Тромбофлебит глубоких вен нижней конечности

[asandr]

Да закрывайте! Что я потеряю?!
Какой смысл в форуме , если нет консультаций специалистов и нет ответов??!!

Да и что тут советовать - из моего сообщения и без специалистов ясно: пить варфарин дальше и ждать или улучшения или ухудшения!

[asandr]

Мой возраст 57,5 лет. Вес 93 кг. Телосложение спортивное, худощавое. . В конце февраля текущего года после очередной тренировки появилась боль в правой голени. Обратился к хирургу ведомственной медчасти – поставил диагноз: острый тромбофлебит. При обращении в областную клиническую больницу для проведения УЗИ – по результатам УЗИ был немедленно госпитализирован в связи с обнаружением флотирующего тромба в правой ноге . Закрепление флотирующего участка тромба заняло 1 месяц в стационаре. По прошествии 4 месяцев с момента выписки сделано дуплексное УЗИ сканирование вен нижних конечностей. Фото протокола прилагаю.
На момент сканирования принимаю только варфарин . МНО 2,3-2,6.Прошу комментариев на дальнейшее лечение\профилактику.

[asandr]

Только не повторяйте, что: "... заочных ответов не будет,...".
По-вашему, на личном приеме сосуд.хирург увидит больше,чем в протоколе УЗИ-сканирования?

[frolen]

Здравствуйте.
Чтобы получить комментарии дополните,пожалуйста, данные по пунктам, так как одного УЗДГ недостаточно для каких-либо комментариев.
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=115278
жалобы на сегодняшний день.
разница в объемах ног есть?
полная выписка из стационара.
Какой спорт?
у родственников были тромбозы?

[asandr]

На протяжении всей жизни периодически по несколько лет (с перерывами) занимаюсь с отягощениями (бодибилдинг). Последние 7 лет постоянно хожу в спортзал (тренажеры, гантели , штанга- силовые упражнения). Работа не связана с физич. нагрузками (оператор технологического процесса (химическое производство) (в основном на компьютере)). Медосмотры прохожу нормально, давление, кровь, сердце - в норме. В конце февраля текущего года после очередной тренировки появилась боль в правой голени. Решил, что само пройдет. Не прошло. Неделю отходил на обезболивающих таблетках (найз). Голень распухла. Обратился к хирургу ведомственной медчасти – поставил диагноз: острый тромбофлебит. При обращении в областную клиническую больницу для проведения УЗИ – по результатам УЗИ был немедленно госпитализирован в связи с обнаружением флотирующего тромба в правой ноге . Описание лечения и рекомендации изложены в фотокопии выписного эпикриза.

Пребывание в стационаре (больнице) заняло почти 4 недели (поступил 09.02.18, выписан 07.03.18 ) Закрепление флотирующей головки тромба произошло лишь на 4 неделе (дата последнего УЗИ - 06 марта)
Во время тренировок, предшествующих "воспалению" правой голени в декабре 2017 был непродолжительный период (около недели) вирусной инфекции (типа ОРВ), температуру не измерял,по самочувствию было удовлетворительно, но с кашлем. Недомогание прошло, но кашель сохранялся более 2 месяцев.К терапевту не обращался (обычно обхожусь без больничного). В данный период (после улучшения самочувствия) продолжал тренировки до момента госпитализации в феврале 2018.Возможно, тромбообразование спровоцировала простуда (грипп, ОРВ) на фоне физических нагрузок в период заболевания.

От лечащего врача областной больницы и наблюдающего хирурга медицинской части предприятия, на котором работаю, внятных рекомендаций не получил . Были советы типа: почитай про посттромбофлебитический синдром, носи чулок, принимай варфарин. Даже, если реканализация вены произойдет, клапана будут нерабочие, чулок пожизненно.
Приобрел чулок 3 размер (голень моей правой ноги – 39см), 2 класс компрессии), добавляю подмотку голени эластичным бинтом поверх чулка .
С момента выписки сразу начал совершать ежедневные прогулки (трижды в день) до 10-12 км суммарно. Через неделю после выписки пошел в тренажерный зал.

Работаю, график сменный , на ногах с 6 утра до 21 ч . 2 месяца ходил в чулке + подмотка голени эластичным бинтом, потом отказался от чулка, только подмотка голени эластичным бинтом . Отек незначительный. Дискомфорта нет . Иногда легкий зуд передней поверхности голени (после длительн. нахождения "на ногах")

По-прежнему посещаю тренажерный зал, силовые тренировки выше пояса - 100% нагрузка. Нагрузка на ноги снижена - 50% от максимальной. Контрастный душ каждый день на голени. Самочувствие прекрасное.
(При выполнении приседаний с отягощениями - иногда легкое жжение в правом бедре, проходит за вечер)

У родственников тромбоза не было.
Копию эпикриза прилагаю

[asandr]

Эпикриз

[Dr.Vad]

Вы уж сами решите, нужны Вам консультации на форуме и тогда никаких пафосных перлов про закрытие тем,

Сообщение от asandr

Да закрывайте! Что я потеряю?!

