Бонвива при остеопорозе и ГЭРБ?

[NatLit]

Уважаемые специалисты!
Перед тем как задавать свой вопрос, я постаралась изучить соответствующие материалы форума. Но, скорее всего, увидела далеко не всё. Если в чем-то повторюсь, прошу не судить строго. Помогите, пожалуйста, разобраться, как лечить остеопороз, минимизируя возможный вред.
Причиной моего недавнего обращения к врачу стала потеря веса без явных причин (на 5-6 кг). Заключение по результатам денситометрии DXA (21.05.14): минеральные пласты костной ткани резко снижены: Т-критерий L1-L4 -3,4 SD.

БАК (21.05.14): кальций общий 2,38 ммоль/л (пределы 2,15-2,57); щелочная фосфатаза 137,6 Ед/л (пределы 10,0 – 270,0); ревматоидный фактор 90,0 Ед/л (пределы 0,0 – 30,0); общий белок 83,0 г/л (пределы 66,0 – 83,0); холестерин 6,11 ммоль/л (пределы 2,50-5,20); липопротеиды высокой плотности 2,06 ммоль/л (пределы 0,00 – 1,55); липопротеиды низкой плотности 3,67 ммоль/л (пределы 1,90 – 5,44); риск ИБС 2,97 (0,00 – 5,50). Другие показатели: мочевина, креатинин, мочевая кислота, триглицериды, билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, гамма-глутамилтрансфераза, креатинфосфокиназа, С-реактивный белок, антистрептолизин О – в пределах нормы. Общий анализ крови также в пределах нормы.

С этими результатами я консультировалась у ревматолога и ортопеда-травматолога (в нашем ДЦ проблемой остеопороза занимается ортопед). Диагноз: постменопаузальный остеопороз, полиартроз мелких суставов кистей. Назначено лечение: ЛФК, диета, обогащенная кальцием, бонвива 150 мг 1 раз в месяц, оксидевит 4 капли ежедневно.

Дополнительно о себе: женщина 57 лет, менопауза с 53 лет; рост 164 см, вес 55 кг. Астеническое телосложение. В 1994 году мне поставлен диагноз хронический аутоиммунный тиреоидит, с этого времени постоянно принимаю L-тироксин (начиная с 25 мгк до 100 мгк в настоящее время). На фоне лечения уровни ТТГ, Т3общ. и Т4св. все время в норме. На УЗИ: УЗ-признаки диффузных изменений в щитовидной железы (по типу ХАИТ). Вредных привычек нет, глюкокортикоиды не принимала.

Насколько я поняла из общения с врачами, состояние моих костей внушает серьезное опасение и лечиться надо активно. Однако при этом я не хотела бы осложнить другие имеющиеся болезни (ГЭРБ и эзофагит). В связи с этим, уважаемые специалисты, если можно, ответьте на несколько волнующих меня вопросов.

Действительно ли бисфосфонаты в целом и бонвива в частности являются препаратами с доказанной эффективностью?

Можно ли принять какие-то дополнительные меры для защиты пищевода при приеме бонвивы (кроме, разумеется, пунктуального выполнения рекомендаций по приему препарата). К примеру, стоит ли принимать препараты типа омепразола и не будет ли их совместный прием снижать эффективность бонвивы?

Правильно ли я понимаю, что бисфосфонаты раздражают пищевод непосредственно при приеме и поэтому в моем случае важно их принимать как можно реже? И, следовательно, не стоит в целях экономии переходить на препараты с еженедельным приемом, которые существенно дешевле?

Бонвива в инъекционной форме так же плохо влияет на пищевод? Мне сказал врач, что в инъекциях препарат переносится еще хуже и стоит начинать с таблеток. Что я и сделала, один раз приняв бонвиву. Пищевод среагировал, но терпимо. Надеюсь, что смогу продолжить назначенное лечение.

И всё же: существует ли альтернатива бисфосфонатам в случаях, подобных моему?

Надо ли дополнительно принимать препараты кальция для повышения эффективности лечения?
Очный визит к врачу, к сожалению, возможен еще нескоро. Поэтому буду искренне благодарна за заочную помощь!

[LupusDoc]

Сообщение от NatLit

Заключение по результатам денситометрии DXA (21.05.14): минеральные пласты костной ткани резко снижены: Т-критерий L1-L4 -3,4 SD.

Для оценки индивидуального риска переломов и необходимости медикаментозной терапии остеопороза необходимо выложить сканы денситометрии, а не заключение. Вероятность остеопороза представляется высокой, но основой оценки индивидуального риска служат результаты измерения МПКТ шейки бедра, а не позвонков.

Действительно ли бисфосфонаты в целом и бонвива в частности являются препаратами с доказанной эффективностью?

Да.
Но ибандронат (бонвива), в отличие от других бисфосфонатов, имеет доказательства для тяжелого остеопороза (т.е. после перенесенного остеопоретического перелома), а вот доказательства для лечения остеопороза без предшествующих переломов менее убедительны. Кроме того, фармакоэкономически (т.е. с точки зрения затрат к эффективности) ибандронат наименее привлекателен среди всех бисфосфонатов.

