Клинический случай (спондилит)

[Annabella]

Дорогие коллеги,
позвольте представить Вашему вниманию клинический случай.
Пациентка 35 лет, сахарный диабет 1 типа более 20 лет. С 2002 года - программный гемодиализ из-за диабетической нефропатии.
Сентябрь 2006 года - эпизод лихорадки, боли в спине, лечили цефазолином, проблема ушла.
Январь 2007 года - боли в спине, довольно сильные.
В анализах крови - ускорение СОЭ и лимфопения (что в общем, соответствует измененям у больных на хроническом программном гемодиализе).
Снимки (обычные - худые, покажу конвенциональные томограммы).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В понедельник будет СТ. МРТ не сделать - томограф лег.

Мой дифференциально-диагностический ряд:
- туберкулезный спондилит ( в этом же отделении диализа я лечила в прошлом году двух пациентов с туберкулезом)
- бактериальный спондилит - у пациентки стоит внутривенный многопросветный катетер, так что катетерная инфекция - вполне реальна, на фоне СД.
- диализная спондилопатия - когда часть позвонка замещается амилоидом (подтвердить возможно - но надо делать биопсию - под контролем КТ?)

Мое дообследование - проба Манту (для зарубежных коллег - tuberculine skin test) - но она у диализных больныхне всегда получается.

Ваши мысли?
Литературные источники - смотрела. Диализная спондилопатия встречается в основном в шейном отделе.
Спасибо!

[michmed]

Сообщение от Annabella

Дорогие коллеги,
С 2002 года - программный гемодиализ из-за диабетической нефропатии.
Сентябрь 2006 года - эпизод лихорадки, боли в спине, лечили цефазолином, проблема ушла.
Январь 2007 года - боли в спине, довольно сильные.
В анализах крови - ускорение СОЭ и лимфопения (что в общем, соответствует измененям у больных на хроническом программном гемодиализе).
Мой дифференциально-диагностический ряд:
- туберкулезный спондилит ( в этом же отделении диализа я лечила в прошлом году двух пациентов с туберкулезом)
- бактериальный спондилит - у пациентки стоит внутривенный многопросветный катетер, так что катетерная инфекция - вполне реальна, на фоне СД.
- диализная спондилопатия - когда часть позвонка замещается амилоидом (подтвердить возможно - но надо делать биопсию - под контролем КТ?)

Мое дообследование - проба Манту (для зарубежных коллег - tuberculine skin test) - но она у диализных больныхне всегда получается.

4. Пиелонефрит? ОАМ?

[Annabella]

У нее нет мочи. Никакой.
Соответственно, нет анализов и пиелонефрит неактуален.

[DRUG_]

Сообщение от michmed

4. Пиелонефрит? ОАМ?

Каким образом пиелонефрит мог "съесть" половину позвонка?

[Dr.Vad]

Уважаемая Анна!

Японские коллеги наблюдали диализную спондилопатию на уровне т4-т5 с частотой 10% (хотя конечно в шейном отделе процент поражений наивысший - более 30-50%):

J Spinal Disord Tech. 2005 Jun;18(3):283-5.
Destructive spondyloarthropathy in hemodialysis patients: comparison between patients with and those without destructive spondyloarthropathy.

Если будет желание, то могу скинуть на ящик этот обзор:

Theodorou DJ, Theodorou SJ, Resnick D.
Imaging in dialysis spondyloarthropathy.
Semin Dial. 2002 Jul-Aug;15(4):290-6.

так как похоже, что:

MRI is an important tool for the early diagnosis of bacterial spondylodiscitis,10–12 especially for differentiating it from dialysis spondyloarthropathy/DSA/. For some HD patients, diagnoses from plain radiographs are difficult because of the presence of disc space narrowing and erosion due to DSA, which strongly resembles spondylodiscitis. Also, bone trabeculae and vertebral endplates are difficult to distinguish on radiography, due to renal osteodystrophy in HD patients. In our experience, even though both DSA and spondylodiscitis have low intensity on T1-weighted image in the vertebral body, a T1 intensity change resulting from DSA will be more clearly localized. In other words, a T1 intensity change resulting from bacterial spondylodiscitis will tend to spread to whole vertebral bodies from within a few days to a few weeks after onset, as is typical, although some exceptional cases have been reported.13,14 A brightly high signal on T2-weighted image may be characteristic of infectious spondylodiscitis but is uncommon in DSA. Generally, DSA lesions will seldom be enhanced, another important difference in diagnosing it from spondylodiscitis. Interestingly, patient had DSA at L2–L3, which was not enhanced and spondylodiscitis at L4–L5, which was somewhat enhanced on MRI (Picture DSA+SD)

Из Spine. 2004 Nov 15;29(22):2533-7.
Bacterial spondylodiscitis in the patients with hemodialysis

Picture:
A 53-year-old man on hemodialysis for 28 years. A, preoperative radiograph shows DSA change at L2–L3 (white arrow) and disc space narrowing at L4–L5 (black arrow). B, T1-weighted image shows low intensity area both at L2–L3 (white arrow) and L4–L5 (black arrow). C, T1-Gd image shows that L4–L5 level endplates were enhanced (black arrow), whereas DSA change at L2–L3 is not (white arrow). D, T2-weighted image shows low signal intensity at DSA level (white arrow) and slightly high signal at the level of spondylodiscitis (black arrow).

