Лечение кисты.

[NochkaCH]

Здравствуйте, уважаемые стоматологи. Прошу помощи в выборе тактики лечения большой кисты. Зуб 1 справа. Субъективно зуб ничем не беспокоит, при накусывании, температурных перепадах и прочих воздействиях не беспокоит. Неприятные ощущения только при надавливании пальцем возле крыла носа - боль не выраженная, словно на синяк нажимаешь. Так же беспокоит темное пятно на самом зубе. Спросила у врача, кариес ли это - сказал, просто дефект снимка, такой материал или пустота(откуда бы она?). Очно врач сказал искать хирурга для иссечения кисты через десну.
Зимой лечила другой зуб - он начал ныть. В процессе лечения выявили воспаление канала и кисту. Канал промыли, кисту через канал тоже. На сегодняшний день тот зуб(корни) по снимку в хорошем состоянии (фото 2).
Можно ли повторить эту процедуру с единичкой: распломбировать канал, промыть все, включая кисту и запломбировать снова? Спасибо за внимание.
[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]
[IMG][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/IMG]

[att]

Здравствуйте. Я бы посоветовала сделать КТ(в т.ч и 36 зуба). Если доктор возьмется за перелечивание канала,используйте эту возможность. Делать резекцию не вижу смысла. Это устаревшая зубосохраняющая операция. Важно пролечить канал от инфекции и тогда костная ткань начнет(должна) восстанавливаться. Делать операцию на неперелеченный зуб нет смысла,это приведет к рецидиву. Кроме того,надо обязательно пломбировать канал ретроградно(со стороны раны). В крайнем случае можно конечно перелечить,наблюдать в динамике и,если ничего не изменится,то сделать резекцию. Но это тот случай,если Вы не заходите удалять и устанавливать имплант. КТ является более информативным по сравнению с таким рентгеном. По поводу темного пятна надо разбираться. Может артефакт,а может и разрушение. Сложно сказать. На КТ будет видно.

[NochkaCH]

Уважаемые доктора! Сделала КТ. У нас по одному зубу не делают, только челюсти сразу. Если не сложно, посмотрите. Первоочередной интерес - тактика лечения кисты переднего зуба (единички). Записана на 10 июня к доктору, который уже лечил мне кисту через канал. Второй вопрос - подходит ли шестерка слева снизу для протезирования или нет, удалить и поставить имплант? Ну и какие зубы еще требуют пристального внимания. Мне кажется нижняя пятерка справа тоже с начинающимися изменениями в районе корня. Буду очень признательна за ваше мнение.
Сделала архив на ДропМи, вот ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если что-то не так - переделаю, опыт размещения КТ первый.

[att]

У меня не открылась Ваша КТ.

[NochkaCH]

Сообщение от att

У меня не открылась Ваша КТ.

Подскажите, я что-то не так скопировала? Может не надо было в архив, а просто файлы в папке, как на диске?
Посмотрела диск. Если я правильно поняла, там идет файл-установочник для приложения просмотра КТ. Приложение называется Galaxi Galilios viewer. После его установки у меня все открылось.
такое вот у нас КТ делают

[NochkaCH]

Постаралась вытащить снимки из программы просмотра КТ.
1. Шестерка слева снизу со стороны щеки: удалять и имплант или коронку?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
изнутри:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. Пятерка справа снизу снаружи:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
изнутри:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. Мост 3 – 6 слева:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

4. Единички
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. Мост 4 – 6 справа, еще на временном цементе, можно снять:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По моему дилетантскому мнению почти на всех корнях изменения. Что делать - даже не представляю.

[att]

Ну,выхода два: либо перелечивание,либо удаление и имплантация. Если терапевтом соблюден протокол лечения,то результат должен быть хорошим. Лучше,если лечение проводится под микроскопом. Но и другие факторы надо учитывать:степень разрушения зуба,возможность качественно пройти канал,квалификация врача(например,в Вашем случае есть выведение пломбировочного материала далеко за пределы верхушек корней)...Конечно свои зубы лучше,поэтому я всегда за лечение до последнего,тем более если костная ткань начнет восстанавливаться(это тоже плюс к будущей имплантации). Но,такое перелечивание + последующее протезирование требует финансовых вложений,которые соизмеримы в принципе с имплантатом. Так что,если доктор возмется,то,думаю,есть смысл воспользоваться случаем,но лечение должно быть качественным.