Можно ли принять какие-то дополнительные меры для защиты пищевода при приеме бонвивы (кроме, разумеется, пунктуального выполнения рекомендаций по приему препарата). К примеру, стоит ли принимать препараты типа омепразола и не будет ли их совместный прием снижать эффективность бонвивы?

Не стоит принимать омепразол вместе с бисфосфонатами. Наиболее эффективной профилактикой нежелательных явлений будет соблюдение правил приема препарата.

Правильно ли я понимаю, что бисфосфонаты раздражают пищевод непосредственно при приеме и поэтому в моем случае важно их принимать как можно реже? И, следовательно, не стоит в целях экономии переходить на препараты с еженедельным приемом, которые существенно дешевле?

Вы неправильно понимаете, что важно принимать их как можно реже. Вполне вероятно, что переносимость более дешевого алендроната будет лучше (или нет - предсказать это заранее способов нет).

Бонвива в инъекционной форме так же плохо влияет на пищевод? Мне сказал врач, что в инъекциях препарат переносится еще хуже и стоит начинать с таблеток. Что я и сделала, один раз приняв бонвиву. Пищевод среагировал, но терпимо. Надеюсь, что смогу продолжить назначенное лечение.

Да, при в/в введении нежелательные явления со стороны ЖКТ возможны, как и еще целый набор других нежелательных явлений. Пероральные бисфосфонаты, как правило, представляются предпочтительнее инъекционных у большинства пациентов.

И всё же: существует ли альтернатива бисфосфонатам в случаях, подобных моему?

Да.
Можно перечислить ралоксифен, терипаратид, стронция ранелат, деносумаб, каждый из которых имеет свои ограничения и побочные эффекты. На настоящий момент бисфосфонаты представляются наиболее рациональными препаратами первой линии у большинства пациентов.

Надо ли дополнительно принимать препараты кальция для повышения эффективности лечения?

Если Вы принимаете альфакальцидол (оксидевит) - нет. Вообще, альфакальцидол имеет высокий риск развития гиперкальцемии и гиперкальциурии, требует очень частого (в начале лечения - еженедельного) контроля уровня кальция в крови и его терапевтический диапазон весьма узок. Не совсем понятно, как Вы будете осуществлять такой мониторинг, если указываете, что визит к врачу нескоро...
В клинических испытаниях, в целом, комбинация альфакальцидол + бисфосфонат не привела к значимому снижению переломов по сравнению с терапией только бисфосфонатом, хотя по некоторым вторичным конечным точкам комбинация и выигрывала.
Мне представляется предпочтительным использование не комбинации бисфосфонат плюс альфакальцидол, а добавление препарата кальция с витамином Д к бисфосфонату ВМЕСТО альфакальцидола, поскольку в большинстве клинических испытаний был использован именно такой режим терапии.

[NatLit]

Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за такой подробный и исчерпывающий ответ и полезные рекомендации!
Мне стало понятно, что надо сделать еще денситометрию шейки бедра с целью уточнения риска переломов и только после этого определяться со схемой лечения.

Также я поняла, что в моем случае хорошо "работать" могут и алендронаты (экономическая составляющая лечения для меня имеет значение), а частота приема не определяет напрямую переносимость. Т.е. не факт, что чем реже прием, тем лучше переносимость. Всё зависит от индивидуальных особенностей пациента. А убедиться в переносимости того или иного препарата можно только опытным путем.

Большое спасибо, что Вы сказали о необходимости контроля кальция в крови при приеме альфакальцидола. К сожалению, меня об этом не предупредили при назначении лечения, хотя в инструкции к препарату я об этом читала, но не придала этому значения. В данный момент контроль я смогу осуществить с помощью участкового терапевта. А если появятся отклонения, буду пробиваться на прием к специалисту по остеопорозу. Кроме того, буду обсуждать с врачом возможность замены альфакальцидола комплексом Ca+витамин D.
Еще раз благодарю за внимание к моему вопросу и за помощь!

[NatLit]

Уважаемые доктора!
Буду признательна, если кто-то из вас сможет снова уделить внимание моей проблеме и выскажет свое мнение.
Я еще раз сделала рентгеновскую остеоденситометрию, на этот раз включая и область шейки бедра. Результаты попыталась выложить (см. ниже).
Результаты повторного биохимического анализа крови от 15.07.2014 (на фоне приема препаратов): кальций общий – 2,38 ммоль/л (пределы 2,15 – 2,57); щелочная фосфатаза – 142,1 Ед/л (пределы 10,0 – 270,0); фосфор – 1,38 ммоль/л (пределы 0,87-30,0).
В первый месяц лечения приняла бонвиву 150 мг однократно, в настоящее время принимаю фосамакс 70 мг еженедельно, а также ежедневно однократно альфа-Д3-Тева 0,5 мкг (как было назначено). В данный момент лечение переношу удовлетворительно, явного ухудшения со стороны пищевода не отмечаю.
Хотелось бы с вашей помощью (исходя из новых результатов денситометрии и перечисленных ранее факторов) еще раз оценить риск переломов, необходимость лечения и его адекватность.
И еще один вопрос. Я слышала, что есть возможность оценить ответ организма на лечение, не дожидаясь следующей денситометрии через год, а по содержанию в крови специфического маркера. Стоит ли делать этот анализ? Если да, то как правильно он называется?
Прошу прощения, с вложениями результатов пока не справилась. Буду пытаться еще раз.
Заключение следующее. Остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника L1-L4: минеральная плотность костной ткани снижена на 37% от пиковых значений (Т-критерий= -3,7). Выраженный остеопороз. Максимальные изменения в L4-позвонке - минеральная плотность снижена на 43% от пиковых значений (Т-критерий = -4,3).
Остеоденситометрия проксимальных отделов левой бедренной кости: минеральная плотность костной ткани снижена на 30% от пиковых значений (Т-критерий = - 2,2) в области шейки бедренной кости. Остеопения.

