ОНМК на фоне ОИМ

[tigrenok_kms]

Больной 38 лет поступил в отделение 30.03 назад с ДЗ - стенокардия, ОИМ под вопросом. Сегодня (3.04) в 19:30 почувствовал себя плохо, появилась слабость в правых конечностях, нарушение речи.
Объективно: Больной в сознании, ориентирован. Моторная афазия, больной заговаривается, путуает слова, считает с трудом. Язык за зубами, при высовывании девиирует вправо, носогубная складка справа сглажена. Правосторонняя гемигипестезия. Мышечный тонус в правых конечностях повышен. Мышечная сила в правых конечностях снижена: в руке до 1б, в ноге примерно 3б. Сухожильные рефлексы справа выше, высокие. Рефлекс Бабинского справа. Менингиальных знаков нет.
АД повысилось до 160, затем до 200/110

Предположительный ДЗ: ОНМК по ишемическому типу (вероятно атеротромботический вариант) в левой СМА.

Назначила магнезию на физ.растворе, реополиглюкин, (суточный объем жидкости 1200 - гематокрит от 31.03 - 44), фраксипарин 2 раза в день, лизиноприл 10 мг - 2 раза в день, эгилок 50 мг утром, аспирин в обед, тулип 20 мг на ночь (холестерин, триглицериды повышены)

Вопрос: какой уровень АД нужно поддерживать учитывая что не исключен инфаркт миокарда
В стационаре нет ни МРТ, ни КТ, предположительно инсульт ишемический - гепарин фраксипарин продолжать?
Больному можно вводить седативные препараты (сибазон или феназепам) - учитывая что фон настроения резко снижен?
Нейропротекторы, антиоксиданты лучше подключить сразу или подождать 2-3 дня?
Нитропрепараты отменила, если возникнет болевой синдром - в каком количестве их можно вводить
Может добавит дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки для уменьшения отека?

[Dick]

Ферменты, тропонин не определяли? Эхо-ЭС не делали (пусть устаревшая метода, но хотя бы на первое время)? При комбинации ОНМК-ОИМ приоритет отдается миокарду, хотя в Вашем случае ОИМ не очевиден. Величина АД - вопрос не решенный и неоднозначный. Обычно рекомендуют не ниже 140/90 и не выше 180-200/100 мм рт.ст.
Назначение бензодиазепинов, тем более для повышения "фона настроения", не обосновано - ухудшат контакт с больным и будете гадать от чего + нарастет гипоксия.
Эффективность нейропротекторов не доказана.
Применение кортикостероидов для борьбы с цитогенным отеком не показано.

[tigrenok_kms]

Тропонинового теста в стационаре нет , Может УЗИ сердца повторить в понедельник... Эхо портативного нет, возможность будет сделать не раньше понедельника...
В остальном поняла. Спасибо.

[TARIKAFR]

Здравствуйте. А что показало первое УЗИ сердца? А почему недостаточно ЭКГ-набдюдения, если уже есть такое подозрение ОИМ?
Доплер сосудов шеи и новое УЗИ сердца /исключит внутрисердечный томб или зону гипокинезии/ - будут показаны.

Не упустите - вертикализация, как и прием пищи, противопоказаны в остром периоде ОНМК /профилактика пневмопатии и церебральной гипоперфузии, соответственно/.

Принимая во внимание возраст пациента, КТ - как только будет возможно /геморагия, опухоль с инсультоподобным началом.../

С уважением, TARIKAFR.

[Gilarov]

Для начала, давайте определимся, почему был поставлен диагноз ИМ. ЭКГ, клиника? Может и нету его. А вот инсульт проглядывается более четко. Тогда фраксипарин в дозах для профилактики ТГВ/ТЭЛА, аспирин. Давление бы поддерживал не ниже 150. Но специально поднимать его не нужно. Инфаркта может и нет, а инсульт точно есть. Седативные препараты - с очень большой осторожностью, есть риск остановки дыхания и усиления загруженности. Кроме того, настроение они скорее снижают. Уж лучше мягкие антидепрессанты, типа паксила. Тулип - прекрасно. И еще. Изменения ЭКГ ишемического типа могут наблюдаться при геморрагическом инсульте и субарахгоидальных кровоизлияниях.

[Dick]

Хотел бы добавить, что нижним пределом поддержания адекватного церебрального перфузионного давления считается 140/90-95 мм р.ст. Дальнейшее снижение чревато гипоперфузией мозга.

[servalol]

Сочетание ишемического инсульта и ИМ не редкость. Постоянный экг контроль, сравните с прошлыми экг. Не ясно с проявлениями сердечной недостаточности, осторожней с водной нагрузкой, в частности с реополиглюкином.

[FRSM]

Уточнение.

"Не упустите - вертикализация, как и прием пищи, противопоказаны в остром периоде ОНМК".

Conclusions: Acute stroke patients without respiratory co-morbidities can adopt any body position, people with respiratory co-morbidities should be positioned as upright as possible.

The effects of position on oxygen saturation in acute stroke: a systematic review.

