#1
|
|||
|
|||
Диффузный токсический зоб
Дорогие врачи форума! Прошу Вашего мнения насчет дальнейшего ведения пациентки с тиреотоксикозом.
Девушка, 25 лет. Обратилась на прием 4 октября 2016 года с жалобами на сердцебиение, тремор, бессоницу, увеличение шеи. ТТГ - 0.01 от 14.09.16 Т4 своб от 4.10.16 - 62.93 (7.87-14.41) Т3 своб от 4.10.16: 22.05 (2.71-4.14) АТ-рТТГ от 4.10.16: 38.62 (норма меньше 1) По УЗИ ЩЖ - объем 43.9 см3, признаки тиреоидита При осмотре - ЧСС - 112 уд в минуту, АД - 140 и 90 мм рт ст, выраженный тремор вытянутых рук, ЩЖ 2 ст при пальпации Установлен диагноз ДТЗ, назначен тирозол - 10 мг утром, 10 мг днем и 10 мг вечером, конкор 5 мг утром во время завтрака Т4 своб от 16.11.16 - 3.87 (7.87-14.41) Т3 своб от 16.11.16: 2.25 (2.71-4.14) Тирозол уменьшен до 15 мг в сутки + 2.5 мг конкора Пациентка приходит 25 декабря - ТТГ от 24.12.16: более 100 Т3 св - 2.21 (норма от 2.71 до 4.14) Т4 свободный - менее 3.2 ( норма от 7.86 до 14.41) Добавили 50 мкг эутирокса и снизили тирозол до 2.5 мг (через 2 недели стала принимать 5 мг) Следующий прием 28.01.17: ТТГ от 27.01.17: 0.06 Т4 св - 16.73 (норма до 14.41) Тирозол 5 мг утром и 5 мг вечером +50 мкг эутирокса Прием 2.03.17: ТТГ от 2.03.17: 0.03 Т4 свободный - 14.2 ( норма от 7.86 до 14.41) Объем железы по данным УЗИ остается такой же (43 см3) Чувствует себя хорошо, ничего не беспокоит. С учетом последних анализов, будет правильнее сейчас оставить только 10 мг тирозола? Насколько целесообразно в таком случае проводить терапию тиреостатиками 12-18 мес? Может быть уже рассматривать РЙТ/ оперативное лечение? Спасибо за Ваше мнение и уделенное время! |
#2
|
|||
|
|||
При объёме ЩЖ более 40 мл и значительном повышении АТ—рТТГ радикальное лечение исходно просится к рассмотрению.
Схема же "блокируй—замещай" хороша тем, что позволяет избежать неопределённости схемы "недоблокируй—недозамещай". Почему не оставить хорошую блокирующую дозу и не дать полную заместительную? |
#3
|
||||
|
||||
Конечно же, я согласна с предыдущим оратором. Вставлю свои пять копеек занудных. Пациентке изначально (или на втором визите) стоило озвучить перспективы консервативного лечения (шансы на излечение ну очень малы), и предложить выбор между РЙТ, операцией и "потратить год жизни, сдавая анализы каждый месяц, чтобы убедиться в необходимости РЙТ или операции". При исходно высоких цифрах свТ4 и Т3 при немалом объеме железы блокада железы тиростатиками обычно происходит довольно быстро.
Ошибка в назначениях была сначала здесь Цитата:
Ну и потом другая крайность - уменьшение дозы тирозола до совсем ненадежных 2.5 мг, да еще с тироксином. В такой ситуации (выраженный гипотиреоз на 15 мг тирозола) стоило бы к этим 15 мг добавить полную расчетную дозу тироксина, 1.6 мкг/кг массы тела. Сейчас, наверное, стоит оставить 10 мг с контролем свТ4 через 3 недели. Но про радикальное лечение уже давно пора поговорить с пациенткой. Надеюсь, не слишком занудно получилось. На самом деле мне приятно, что Вы с нами
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Да, я уже в процессе последних месяцев, поняла, что совершила ошибку именно на указанном Вами этапе (уже себя ругаю и ругаю за этот промах) И далее уже "разгребала" полученные результаты... Про то, что велики шансы радикального лечения пациентка знает почти с самого начала ( после анализа с высоким уровнем АТ-рТТГ, мы с ней сразу обговорили этот вопрос). Она относится к этому адекватно. РЙТ у нас делают в Челябинске ( но как-то много неудачных), поэтому больше склоняюсь к оперативному лечению. Пока, последую Вашему совету, оставлю 10 мг и контроль через 1 мес. P.S. У нас тут вообще "очень интересно" лечат ДТЗ. Одни назначают тирозол 2 раза в неделю, другие - чередовать через день 2.5-10 мг тирозола, пациенты по 10 лет пьют тирозол. Не знаю откуда такие схемы, поэтому к здешним коллегам за мнением мне не хочется обращаться А я сама работаю совсем недавно. Так что спасибо Вам за Ваши ответы, когда так необходимо мнение более опытного врача! |