[NatLit]

Делаю еще одну попытку прикрепить файлы с результатами обследования.

[Melnichenko]

Сообщение от NatLit

И еще один вопрос. Я слышала, что есть возможность оценить ответ организма на лечение, не дожидаясь следующей денситометрии через год, а по содержанию в крови специфического маркера. Стоит ли делать этот анализ? Если да, то как правильно он называется?

Оценка остеокальцина ( маркера костеобразования) и С- телопептида скорее нужны, чтобы Вы убеждались , что происходят позитивные изменения , чем абсолютно необходимы.

[ghrh44]

Лекарства ето хорошо, но самое главное, - предупреждайте падения. Уберите маленькие коврики на твёрдых полах. На пол ванны/душа наклейте пластики против скольжения, а на стенки вмонтируйте перильца, чтобы за них держаться. Хорошее освешение в доме, и не ходите по дому в темноте. Осторожно на ступеньках, держитесь за перила. На улице, - не ходите на высоких каблуках, носите обувь, которая минимально скользит.

Остеопороз, - находка на рентгене, и спонтанные переломы крайне редки. Катастрофа при остеопорозе в 99% случаев - результат падения.

[NatLit]

Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо! Я поняла.

Уважаемый ghrh44, и Вас благодарю за полезные советы! Постараюсь им последовать, но, к сожалению, у меня уже возник страх падения. Мне кажется, это плохо. Надо что-то с этим делать.
Правильно ли я понимаю, что еще надо избегать резких движений, глубоких наклонов, скручиваний позвоночника и подъема тяжестей. А какой вес считается "тяжестью"в моем случае?

[NatLit]

Сообщение от Melnichenko

Оценка остеокальцина ( маркера костеобразования) и С- телопептида скорее нужны, чтобы Вы убеждались , что происходят позитивные изменения , чем абсолютно необходимы.

Уважаемая Галина Афанасьевна! Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл делать эти анализы уже после начала приема бонвивы, если до начала лечения эти анализы не проводились и данных для сравнения нет. Спасибо!

[Melnichenko]

Да вроде как не особо нужно, разве что увеличить рейтинг врача и поликлиники ( типа ужасть какие внимательные)

[NatLit]

Сообщение от Melnichenko

Да вроде как не особо нужно, разве что увеличить рейтинг врача и поликлиники ( типа ужасть какие внимательные)

Уважаемая Галина Афанасьевна! Уточню свой вопрос. Меня никто не направляет на эти анализы. Я сама хотела бы убедиться (до истечения года), что лечение эффективно (или нет). Но я не знаю, будет ли смысл в этих анализах без сравнения с предыдущими показателями (до лечения). Благодарю за помощь!

[Melnichenko]

Смысла нет

[NatLit]

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Снова обращаюсь к вам за советом.
Лечение остеопороза продолжаю. Очередное обследование предполагается в июне.
По ряду причин семейного характера пришлось консультироваться с психиатром. Диагноз: тревожное расстройство с депрессивными включениями. Был назначен препарат СИОЗС ципрамил по 20 мг ежедневно. Принимаю его около 4-х месяцев и отмечаю существенное улучшение своего состояния в этом плане.
Но недавно узнала, что эта группа препаратов увеличивает риск переломов, особенно в начале их приема (правда, мне не понятно, почему именно в начале). Кроме того, эпизодически мне приходится принимать ингибиторы протонной помпы при проявлениях ГЭРБ. Знаю, что эти препараты тоже негативно влияют на плотность костной ткани.
Получается, что таким образом я могу свести к нулю лечение остеопороза.
Пожалуйста, посоветуйте, как быть в моем случае. Как не выбрать из двух зол оба? :-)

[Melnichenko]

Не сведете - Вы не можете не лечить основную проблему

[NatLit]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Прошел год после начала лечения бонвивой. Получила результаты денситометрии. Для меня они оказались несколько неожиданными: по поясничному отделу позвоночника отмечается положительная динамика, а вот по шейке бедра, напротив, динамика отрицательная. Пожалуйста, если можно, прокомментируйте ситуацию. Правильно ли я понимаю, что лечение не дает нужного эффекта и его необходимо корректировать?
Прилагаю результаты денситометрии.
Буду признательна за помощь!