Клинический случай: сын врача (ИМВП?)

[docvad]

Из анамнеза заболевания и объективного статуса:
03.11 - беспокойство ребенка, вечерние капризы (больше, чем обычно) без видимых причин; 04.11 - повышение температуры до 37,4. За 2 недели до этого поведение ребенка несколько изменилось: стал более беспокойным, процесс пробуждения ночью (иногда и днем) стал сопровождаться плачем (чего раньше не наблюдалось), ночью часто "крутился", подгибал ножки.

Резкое ухудшение 06.11: ребенок вялый, сонливый, температура тела стала быстро повышаться во второй половине дня, при этом, к ночи достигла 39,5. Эффект от приема парацетамола (около 100 мг) относительно удовлетворительный - снижение t до37,5 - 38,0. Эффект сохранялся около 4 часов. Катаральных явлений, характерных для ОРВИ, не было: зев спокойный или слегка гиперемированный, заложенности носа и выделений нет, кашля нет, в легких без патологической аускультативной картины.
Лечение: парацетамол при t более 38,0.

07.11 - состояние без значительной положительной/отрицательной динамики. Стул/диурез мало отличается от обычного. Возможно, небольшое снижение диуреза. Температура в 17.00 39,5. Панадол заменен на свечи цефекон в возрастной дозе. Эффект положителен, длится около 4 часов или несколько дольше. 20.30 - первая доза флемоксин солютаб (около 100 мг) с последующим приемом этой же дозы

[docvad]

3 раза в сутки (исходя из результатов анализа мочи, который был собран "чисто").
На фоне приема а/б 07.11 - 08.11 выраженная положительная динамика - улучшение самочувствия, повышение активности, более спокойное поведение, снижение температуры тела (36,3 - в 21.00 08.11 без приема жаропонижающих средств).
Данные исследований будут выложены ниже.

[docvad]

Анализы в динамике:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Две последние ссылки - страницы одного бланка.
Протокол УЗИ почек:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Снимки УЗИ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[docvad]

Прошу извинить за излишнее количество сообщений!
Важно добавить: ребенок - мальчик, масса тела 7500 г, возраст 3 месяца (4 месяца без одной недели).

Коллеги, хотелось бы "услышать" вашу трактовку данной ситуации.
Заранее благодарен!

[SundayMorning]

не уловила я - в чем, собственно, вопрос? натуральная UTI.
а вот по тактике вопрос есть уже у меня - ПОСЕВ МОЧИ ДО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКА ГДЕ???

[docvad]

Здравствуйте!
Исходные данные: мальчик, 3 месяца (16.11.11 - 4 месяца), масса тела 7,5 кг.
Прошу прокомментировать анализ крови, представленный ниже:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Данный анализ - продолжение истории, описанной мною здесь:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=213500

Анализ выполнен на фоне приема Актиферрин по 14 капель в сутки в течение 10 дней.
Вопрос, главным образом, по содержанию эритроцитов, моноцитов,
эозинофилов.

Возможен ли,на Ваш взгляд, связь показателей крови с какими-либо качественными изменениями состава материнского молока?
Целесообразно ли начало введения прикорма с учетом массы тела (7,5 кг) и макросоматического гармоничного развития вообще?

[docvad]

Посева пока нет. Прошу не упоминать о том, что посев нужен до начала а/б терапии. Знаю это. Прошу исходить из того, что есть.
Ныне выраженная положительная динамика: температура нормализовалась. Хотя самочувствие, как кажется, не совсем нормальное: сохраняется сонливость, капризность и, возможно, увеличенный диурез.
Вопросы:
- каковы критерии прекращения курса а/б терапии в этом случае, каков минимальный курс, на ваш взгляд?
- какие еще исследования необходимы на данном этапе?

КАК от 09.11.11:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

в 3-4 месяца норма гемоглобина у ребенка 95-135, плюс если ребенок болеет, то гемоглобин может еше больше снижаться, так что непонятно что Вы лечите Актиферрином у ребенка (если конечно он доношен и родился с весом более 3.500). теоретически, ответ на лечение железом анемии наблюдается через 4-5 недель от начала приема, так что через 10 дней повторять анализ смысла нет...