или кнопка Выход и поиск заочной помощи на других площадках рунета. Последнее модераторское предупреждение: или Вы перестаете нарушать правила на форуме и безмолвно ждете ответа специалистов после задавания одного вопроса, или отправляю Вас в бан за нарушение правил и обсуждение действий модератора.

[frolen]

Сообщение от asandr

Эпикриз

В выписке достаточно подробно у вас расписаны рекомендации.

Варфарин я бы отменила в августе, провела исследование на тромбофилии (ссылку давала выше) после отмены Варфарина через месяц (сентябрь) и анализ на Д-димер, если есть тромбофилия, то тогда к гематологу для решения вопроса о дальнейшем лечении (антикоагулянты).

Если анализы нормальные, то флебопротекторы целесообразно принимать курсом 1-2 раза в год если нога отекает.

Если вам легче от эластичного бинта, то носите, можно попробовать гольф 2 класса, если есть разница в объемах с утра и вечером.

Если отека и тяжесть в ноге к вечеру нет, можно не носить.

[asandr]

Прошу пояснить выдержку из протокола Узи-исследования (см. фото в приложении) - вижу две противоречивые формулировки : бедренная вена проходима на всем протяжении и бедренная вена окклюзирована на всем протяжении.
Если (а скорее всего, именно так) вена окклюзирована на всем протяжении - каким по протяженности (в см) является данный участок?
Это участок от колена до бедренного соустья вен?
Окклюзия вены - в моем случае это полная или частичная непроходимость?
Предвижу отрицательный ответ, но: насколько вероятна реканализация вен с относительно благополучным дальнейшим состоянием ноги?

Вы рекомендуете прекращения приема варфарина. Целесообразно ли это на фоне присутствующих венозных тромбов и окклюзии? Ведь достаточной\приемлемой реканализации не выявлено? И отказ от варфарина снизит возможности организма по тромблизису в силу снижения разжижения крови?

Если не будет выявлена тромбофилия - какие лекарства по дальнейшему тромбоудалению\тромборастворению?
Насколько вероятна облитерация вены на фоне ее окклюзии при приеме варфарина и при отказе от него? С какого периода от момента тромбообразование начинается облитерация вены? Насколько это чревато негативными последствиями через 5-10 лет?

Исходя из рекомендаций по эпикризу вопросы:
1. чем Сулодексид лучше варфарина и почему его не назначили сразу по выходу из стационара?
2.Диосмин - это венотоник, формально - это вспомогательный препарат , никак не влияющий на тромборастворение. Необходим ли он мне?
3. Можно набрать широкий набор лекарств, но не очень-то хочется "избыточного" лечения! Достаточно для профилактики тромборастворения и исключения тромбообразования этих двух рекомендованных лекарств?

[asandr]

приложение (выдержка из теста УЗИ-протокола)

[frolen]

В протоколе УЗДГ перед бедренной веной которая проходима стоит буква О-это общая бедренная вена, располагается выше впадения в нее глубокой вены бедра, которая чаще всего впадает в поверхностную бедренную вену на 6-8 см ниже паховой связки, таким образом у вас окклюзирована бедренная вена (поверхностная) примерно ниже паховой связки на 6- 8 см в бедренном канале на бедре до нижней трети бедра практически до подколенной области.

Важен именно факт верхней границы и отсутствие флотации тромба,а также появление ретромбоза, в фазе реканализации смысла рассуждать о протяженности окклюзии нет.

Окклюзия -полная непроходимость на бедре, на голени у вас в венах частично восстановлен кровоток.


Постромботическая болезнь не всегда зависит от УЗИ-картинки, у кого-то полная окллюзия, но кровоток коллатеральный вообще может не дать никаких симптомов, а иногда и полностью реканализованы вены, а симптомы венозной недостаточности выражены. Не ориентируйтесь на УЗДГ, картинку, не ее лечат, про растворение тромбов тоже смысла нет говорить, при лечении тромбоза не делают акцента на растворении тромбов.

Варфарин не рассасывает тромбы, он препятствует новому их образованию, длительность приема антикоагулянтов определяется в зависимости от вероятности образования новых тромбов.