[pepp]

Сообщение от Annabella

Дорогие коллеги,
позвольте представить Вашему вниманию клинический случай.
Пациентка 35 лет, сахарный диабет 1 типа более 20 лет. С 2002 года - программный гемодиализ из-за диабетической нефропатии.
Сентябрь 2006 года - эпизод лихорадки, боли в спине, лечили цефазолином, проблема ушла.
Январь 2007 года - боли в спине, довольно сильные.
В анализах крови - ускорение СОЭ и лимфопения (что в общем, соответствует измененям у больных на хроническом программном гемодиализе).
Снимки (обычные - худые, покажу конвенциональные томограммы).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В понедельник будет СТ. МРТ не сделать - томограф лег.

Мой дифференциально-диагностический ряд:
- туберкулезный спондилит ( в этом же отделении диализа я лечила в прошлом году двух пациентов с туберкулезом)
- бактериальный спондилит - у пациентки стоит внутривенный многопросветный катетер, так что катетерная инфекция - вполне реальна, на фоне СД.
- диализная спондилопатия - когда часть позвонка замещается амилоидом (подтвердить возможно - но надо делать биопсию - под контролем КТ?)

Мое дообследование - проба Манту (для зарубежных коллег - tuberculine skin test) - но она у диализных больныхне всегда получается.

Ваши мысли?
Литературные источники - смотрела. Диализная спондилопатия встречается в основном в шейном отделе.
Спасибо!

Анютка, надо спунктировать данное образование под компьютерной томографией. Послать цитологию и на бактериальный анализ.
После заключения лечения фиксация сегмента.

[Annabella]

Вадим Валерьевич, большое спасибо, можно мне полный текст, если несложно? Я видела абстракт...
Саша (рерр) - понимаешь, у нас никто не умеет. Я никогда не делала таких пункций, поэтому тут два варианта - либо открытая операция (но она же на диализе, не знаю, как отнесутся нейрохирурги...), либо Санкт-Петербург, институт Поленова. Очень и очень сомневаюсь, что ей дадут квоту.
Попробую сначала посмотреть на КТ и выложить. Если припрет, конечно, придется пунктировать. Но боюсь.

[pepp]

Сообщение от Annabella

Вадим Валерьевич, большое спасибо, можно мне полный текст, если несложно? Я видела абстракт...
Саша (рерр) - понимаешь, у нас никто не умеет. Я никогда не делала таких пункций, поэтому тут два варианта - либо открытая операция (но она же на диализе, не знаю, как отнесутся нейрохирурги...), либо Санкт-Петербург, институт Поленова. Очень и очень сомневаюсь, что ей дадут квоту.
Попробую сначала посмотреть на КТ и выложить. Если припрет, конечно, придется пунктировать. Но боюсь.

Анюта, это не твоя работа, это должен делать врач компьютерной томографии. Кстати, достаточно успешно это можно сделать и под ультразвуком.
А насчет диализа и операции, сделаешь диализ перед операцией и будет все нормально, посмотришь электролиты, если все в норме, проблем не должно быть,а сама процедура по забору материала достаточно быстра и мало травматична. Я, кстати, совсем не уверен, что это инфекционный процесс. Посмотри, как съедена нижняя пластина вышележащего позвонка, очень похоже на опухоль. Сделай компьютер и скенирование костей. Вполне возможно, что тебе и пунктировать не прийдется.
Между прочим, что там с лейкоцитами, температурой, скоростью оседания эритроцитов и С реактивным белком?

[Annabella]

Наши врачи КТ никогда не делали пункций, Санечка.
Я делала только легкие и средостение. Попробую под УЗ, конечно... Но не знаю.
Я тоже ни в чем не уверена. Скенирование невозможно. Пластина вышележащего меня тоже очень смущает.
Компьютер будет во вторник, постараюсь выложить.

[Dr.Vad]

Аня, отправил, еще попалась полнотекстовая ссылка в своб. доступе по tbc-спондилиту:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Annabella]

Спасибо
Поймала!

[Военврач]

Она в отделении гемодиализа лежит?
А что в четверг будет?

[Annabella]

Смотреть пойду, и КТ сделают. Сегодня Манту поставили. В гемодиализном отделении не лежат это фактически дневной стационар. Я буду в больнице около 11 - кстати, везу на КТ очень интересный случай - позвоните мне на работу 57 07 28, если захотите присоединиться.

[Annabella]

КТ позвоночника. Натечника вроде бы нет.

Мнения ученых так ни до чего и не дошли. Ясно одно - девушке надо надевать корсет.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

В следующий четверг консилиум, так как в этот не вышло.

[Nancy]

И все-таки...Сорри, если я что-то упустила.
Деструкция тела позвонка, с вовлечением замыкательной пластинки вышележащего позвонка, снижение высоты диска - это признаки спондилита. Аня, не похоже это на туберкулезный спондилит. Думаю, учитывая наличие диабета 1 типа, можно думать о гнойном. При диабете встречаются вторичные гнойные очаги в телах позвонков.
Опухоль и спондилопатия, мне кажется, маловероятны.
Без пункции не обойтись, если есть необходимость выяснить точную причину процесса. Корсет - хорошо.