[SundayMorning]

Прошу не вводить прикормы ребенку до 6 месяцев, несмотря ни на качественные изменениями состава материнского молока, ни на макросоматического гармоничного развития. курс антибиотика не менее 7 дней в случае положительного результата посева

[SergDoc]

Для начала - не плодите темы. Если речь об одном ребенке и одном заболевании - так и продолжайте уже начатый топик.

Сообщение от docvad

Исходные данные: мальчик, 3 месяца (16.11.11 - 4 месяца), масса тела 7,5 кг.
Прошу прокомментировать анализ крови, представленный ниже:

Анализ выполнен на фоне приема Актиферрин по 14 капель в сутки в течение 10 дней.
Вопрос, главным образом, по содержанию эритроцитов, моноцитов,
эозинофилов.

Я решительно не понимаю в чем вопрос. Даже мамы-экономисты и бухгалтеры - спрашивают конкретнее и корректнее. Будьте добры, выражайте свои мысли яснее.

В красной крови - ЖДА налицо. С приемом актиферрина - согласен. Но во-первых, анализ крови нужно брать через месяц от начала приема препаратов железа. А во-вторых, чтобы оценить эффективность лечения нужны ретикулоциты. Приведенный анализ ровным счетом ничего не говорит о динамике ЖДА.

В белой крови, отклонения показателей эозинофилов и моноцитов - связаны с перенесенной недавно ИМВП. Остальные - в норме.
Эта ссылка вам пригодится: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возможен ли,на Ваш взгляд, связь показателей крови с какими-либо качественными изменениями состава материнского молока?

Каких показателей связь возможен? Это вы о эозинофилах, что ли? Я вас умоляю! Оставьте эту охоту на ведьм! Откуда это навязчивое желание свалить все беды ребенка на ГВ, перевести на смесь и успокоиться? Причем именно у врачей. Ни малейшей связи. ГВ - оптимальное питание для Вашего ребенка.

Целесообразно ли начало введения прикорма с учетом массы тела (7,5 кг) и макросоматического гармоничного развития вообще?

Нет, не целесообразна, что за вздор! Ребенок до 6ти месяцев должен получать ТОЛЬКО ГВ. Это - рекомендации ВОЗ. Самое раннее, даже по [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 4 месяца.

...Вам определенно следует заняться чтением материалов этого топика: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=167959

PS Слышать подобные вопросы и обилие расхожих обывательских заблуждений от людей немедиков - простительно, от коллеги - весьма огорчает.

[nastassia]

а я бы еще попросила не лечить то, в чем не разбиратесь. в питере полно грамотных педиатров

[SergDoc]

Сообщение от Dr.Vad

в 3-4 месяца норма гемоглобина у ребенка 95-135, плюс если ребенок болеет, то гемоглобин может еше больше снижаться, так что непонятно что Вы лечите Актиферрином у ребенка

не видел ответа уважаемого Вадима Валерьевича, когда писал свой пост
Лично меня с педиатрической колокольни "напрягли" эритроциты 3.3, и некоторая отрицательная динамика в ОАК (хотя что вообще можно определять по "анализу-тройке" - это философский вопрос)

Но если гематолог не видит необходимости в препарате железа - умолкаю.

[docvad]