[NochkaCH]

Сообщение от att

Ну,выхода два: либо перелечивание,либо удаление и имплантация. Если терапевтом соблюден протокол лечения,то результат должен быть хорошим. Лучше,если лечение проводится под микроскопом. Но и другие факторы надо учитывать:степень разрушения зуба,возможность качественно пройти канал,квалификация врача(например,в Вашем случае есть выведение пломбировочного материала далеко за пределы верхушек корней)...Конечно свои зубы лучше,поэтому я всегда за лечение до последнего,тем более если костная ткань начнет восстанавливаться(это тоже плюс к будущей имплантации). Но,такое перелечивание + последующее протезирование требует финансовых вложений,которые соизмеримы в принципе с имплантатом. Так что,если доктор возмется,то,думаю,есть смысл воспользоваться случаем,но лечение должно быть качественным.

Спасибо за ваше мнение!
Это рекомендации ко всем зубам?
Или к единичке?

[att]

Это рекомендации ко всем зубам с периапикальными изменениями. Если единичка не будет поддаваться лечению,то тогда удаление. Никаких резекций,это пустая трата времени. Но,выбор конечно за Вами.

[Destination]

Сообщение от att

Никаких резекций,это пустая трата времени.

На чём основано столь радикальное мнение?
По данным РКИ при грамотном исполнении успешность апикальной хирургии около 90%:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[NochkaCH]

Уважаемые доктора, прошу вашего мнения по поводу предложенного плана лечения. Посетила терапевта и хирурга. Единогласны во мнении, что терапевтическому лечению не подлежит ввиду огромного размера кисты. Предложили такой план:
1. Проверить на витальность соседнюю двойку и в случаее гибели нерва запломбировать канал (корень двойки со слов хирурга по КТ вовлечен в процесс). Если нерв даст ответ - оставить зуб (двойку) живым.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Сделать резекцию корня без гарантии, потому что удалять надо значительную часть - киста заходит почти на половину корня.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. Заполнить полость костным материалом.
4. Вывести зуб из контакта на 2 месяца, потому что стенки кости,особенно спереди, очень тонкие и зуб может быть при накусывании вывернут.
5. Вернуть зуб в прикус.
Цена вопроса без работы терапевта (п.4 - 5) - от 11 до 17 т.р., в зависимости от объема костного материала.
Продублирую ссылку на КТ на всякий случай (КТ+программа просмотра): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Destination]

Первый пункт правильный - проверить соседний зуб на витальность нужно.

С остальными же - проблемы. Про такую третьестепенную манипуляцию как выведение зуба из прикуса доктора упомянуть удосужились, а про ретроградное пломбирование нет в плане ни слова. А ведь Вам уже говорили, что это ключевая составляющая качественного лечения. Без неё прогноз намного хуже.

Объём резерцируемой части корня не зависит от размера очага костной деструкции. Трёх миллиметров вполне достаточно. Опять же при условии обязательной ( и качественной) ретроградной пломбировки канала.

Терапевтическое лечение также мало зависит от размера очага поражения. Положительные исходы бывают и при большей деструкции кости. Только для этого нужно тщательно проанализировать причины предыдущего неудачного лечения. Почему при такой неплохой рентгенологической картине пломбировки канала киста всё же выросла? Чем пломбировали канал? Как? Полноценно ли его медикаментозно и механически обрабатывали перед пломбированием?

Заполнение или незаполнение полости костным материалом мало влияет на исход. Адекватная стоимость апикальной хирургии (с ретроградным пломбированием!) порядка 50 тысяч рублей. При такой цене костный материал составляет около 10% расходов - добавлять его или нет (и какой объём) уже не так критично отражается на общей сумме. Можно даже отдать решение этого вопроса на усмотрение пациента.

[NochkaCH]

Сообщение от Destination

Первый пункт правильный - проверить соседний зуб на витальность нужно.

С остальными же - проблемы. Про такую третьестепенную манипуляцию как выведение зуба из прикуса доктора упомянуть удосужились, а про ретроградное пломбирование нет в плане ни слова. А ведь Вам уже говорили, что это ключевая составляющая качественного лечения. Без неё прогноз намного хуже.

Объём резерцируемой части корня не зависит от размера очага костной деструкции. Трёх миллиметров вполне достаточно. Опять же при условии обязательной ( и качественной) ретроградной пломбировки канала.

