Диагностический тупик

*Aruna* · #16 02.06.2009, 13:18

Беременностей не было.
Каждый раз, когда пациенту назначается постоянная терапия ПЗ врач должен быть уверен на 100% в диагнозе . У меня такой уверенности нет. Поэтому я обратилась к Вам за советом. Изолированная АКТГ недостаточность встречается крайне редко, здесь речь идет именно об этом. Но все же это возможно?

**Melnichenko** · #17 02.06.2009, 13:23

Нет проблем в обращении - есть проблемы с изложением статуса
Проблема в пробой с инсулиновой гипогликемией тоже есть ?

**Melnichenko** · #18 02.06.2009, 13:26

Цитата:

Сообщение от Aruna

1. МРТ - микроаденома гипофиза 3 мм
2. Гормоны: пролактин - 241,8 ммоль( 105 - 406)
ТТГ - 6,65 ( 0,15 - 5,0)
общий Т4 - 78,7( 60 - 173)
)?

Представленные данные прямо противоречат версии о гипоталамо - гипофизарной недостаточности

**Melnichenko** · #19 02.06.2009, 13:29

Цитата:

Сообщение от Aruna

Эндокринолог стационара направила для уточнения диагноза пациентку в краевую больницу с диагнозом: Микроаденома гипофиза, неактивная. Вторичная надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз субклинический, гипоменструальный синдром. При направлении пациентка получала Л - тироксин 50 мкг, преднизолон 10 мг.
Обследована в кр. больнице:
1. ТТГ - 1,85 сТ4 - 11,57 соматотропный гормон - 0,640мМЕ, АКТГ 17,500 pg/ml, кортизол 20ч - 57,9 нмоль, 8ч - 238,800 нмоль, ?

Формулировка диагноза предполагает ( что почти БРЕДОВО ) сосуществание гипоталамо - гипофизарной недостаочности и ПЕРВИЧНОГО субклиничского гипотироза ( этот последний ТОЛЬКО может быть первичным ) , а обследвоание включает исследвоание кортизола НА ПРЕДНИЗОЛОНЕ
Как долго пацинетка получает преднизолон ?

*Aruna* · #20 02.06.2009, 13:33

Преднизолон назначен 2 месяца назад. Исследования проводили до назначений. Версия субклинического первичного гипотиреоза не подтвердилась(т принимала препараты другие) как и вторичного тоже.

*Aruna* · #21 02.06.2009, 13:34

Кортизол смотрели на преднизолоне только 1 раз .

*Aruna* · #22 02.06.2009, 13:37

При отмене преднизолона через пару дней развился криз с снижением АД до 60/40 и потерей сознания. Возобновила прием - кризов нет.

**Melnichenko** · #23 02.06.2009, 14:57

Цитата:

Сообщение от Aruna

Л - тироксин 50 мкг, преднизолон 10 мг.
Обследована в кр. больнице:
1. ТТГ - 1,85 сТ4 - 11,57 соматотропный гормон - 0,640мМЕ, АКТГ 17,500 pg/ml, кортизол 20ч - 57,9 нмоль, 8ч - 238,800 нмоль, ФСГ - 3,7, ЛГ - 1,300,
?

Один раз - этот ?

**Melnichenko** · #24 02.06.2009, 14:58

Цитата:

Сообщение от Aruna

При отмене преднизолона через пару дней развился криз с снижением АД до 60/40 и потерей сознания. Возобновила прием - кризов нет.

аже если бы не было НН , но долго - долго давали преднизолон , оная появилась бы - тут -то вопроса нет

**Melnichenko** · #25 02.06.2009, 15:01

Цитата:

Сообщение от Aruna

Кортизол 8 ч однократно - 40,2 ( 190 - 650) нмоль/л на фоне 10 мг преднизолона от 29.05.2009
, АД 90/70 - 95/ 70.

Или вот это - один раз?
Еще раз - на протяжениии какого периода времени и в какой дозе пациентка получает ПЗ ?
Если больше 3-х недель в дозе более 7, 5 - 10 мг - уже подавляется продукция кортизола

*Aruna* · #26 02.06.2009, 18:25

Январь - до лечения получен сниженный кортизол крови 8,12,15 ч( данными сейчас не располагаю), назначен преднизолон

Февраль, март - преднизолон 10 мг/сутки

Март - направлена на обследование за пределы республики
Там: отменяют преднизолон, развивается криз;
На отмене преднизолона АКТГ 17,500 pg/ml, кортизол 20ч - 57,9 нмоль, 8ч - 238,800 нмоль

Апрель, май, июнь - преднизолон 10 мг/с
Кортизол 8 ч однократно - 40,2 ( 190 - 650) нмоль/л на преднизолоне 10 мг

*Aruna* · #27 02.06.2009, 18:37

Делаю выводы:

1. Изолированная вторичная надпочечниковая недостаточность ( микроаденома 3 мм есть инсидентолома) не подтверждена и крайне маловероятна.

2.Кортизол 40,2 подавлен вследствие приема преднизолона и при надпочечниковой недостаточности на терапии его смотреть не нужно вообще

**Melnichenko** · #28 02.06.2009, 18:46

Инсиденталома НЕ МОЖЕТ вызвать изолированный дефицит АКТГ ( и вообще дефицит чего -либо микроаденома не может вызвать )

Лечение преднизолоном назначено по неизвестной причине и вызвавшая клиническую симптоматику причина неясна.

В настоящее время есть ятрогенная НН.

В принципе о резервах надпочечников может рассказать проба с инсулиновой гипогликемией и определением того самого кортизола , который определить можно, замена ПЗ на кортеф в принципе уместна и позволит дальше обсуждать обследование
В тех случаях , когда региональные возможностии ограничены , следует чаще использовать современные коммуникации для обсуждения ситуации с пацинетом

alisa_v · #29 02.06.2009, 19:56

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

В принципе о резервах надпочечников может рассказать проба с инсулиновой гипогликемией и определением того самого кортизола , который определить можно, замена ПЗ на кортеф в принципе уместна и позволит дальше обсуждать обследование

Результаты пробы с инсулиновой гипогликемией на фоне приема преднизолона будут недостоверны, как мне кажется. Я бы для начала расписала постепенную отмену преднизолона.
Галина Афанасьевна, честно говоря, я не вижу смысла переводить на кортеф

**Melnichenko** · #30 02.06.2009, 20:02

Это не моя прихоть- это идея общая . Типа давили стероидами - теперь минимальную заместительную , а потом посмотрите - хоть та же инсулиновая проба наутро дня без кортефа, вроде как лучше с короткого и родного кортефа уходить - но не факт , что уйдем.
Я вообще поручала бы многопрофильным центрам разбираться в таких ситуациях , в ММА я хоть посмотрю, подумаю , на что это вообще похоже было и проведу пробу после перевода на 10 мг кортефа до 5 дня , а ну как выбросит ведро кортизола ?