Итак, начнем по порядку...
Уважаемый Dr.Vad,
прием Актиферрина был рекомендован Вами же в теме относительно этого же ребенка:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=211916
To SundayMorning:
и еще по поводу посева. Теоритически знаю, не хуже Вас, что он нужен до начала приема а/б. Но когда у Вашего ребенка во второй половине дня резко поднимается t почти до 40,0, он беспокоен, плохо кушает, отсутствуют симптомы ОРВИ и в сделанном по cito (платно) анализе мочи большое количество лейкоцитов - какими бы были Ваши действия? Вы будете ждать возможности сдать посев (в ЦГСЭН, кстати, и по направлению, которое можно взять на следующий день; платно - ?, ОАМ едва нашли где можно сделать быстро во 2-ой половине дня)? Будете ждать его результата? Будете ждать антибиотикограмму? Я не решился!
For SergDoc (к сообщению № 10):
о корректности и конкретности я говорить много не стану... Скажу лишь, что её не всегда хватает некоторым консультантам форума. Да, они не нарушают правила форума, но позволяют себе излишне эмоциональные высказывания, совершенно не имеющие отношения к задаваемому по существу вопросу. Если Вам кажется, что вопрос не совсем конкретен или в нем не хватает каких-то данных - заявите об этом без лишних эмоций, выскажите свое врачебное мнение по существу или просто оставьте вопрос без своего ответа.
Вопрос с приемом Актиферрина не получил однозначного ответа даже с участием гематолога (см. выше, мнения разнятся по поводу одной и той же ситуации). Кстати, уважаемые гематологи не объясняют снижение содержания эритроцитов. Или это норма?
Я прошу не пытаться показать мою, как вы считаете, малограмотность репликами типа "Что за вздор" и "Вам определенно следует заняться изучением..." В этом случае можно ограничиться просто ссылками.
Я спросил лишь Ваше мнение с учетом конкретных условий, т.к. не являюсь специалистом в области педиатрии и могу не знать ньюансов.
Про рекомендации ВОЗ мне хорошо известно! И переводить ребенка на искусственное вскармливание я вовсе не собирался. См. продолжение

[SundayMorning]

To SundayMorning:
и еще по поводу посева. Теоритически знаю, не хуже Вас, что он нужен до начала приема а/б. Но когда у Вашего ребенка во второй половине дня резко поднимается t почти до 40,0, он беспокоен, плохо кушает, отсутствуют симптомы ОРВИ и в сделанном по cito (платно) анализе мочи большое количество лейкоцитов - какими бы были Ваши действия? Вы будете ждать возможности сдать посев (в ЦГСЭН, кстати, и по направлению, которое можно взять на следующий день; платно - ?, ОАМ едва нашли где можно сделать быстро во 2-ой половине дня)? Будете ждать его результата? Будете ждать антибиотикограмму? Я не решился!

вот поэтому не нужно заниматься лечением своего ребенка, если вы не педиатр (а иногда даже если вы и педиатр =) )
будь я на вашем месте, я бы спокойно дала жаропонижающее и дождалась бы утра, а утром бы уже сдала и ОАМ, и посев, а результатов ОАМ начала антибиотик. ждать результат посева для назначения антибиотика не нужно, нужно только собрать мочу ДО антибиотикотерапии, чтобы потом было по чему проводить коррекцию лечения.

переводить ребенка на искусственное вскармливание

и вводить прикормы в 3,5 месяца - это разные вещи, вообще-то.

[docvad]

Речи об этом в моих постах не было! И я прошу не обобщать и не приобщать меня к числу врачей, которые ... "Откуда это навязчивое желание свалить все беды ребенка на ГВ, перевести на смесь и успокоиться? Причем именно у врачей."
nastassia, все вышесказанное относится и к Вам!
По поводу решения о лечении я уже написал. По поводу педиатров...
06.11 - вызов неотложной помощи. Диагноз: ОРВИ (при отсутствии-то симптомов ОРВИ). Рекомендации: свечи с анальгином, корвалол !!! (1 капля на чайную ложку воды). Актив уч. педиатра 07.11. Диагноз: ОРВИ. Рекомендации: виферон, парацетамол при гипертермии, ромашка и т.д. и т.п.
Ну о чем можно говорить?!
Так что, если знаете грамотных педиатров в Северных районах города - буду благодарен за контактные данные!
P.S. Прошу Вадима Валерьевича извинить за то, что не заметил сразу объяснения снижению эритроцитов (в последнем сообщении).
Кстати, оставшиеся вопросы: стоит ли теперь делать посев, и, если да, то когда? Нужно ли корректировать дозу Флемоксина (сейчас по 100-125 мг х 3 р/д)? Когда отменить антибиотик?