем подождать до 15 лет.

Россия - не Америка, и если мы будем это делать, педиатры нам этого не простят.

[Aminazinka]

"Мы бодры" надо петь бодрее, "мы веселы" - веселее.

[jsv]

Сообщение от Fedenko

2. Действительно, за пациентами должно быть пожизненное врачебное наблюдение. Система такого наблюдения в нашей стране отсутствует. Поэтому наблюдение (или ненаблюдение) за пациентами находится на совести того центра, где пациент оперировался.
...
К счастью, такие экстренные ситуации бывают редко. Если проблемы возникают в плановом порядке, мы всегда просим пациентов приезжать к нам.

Дальнейшее пожизненное ведение пациента, прооперированного в вашей клинике, входит в основную оплату за операцию или оплачивается дополнительно? Цена вопроса?

Сообщение от Fedenko

По имеющимся у нас данным, самому младшему пациенту с ожирением, которму сделано желудочное шунтирование, было 9 лет.

(Модерировано.) Не дело детей расхлёбывать родительскую прихоти.

Сообщение от Fedenko

Мы не планируем и не хотим заниматься педиатрической бариатрической хирургией по целому ряду причин, хотя нам иногда звонят родители детей и подростков и просят помочь, так как ребенок продолжает набирать вес и все консервативные мероприятия неэффективны. Тем не менее, мы им советуем подождать до 15 лет.

А в 15 лет каким образом получается информированное согласие ребенка ходить с шунтированным желудком и под пожизненным наблюдением врача?

[Iluhin]

Дальнейшее пожизненное ведение пациента, прооперированного в вашей клинике, входит в основную оплату за операцию или оплачивается дополнительно? Цена вопроса?

Простите, это уже передергивание. С какой стати так ставится вопрос именно в отношении бариатрической хирургии? Давайте хирургов всех остальных специальностей попросим пожизненно наблюдать прооперированных ими больных.

Дурдом... Не дело детей расхлёбывать родительскую прихоти.

Довольно странная манера вести дискуссию, кто бы ни был прав. Ваш оппонент предоставил интересные ссылки.

[jsv]

Сообщение от Iluhin

Простите, это уже передергивание. С какой стати так ставится вопрос именно в отношении бариатрической хирургии? Давайте хирургов всех остальных специальностей попросим пожизненно наблюдать прооперированных ими больных.

Не согласен. Мой интерес в данном случаем заключается абсолютно не в передёргивании, а в том, что операция в данном случае это не спасение жизни, а услуга.
Это вполне осознанное желание побыстрее решить проблемы возникшие с лишним весом, о которых не хотелось задумываться раньше и/или не хочется особо напрягаться, чтобы решать сейчас. Поэтому хочется узнать полную стоимость данной "услуги", когда всё сделают за тебя бариатрические хирурги.

P.S. Как я говорил ранее - больных СД я в данном случае не учитываю.

[Vlad34]

Просьба к участникам дискуссии избегать эмоциональных комментариев, и больше оперировать фактами.