Работаю в детской городской п-ке 2-ой месяц. Обратилась наша м/с, 26 лет.

Пациентка А., 26 лет.
В 2003 году находилась в стационаре в связи с приступами седцебиения, чувством нехватки воздуха, повышением АД до 140/80 мм. рт.ст., чувством жара, чувством страха. Между приступами ЧСС 80 уд в 1 мин, АД –норма.
Диагноз (ЦКВГ ФСБ РФ): Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с паническими атаками. Многоузловой нетоксический зоб.
ТТГ 0,3 (0,3-4,0), Т4 – 80 (55-155), Т3 -1,2 (1,2-3,2), Ат к ТГ –отр.
УЗИ щитовидной железы- объём 34,2 см3, множественные гипоэхогенные образования , смамые крупные – 11 мм в диаметре справа и 9 мм слева, с чёткими контурами.

Назначен йодомарин 200 мкг.

После этого выраженные панические атаки были два раза, сейчас не чаще 2 раз в год в виде нехватки воздуха.

В 2005 году объём железы – 27.2 мл. Узел справа 0,7 х 1,0 х 1.0 мм, слева 0,6 см в диаметре, множественные гипоэхогенные образования.

Затем беременность, во время беременности со слов пациентки ТТГ - 0. Продолжает получать йодомарин 200 мкг.

Постоянно принимала йодомарин 200 мкг в течение 3 лет.

2008 год
ТТГ 0,55 мкЕд/мл (0,35-5,5). Т4 свободный 6,9 (4,5 -10,9), Т3 свободн 3,14 нг/мл (2,3-4,2), антитела к ТПО 50 (0-60).
Узи щитовидной железы –объём 47,7 мл. 2 узла в правой доле, 2 узла в левой доле гипоэхогенные, неоднородные, с чёткими контурами, максимальный размер 5,1 х 5.2 х 9,1 мм, остальные меньше.
Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 66-72 в 1 мин. Симптомов нарушения ф-и щитовидной железы нет.

Задача лечения: добиться некоторого снижения тиреоидного объёма или чтобы он хотя бы не нарастал (или чтоб не нарастал - недостаточно?).

Лечение? Предполагаю увеличить йодомарин до 400 на 3 месяца, затем контроль УЗИ? Левотироксин назначать побаиваюсь - ТТГ хоть и норма, но всегда на нижней границе...
Прокомментируйте пожалуйста план лечения пациентки.

С уважением. Алина Константиновна Тощевикова.

Уважаемая Алина Константиновна!

У препаратов йода в плане лечения зоба дозозависимый эффект очень небольшой. Доза йода в 400 мкг - достаточно безопасна, но крайне маловероятно, что она приведет к уменьшению зоба в ситуации, когда длительный приём 200 мкг йода был не эффективен.

Согласен, что от препаратов левотироксина тоже не приходится ожидать ничего, поскольку ТТГ исходно достаточно низкий.

Я бы в этой ситуации не предпринимал бы никаких активных действий. Зоб у пациентки есть, но он не такой уж и гигантский. Вероятность того, что он так уж сильно вырастет - не высока, равно как и вероятность нарушения функции щитовидной железы.

Даже если это и произойдет, то неизвестно когда - может через 20 лет, а может через год. Поэтому я бы предложил примерно ежегодно делать пациентке УЗИ и определять уровень ТТГ. При обнаружении значительного роста узловых образований, которые сейчас таковыми сложно назвать, нужно будет рекомендовать пункционную биопсию.

В пользу не лечения зоба - обратите внимание на его т.н. "независимое" поведение в течение 5 лет: 34 - 27 - 47 мл - ...?

Уважаемый Алексей Васильевич!
Мы порой путаем коварство болезни с человеческим фактором в медицине.
Я уверен, что в подобной динамике объема ЩЖ имел место именно человеческий фактор. Такое вот коварство......
_________________________
С уважением, Ванушко В.Э., хирургическое отделение ФГУ ЭНЦ.

... при этом есть два типа коварства - коварство больного и коварство врача.

В данно случае, больной (точнее пациентка), за указанный промежуток времени коварно увеличился в росте, весе и годах, а потом коварно заберемел, и коварнейшим образом родил.

Коварство врача могло состоять в том, что он мерил размер железы разными методами. Вариант с коварным назначением пациентке мерказолила я, надеюсь, исключить.

Мне кажется в этой ситуации больше подходит "драматургия...", потрясающий по своей силе и глубине термин В.С.
Именно в надежде на Человека и был оставлен вопрос

Это мы обязательно обсудим в "Карле Баллинге". Уважаемый Валентин Викторович, присоединяйтесь.

Спасибо, буду её набюдать пока... Объем щитовидной железы действительно измеряли три разных специалиста, но рассчитывали по единой формуле (проверяла). Честно говоря я последнее увеличение объёма связала с беременностью и увеличением веса пациентки на 15 кг.
С уважением, Алина.

С беременностью - пожалуйста, с увеличением массы тела - нет
А почему не проведена сцинтиграфия и не пунктирован узел диаметром 1 см ?

Про сцинтиграфию я думала, только посоветуйте где лучше проводить? Что пытаемся выявить? Функц. автономию? Был бы ТТГ ещё ниже, тогда бы точно послала, а так не знаю... А узел 5х5х9 мм надо пунктировать? (формально-то меньше см и с 2003 года вроде уменьшился (не увеличился)). Почему раньше не отправляли на ТАБ - не знаю.
Вот так читаешь учебник - вроде всё более менее понятно, а на самом деле опыт работы нужно набирать...

ТТГ меньше 2 мед/л - почему бы и нет? Меньше см - если есть признаки, дающие основания для пункции

Извините, пожалуйста, скажите, в каких учреждениях нормально делают сцинтиграфию?
Алина.

ММА ( ЦКК, Паша СА ) - там её еще и нормально расценивают