Заполнение или незаполнение полости костным материалом мало влияет на исход. Адекватная стоимость апикальной хирургии (с ретроградным пломбированием!) порядка 50 тысяч рублей. При такой цене костный материал составляет около 10% расходов - добавлять его или нет (и какой объём) уже не так критично отражается на общей сумме. Можно даже отдать решение этого вопроса на усмотрение пациента.

Спасибо за ваше мнение.
Пломбирование со стороны корня включено в план. Хирург сказал, что это "само собой разумеется". Поэтому я не выделяла отдельным пунктом. Обязательно уточню этот момент на повторной консультации (входит ли в озвученную стоимость и будет ли проводится одномоментно с операцией).
По ценам у нас в среднем по городу так и есть. Вот прайс одного из дорогих по местным меркам Дома стоматологии:

13. Резекция верхушки корня одного зуба (разрез, цистэктомия, РВК, кюретаж) 4600
14. Резекция верхушки корня каждого последующего зуба при цистэктомии челюсти 660
15. Ретроградное пломбирование канала при резекции (про-рут, триоксидент) 1080
50. Применение препарата Био-Осс для заполнения дефекта кости (1 доза) 13420
51. Применение препарата Био-Осс для заполнения дефекта кости (3/4 дозы) 10070
52. Применение препарата Био-Осс для заполнения дефекта кости (1/2 дозы) 6710

То есть у нас как раз основная цена за биоматериал получается.
На ваш взгляд, при ретроградном пломбировании у зуба высока вероятность сохранения?
Имплант у нас порядка 45 - 50 т.р. Я уже 2 поставила, все прекрасно.

Терапевтическое лечение также мало зависит от размера очага поражения. Положительные исходы бывают и при большей деструкции кости. Только для этого нужно тщательно проанализировать причины предыдущего неудачного лечения. Почему при такой неплохой рентгенологической картине пломбировки канала киста всё же выросла? Чем пломбировали канал? Как? Полноценно ли его медикаментозно и механически обрабатывали перед пломбированием?

Я постараюсь найти, где делали и чем. Но это точно был рядовой частный стоматологический кабинет с классическим стоматологом, в клиники хожу только последние 3 года. Думаю, все препараты были максимально распространенные и недорогие. Моя терапевт, собственно, тем и аргументировала, что канал закрыт надежно, не факт, что она сможет его пройти без ущерба для зуба (неизвестно, что в канале) и что прочистить кисту такого размера не сможет - "не достанет".

[Destination]

Уже можно не узнавать - и так понятно, что качество предыдущего лечения было низким. Что ж, тем выше шансы благоприятного исхода при грамотном перелечивании. Причём обоими способами: как ортоградным (Вы называете его терапевтическим) так и ретроградным.

На мой взгляд у зуба высокая вероятность сохранения. Только не при стоимости 1080 рублей за ретроградное пломбирование. Это катастрофически низкая цена за такую работу (ниже себестоимости). Обусловлена она полным отсутствием уверенности в положительном результате у врача (или у руководства клиники). Поэтому вместо достойной оплаты (на порядок выше), которую не могут запросить, берут копейки лишь бы не усилить гнев пациентов при неудачном исходе ещё и суммой лечения.

А цены в разных городах могут отличаться лишь за счёт разной стоимости аренды помещений. Это не более 10% от суммы. Остальные расходы одинаковы. Если разница больше - значит качество ниже. При 11-17 тыс рублей положительный прогноз существенно хуже приводимых уже мною 90%.

[NochkaCH]

Хорошо, запишусь на консультацию к другому терапевту. Может возьмется ортоградным способом лечить.
Если же придется ретроградным - как лучше фиксировать итог пломбирования канала? Сделать еще КТ?
Небольшая ремарка: Самое обидное, при подготовке к имплантации в 17 году делала панораму. Она оказалась такого низкого качества по центральным зубам, что практически ничего не видно. Но коренные были видны и докторам этого хватило. Сейчас посмотрела ее - затемнение есть, но бесформенное какое-то, сильно все размыто и стянуто к центру. Жаль, что доктор не просил КТ. Тогда и кисту бы заметили, и в двух зубах, подготовленных к "коронованию", нашли бы непролеченные 4е каналы. Сейчас придется их перелечивать, снимая мост - тоже кисты пошли.