Разжижение крови при приеме Варфарина не влияет на возможности организма растворять тромбы, а вот риск кровотечений высокий. Есть небольшое исследование, что прием Ксарелто уменьшает риск развития посттромботической болезни по сравнению с Варфарином, Ксарелто действительно растворяет тромбы, пока только крупных рандомизированных исследований не проводилось по этому поводу (больше исследований по профилактике повторных тромбозов и риска кровотечений).

При отсутствии тромбофилии лекарств никаких не нужно, назначение антикоагулянтов не носит цели растворить тромбы, они препятствуют образованию новых.

На вопрос насколько вероятна облитерация вены на фоне ее окклюзии при приеме варфарина и при отказе от него никто не даст ответа, но считаю что разницы на приеме Варфарине и при отказе от него не будет.

С какого периода от момента тромбообразование начинается облитерация вены:нет данных,у всех по разному, не раньше чем через полгода точно, но смысла в УЗДГ контроле вообще после 6 месяцев никакого нет.

Облитерация вены не всегда приводит к появлению симптомов, мне кажется, в вашем случае прогноз благоприятный, так как признаков венозной недостаточности у вас особых нет, но гарантии вам никто не даст.

1. Сулодексид не является средством выбора в клинических рекомендациях при тромбозе глубоких вен, но некоторые сосудистые хирурги его назначают при венозной недостаточности и при доказанной тромбофилии когда показана длительная антикоагулянтная терапия, так как риск кровотечений на его приеме ниже, чем у других антикоагулянтов.

2. похоже вы не совсем внимательно прочитали: его назначают при венозной недостаточности, то есть если есть ее симптомы, он нужен, если нет, не нужен.

3.надеюсь, что ответы выше будут вам понятны и не потребуют ответа на этот вопрос, а еще лучше прочитайте мои рекомендации в предыдущем посте еще раз.

[asandr]

Сообщение от frolen

...Есть небольшое исследование, что прием Ксарелто уменьшает риск развития посттромботической болезни по сравнению с Варфарином...
... Ксарелто ....растворяет тромбы, пока только крупных ....исследований не проводилось по этому поводу ...

Если данные по Ксарелто относительно неоднозначны- хотел бы отказаться от перехода на Ксарелто (по причине его существенно более высокой цены по отношению к варфарину). Ведь , как вы указываете , в профилактике ПТФС растворение тромбов совершенно не принципиально (тем более, при утраченных венозных клапанах) ! Что порекомендуете при отказе от ксарелто?
Насколько , на фоне отсутствия выраженных синдромов ПТФС (незначительная отечность голени,отсутствие дискомфорта в конечности , удовлетвор. перенесение нагрузок) и в случае отсутствия тромбофилии - жить дальше (пока!) без лекарств??

[frolen]

При наличии тромбофилии Сулодексид (хоть он и оффлейбл).
При отсутствии тромбофилии и симптомов лекарства не принимать .

[asandr]

Из лекарственных средств последние 5 месяцев принимаю только варфарин никомед (2,5 мг\т) в дозировке 1,5 таблетки (т.е. варфарин 3, 75 мг).

Сдал вчера (22.08) анализ на МНО - 1.29.
21.07. - анализ на МНО был 1.96
Предшествующие 4 анализа на МНО (в июне, мае, апреле, марте) - МНО в диапазоне 2,8 - 2,5, т.е. было в норме.
Питание за эти 0,5 года принципиально не менялось.
Последние 3 месяца в качестве спортивной добавки принимал креатин (5 г\сутки).
Спортзал (атлетические тренировки ) - систематически 3р\неделю.
После анализа в июле, показавшего понижение МНО до 1,96 самостоятельно увеличил прием варфарина на четверть таблетки (т.е. до уровня 3,75 +0,6 мг).
Но анализ в августе , как отметил выше, МНО 1,29 !!
Смею предположить, что использование креатина негативно повлияло на МНО. Прием креатина прекращаю.
Дозировку варфарина намерен увеличить еще на четверть таблетки (т.е. до уровня 5 мг). Через неделю сделаю повторный анализ на МНО.

Вопрос - повлиял ли креатин на анализ на МНО?
(на 29.08. записался на прием к ангиохирургу в областной больнице для обсуждения моего дальнейшего лечения).

[asandr]

Прекратил прием креатина, увеличил дозу варфарина на 0,5 таблетки: через неделю МНО с 1,29 возросло до 2,7. Снова возвращаюсь к первоначальной дозировке в 1,5 таблетки.

Был на приеме у ангиохирурга, его рекомендация - продолжать прием варфарина в течении 0,5 года + Диосмин\Гecпepидин (2 курса за год).
Вопрос: если варфарин продолжать принимать как кроворазбавитель, нельзя ли заменить его чем-то менее токсичным, к примеру, "аспирин кардио" и т.п.?