F Tyson
Pennine Acute NHS Trust and University of Manchester, Centre for Human Performance and Rehabilitation Research, University of Salford, Manchester, UK

P Nightingale

Pennine Acute NHS Trust, Manchester, UK

Objective: To investigate the effect of body position on oxygen saturation in the acute stages post stroke.

Design: Systematic review.
Clinical Rehabilitation, Vol. 18, No. 8, 863-871

[TARIKAFR]

to FRSM: Так как, сегодня большой праздник и я Вам уже обещал не отвечать на подобную "всекомпетентнось", так позволю себе только повторить -

чтобы быть Врачом - недостаточно уметь читать снимки у уметь находить нужные статьи в интернете.

А почему в подобных ситуациях в суперостром периоде, когда не исключён гемодинамический механизм ОНМК и пациенты не вертикализируются, это вы можете спросить в большинства практикующих врачей или найти в поисковике, если желание.
То же о частоте дисфагии в подобных описаному случаю, связь с пневмониями вследствие нарушения глотания и их профилактика.

С праздником.

[xutor]

Инсульт выставлен по клиническим показаниям, его детализация будет осуществляться по клинической динамике острейшего периода. Мозг переносит ишемию 4 минуты. Церебральная катастрофа уже произошла, будет она обратимой или необратимой- покажет динамика.Не надо допускать осложненное течение, чтобы сохранить максимально неврологические функции. Если лакунарный инфаркт, гемореологическая окклюзия, гемодинамический инфаркт - скорее всего быстро разрешатся. Исключить малых размеров кровоизлияние тоже нельзя- но это тоже не фатально, за 2-3 недели произойдет спонтанная эволюция такой гематомы. Для крупной катастрофы- изначально было бы другим начало. Поэтому уровень сознания наблюдать через каждый час дежурным персоналом. Поддерживать АД на цифрах - 140\90= 150\100, это обеспечит адекватную перфузию мозга, возвышенное положение головы - 30 градусов- для улучшения венозного оттока, повороты туловища в стороны на 1, 5- 2 часа. Инфузии реополюглюкина - не для острого периода любого типа инсульта. Для базовой терапии достаточно электролитных растворов Рингера с вит С - 400, 0 мл, эмоксипин 10, 0 на физрастворе 200 мл, мексидол 4 мл, цераксон 1000 мг, анальгетики НПВС, кардиокоррекция в зависимости от ЧСС, ритма, изменений на ЭКГ. Дальше коррекция объема жидкости приемом еды и адекватный уход за гортанно-глоткой и туловищем. С третьих суток подключать ноотропы, вазоактивные препараты, ранняя активация с проведением ЛФК в кровати. При отрицательной динамике - осмотр глазного дна, транспортировка на СКТ.

[Vlad34]

Сообщение от xutor

Для базовой терапии достаточно электролитных растворов Рингера с вит С - 400, 0 мл, эмоксипин 10, 0 на физрастворе 200 мл, мексидол 4 мл, цераксон 1000 мг... С третьих суток подключать ноотропы, вазоактивные препараты

Уже ставшей банальной фразой, попрошу ссылки на источник столь подробных рекомендаций. Спасибо.

[Gratis]

Европейский исполнительный комитет инсультной организации рекомендует (ESO), при ишемическом инсульте, рекомендует кроме выше указанного - контроль за сатурацией и уровнем гликемии.
PS про ноотропы и вазоактиные нет ни чего.

[vllunaal]

В отношении инфаркта миокарда целесообразно бы определиться за 4 дня. В отношении инсульта диагноз не вызывает сомнений. Я бы не снизил давление по систолическому до уровня 160-180 и не более. Установить ишемический или геморрагический инсульт можно только по характеру его течения и спешить с назначением фраксипарина не нужно,даже с учётом возможной трансформации ишемического в геморрагический.Седативная,нейротрофическая терапия в острой стадии не имеет никакого смысла. При хорошем уходе и ясном сознании Тэла мало вероятна. О какой вертикализации может идти речь у парализованного и с какой целью непонятно. Глюкокортикоиды для профилактики отёка мозга применяются только при онкологии. Если не убедительно, извините.

[FRSM]

2TARIKAFR. Давно уже я советую избегать "врачей", высказываюших долго и нудно вздор типа всяких "патий" - ректопатии, пневмопатии, пальцепатии, мозгопатии....etc etc. Да и ничего не знаюших по своему (якобы) делу.

Имею несчастье убеждаться в етом постоянно на UA/France примере .

[dmblok]

Уважаемый FRSM, было бы гораздо познавательней для людей которые не в теме, если бы Вы ответили по существу, а не только с помощью общих слов и ссылок, в которые надо плотно вникать. Мне, например, не хватает образования быстро выхватить суть из непрофильной статьи. Надеюсь на Вашу помощь.

Сообщение от FRSM

2TARIKAFR. Давно уже я советую избегать "врачей", высказываюших долго и нудно вздор типа всяких "патий" - ректопатии, пневмопатии, пальцепатии, мозгопатии....etc etc.

А как Вы относитесь к термину кардиопатия?